糖尿病合并脓毒症的治疗策略

究提示，１％合并糖尿病 。脓毒症 治疗发表 了第一个被国际广泛接受 ７ ”
病情 凶险 ，病死率高达３ ％～５ ％ ， ０ ０ 全世 界 每天 有 １ ０ 人死 于 脓毒 症 。 ４０ 的 《 救 严 重脓 毒 症 与感 染 性休 拯 治 疗指 南 》 以指 导 临 床 医 师 ，改喜
加 。 因此 血 糖 控 制 尤 为重 要 ．多 个 研 究 结 论 得 出 关 于 血 糖 控 制 目标 尚有 分 歧 ，早 前 一 项 荟 萃 分 析 表
抗凝治疗
糖 尿 病 合 并 脓 毒 症 时 可 加 重 器 官 功 能 障 碍 及 微
明 ，不 同 医疗 机 构 中危 急 患者 出现 高 血 糖 ，采 用 胰 血管 损害 ．影 响红细 胞 变形 能 力 ，加重 糖尿 病 患者 的 岛素 治 疗 可 在 短 期 内降 低 患 者 死亡 风 险 。 然 而 最 微 循 环功 能 障碍 。患者 血 液黏 稠度 高 ，早 期进 行 抗
局（ Ｄ ）ｔ 重组 人 活 化蛋 白Ｃ 于重 度 脓毒 症 的 治 当患者 出现 急 性肺 损伤 或急 性 呼吸 窘迫综 合征 时 ．应 Ｆ Ａ￣准 Ｉ 用 疗 。国 际多 中心 随机 临 床试验 表 明 ，Ｄ ｏｒｃ ｇｎ Ｉ 该 采用 低潮 气量 通气 ，患 者 的 目标 潮气 量 为６ ／ｇ。 ｒｔ ｏ ｉａ ａ ｅ ｆ ｍＩ ｋ
控 制血糖
前 采 用静脉 滴 注广 谱 抗生 素或 经 验选 药 ．如 腹腔 内脓
糖 尿 病 患者 高血 糖 时 嗜 中性 白细 胞 趋 向性 、黏 肿 以革 兰 氏 阴性杆 菌 感染 为 多 ，宜选 对 革兰 氏 阴性杆 附 力 、吞 噬 作 用 、 细胞 内 杀 菌 作 用 、血 清 调 理 素 活 菌 高效 的抗 生 素 ，而皮 肤脓 肿 、糖 尿 病足 以革兰 氏 阳
…。其 中足部 感染 多 见 ．革兰 氏阴性 菌 克 患者 经 补液２ ～４ ｍＩ ｇ 仍 呈低 血 压状 态 ．或 不 症 的危 险 因素 Ｊ ０ ０ ／ 后 ｋ 论血 压 水平 如何 血 乳酸 ≥４ ｍｍｏ／ Ｉ Ｌ，即开始 进行 早 相对 于 革兰 氏阳性 菌略 多见 。真菌 脓 毒症 发 病率 继 期 目标 治 疗 是在 脓 毒症 休 克最 初６ 内达 到 血流 动 力 续升 高 ，细 菌耐 药形 势 严峻 ．应 重 视细 菌耐 药 性 的动 ｈ
血糖 发 生 的基 础 上将 危重 患者 血糖 控制在 ６１ ．ｍｍＯ／ Ｉ Ｌ 是 有 益 的 。 因 为脓 毒 症 患 者 进 食 时 间 及 量 不 规 律 、
早期复苏
液 体 复 苏 在 最 初 复 苏 的 ６ 内应 达 到 复 苏 目的 ： ｈ
①中心静脉压（ ＣＶＰ ８～１ ｍ ｍＨｇ ② 平 均 动 脉 压 ） ２ （ ＭＡＰ） ５ ≥６ ｍｍＨｇ；③尿 量 ≥０５ ・ｇ －一 ④ 中心 ．ｍｌ ～ｈ 。 ｋ
尿 病 患者 往 往年 龄 较 大 ，合 并 严重 出 了 ５ 内 将 脓 毒 症 患 者 的 病 死 年
会 糖尿 病 专 委 会 主任 委 员 ，
代谢 紊乱 心 脑 血 管疾 病 ，因免疫 率 降 ＇ ２ ％ 的 行 动 目标 。２ ０ 一 ｆ ５ ￣ １ ０３
重庆市 医学会 内分泌专委 员
性及 免 疫 功 能均 有 障碍 ．因 此 一 旦 条 件 适 宜 ．糖 尿 性 菌感 染 多见 ，宜选对 革 兰 氏阳 性菌 高效 的抗 生 素 ，
病 患 者 常并 发 糖 尿 病 足 等 严 重 急 性 并 发 症 ，感 染 导 在细 菌培 养 及 药敏 结果 明确 后 有针 对性 地 选择 高效 抗 致 血糖 波 动 过大 加 重 防御 机 制 损害 ，诱 发脓 毒 症 。 ］
生 医 学学组 组 员。
在 北 美洲 和 欧洲 每年 有 ７ 万人 罹 患 严 重 脓毒 症 以及 感 染 性休 克 患 者 ５
１４
专 论 题 坛Ｓ ｃ ａ ｒ ｍ ｐｅ ｉ ｌ Ｆｏ ｕ
预 后 。２ ０ 年 通过 循证 医学证 据 对该 指 南进 行 了修 控 制不 能 降 低 患 者 死 亡 率 反 而 增 加 低 血 糖 发 生 的风 】 ０８ 改 ．代 表 了拯救 脓 毒症 运 动 的第二 阶段 ，即进 一 步 改 险 。不 过 ，强 化 血 糖 控 制 使 脓 毒 症 患 者 相 对 死 亡 风
抗 生素 治疗
糖 尿 病 合 并 脓 毒 症 以 革 兰 氏阴 性 菌 感 染 多 见 ．
静 脉 血氧 饱 和 度（ ｃ Ｏ ） ０ Ｓ ｖ ２≥７ ％或混 合静 脉 血 氧饱 和
度 （ Ｏ ） ５ 。 如 果严 重 脓毒 症 和 （ 脓毒 性 休 深静 脉 穿刺 留置导 管 与 留置导 尿是 导致 医院感 染脓 毒 Ｓｖ ＞６ ％ 或）
中图分类号 关键词 ５７１ ８ 文献标 识码 Ａ
邓 武权 何敏 陈兵
１ ７ — ８ ９ ２ １ ）５ ０ １ — ４ ２ ２ ０ （０ ０ — ０ ４ ０ ６ １
文章编号
糖 尿病 ：脓毒症 抗凝治疗 他汀类 药物
陈兵
第三 军 医大 学西
南 医 院 内 分 泌 科 主 任 、教
泌 学 分会 委 员 ，中 国人 民解 放 军 医 学科 学技 术委 员会 内
分 泌 专委 会 委 员， 中 国 医师 协会 内 分泌 代谢 科 医师 分 会 委 员 ，重 庆 市 中西 医结 合 协
多见 于入 侵 病原 菌 数 量 大 、毒 力强 足进展 ，现 综述如下 。 而 宿 主全 身抵 抗 力 低 下等 情 况 。糖 ２ ０ 年 １ 月 巴塞罗那宣言掳 ０２ ０
可降低 １ ．％的 死亡 相对危 险度 和６ １ ９４ ．％的 死亡 绝对危 但 一项 回顾 性研 究 发现 糖尿 病合 并脓 毒症 患者 较 少发
险度 ，用药 后患 者 的血 浆Ｄ 二 聚体 和 Ｊ一水 平降 低 ． － ６ Ｌ
提 示凝 血活 性和 促炎 因子生成 受抑 制 Ｊ 。
生 ＡＬ／ Ｊ ＡＲＤＳ
６ 肾脏 替代 治 疗 ：对于 脓毒 症 患者 是 否进 行血 液 ． 滤过 治疗 尚有争 议 ，糖尿 病 合并脓 毒 症更 易 出现急 性 肾功衰 竭…，连 续性 血 液净 化 清 除感 染 相关 的 炎性 介
其他治疗策略
而患 者 临床 表现仍 不 能缓 解 ￣， 肌缺 血 、严 重低 氧 ｌＣ ｌ， ｓ 血 症 、急 性 出 血 、紫 绀 型心 脏 病 或 乳 酸 性 酸 中毒 ，
Ｓ ｃ ａ ０ｒ ｍ 专 论 ｐｅ ｉ ｌ Ｆ ｕ 题 坛
ｍｅｔｔ ｔ ｉ ｄ ｂｔ ｎ ｒ ｅ ｅ ｏ ｉ ｅｅ ｓ ａ ｇ ｓｆ ａ ｓ
Ｄ０ Ｉ ｓ ｐＳ０ １ ： ｅ Ｉ ｎｅ ｆ ， Ｊ Ｓ
糖尿病合并脓毒症的治疗 策略
第三 军 医 大学西 南 医院 内分泌科
近 一 项 荟 萃分 析 表 明 ，强 化 血 糖 （． ～６１ ４４ ．ｍｍＯ／） 凝 治 疗 有 利于 防 止 弥散 性 血 管 内凝 ／ （ ｃ ｆ 休 克 发 Ｉ Ｌ ［ Ｄｌ ）ｕ Ｅ
１ ５
Ｓｐｅ ｉ ｌ ｃａ Ｆｏｒ ｍ ｕ
生 ．因 此炎 症 早 期进 行抗 凝 治疗 已 成 为 常规 方 案 。
病 情 变 化 快 ，所 以建 议 脓 毒 血 症 患 者 使 用 短 效 或 者
三 脓 毒 性 休 克 一 旦 临 床 诊 断 ，应 尽 快 进 行 积 极 速 效 胰 岛素 治 疗 ．采 用胰 岛 素 泵 或 者 ” 短 一 长 ”
等方式控制 ，并注意严 密监测患者血糖变化【 ９ 】 。
凝 血组 分 ，不 仅 具 有抗 凝 血 作 用 ，还有 促 进 纤 维 溶 ５机 械 通 气 ：因 为脓 毒 症 是 急 性肺 损 伤 ， 性 呼 ． 急
解 、抗 炎 及 抗 凋亡 作 用 。２ ０ 年 美 国食 品药 品管 理 吸 窘迫 综 合 征（ Ｉ ０１ ＡＬ／ ＡＲＤ ） 常见 的死亡 原 因 ，所 以 Ｓ最
善 脓毒 症 的预后 以及 对其 诊 治的 再认识 。 荐 针对 脓毒 症 的主 要环 节采 取 综合 治疗 。去除 病 因 ，
险 降 低 了２ ％ 。 张 茹 梅 等 研 究 认 为应 用胰 岛 素 控 ６
糖 尿病 合并 脓毒 症 目前 尚无特 异 性 治疗 方法 ，推 制 血 糖 与 脓 毒 症 患 者 预 后 密 切 相 关 ．严 格 控 制 血 糖
患者 对 容量 复苏 和血 管 活性 药物 反应 差 时静脉 给予 氢
主要 百度文库 充抗 凝物 质 ，如抗 凝血 酶 …、活 化蛋 白Ｃ、低 化可 的松 ， 以治 疗脓 毒症 休 克 为 目的时 糖皮 质激 素
分子 肝 素 、尿激 酶 等 。活 化 蛋 白Ｃ 是～ 种 内源 性 的抗 不超 过相 当于氢 化可 的松３ ０ ／ 的剂量 。 ０ ｍｇｄ
学最 佳 并解 决全 身 组织 缺氧 ．通 过 纠正 前 负荷 、后 负 态监 测 ．常 规开 展产 酶 菌检 测 ，指 导抗 生 素的 合理 应
荷 、氧含 量达 到组 织 氧供 需平衡 的 目标 。
用 ，延缓 预 防耐 药菌 株 的扩 散流 行 Ｊ 因此 强有 力抗 。
茵 及 病菌 迁移 病 灶 的处理 非 常重 要 ，细 菌培 养 无结 果
会 副主 任 委 员 ，中 华 医 学会
力低下导致感染甚至脓毒症。调查 ２ ０ 年 ，全球范 围内的专家代表１ ０４ １
美 国１ ７ － ２ ０ 年 脓毒症 患者 的研 个 组织 对 感 染与 脓 毒 症 的诊 断 以及 ９９ ０ ３
内分泌学分会性腺学组副组
长 ， 中华 医学会 内 分泌 分会 甲状 腺 、糖 尿 病 、肥 胖 、再
１血 液 制 品 ：如 果 组织 血流 灌注 不 足得 以纠 正后 质 ，可能 会 改善脓 毒症 患者 的预 后 。 ． ７他 汀类药物 ：临床 上常用的他汀 类降血脂 药物 ． ． 近年 来多数研究发现 ．他 汀类药物对脓毒血 症有着重要
在 ４ ０～５． ｍｍ０Ｉ 显 著 降 低 患 者 的 病 死 率 ，改 善 ． ９ ／ Ｌ 如 合 并糖尿 病 足坏 疽或 者 深部 脓肿 需 立 即进行 清 除感 预 后 。 血 糖 水 平 控 制 不理 想 ．会 相 应 增 加 患 者 病 死 染 源治 疗 。 以发 病机 制 为基础 ，针 对 其 发病 机 制 给 率 、ＭＯＤＳ 生 率 ，延 长 患 者 ｌ 住 院 天 数 、抗 生 】 发 ＣＵ 予 早 期 复 苏 、控 制 血 糖 、抗 感 染 、 抗 休 克 、机 械 通 素 使 用 时 间及 机 械 通 气 时 间 。 因 此 ，在 尽 量 减 少 低 气 、营 养支持 、免疫 调节 、对 症处 理等 。
投 、 王 ４ －医 帅 、 得 士 生 午 － １
师 。 美 国 糖 尿 病 学会 （ Ｄ ） Ａ Ａ 专 业会 员 中华 医 学会 内分
，
口 １ 毒症 是指感染病 原体与宿 脓 毒 症 ，即使通 过 积 极抢 救 治疗 ， １４ ＂ １ ， ＼ Ｊ 主免疫 系统 、炎 症反应 、 仍有２ ＿ １ 万人 因此病 死亡 ，这一数手 ５ 凝血 反 应 之 间相 互 作 用 ，造成 机 体 在糖尿 病患 者 中更 高 】 。近年来 ．粳 器 官 功能 损 害 的复 杂 临床 综 合 征 ， 尿 病 合并 脓 毒症 的治 疗策 略 有 了长
生素 ，要做 到足 量 、足 疗程 ，甚 至 联合 应 用 ，对伴 有
急性感染可 引起皮质醇 、生长激素及胰 高糖 素等升 糖尿 病 肾病 者忌 用氨 基 甙类 抗 生 素等 肾毒 性 药物 。糖
血 糖 激 素 分 泌 增 加 ，导 致 糖 原 异 生 增 加 ．糖 原 、脂 尿病 合并 特殊 细菌 的感染 需根 据情 况 对症 治疗 。 质 与 蛋 白质 分 解 增 加 ，此 时 胰 岛 素 的 需 要 量 明显 增