重大手术审批、程序和改进措施

重大、疑难手术审批制度

1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。

2、手术审批单报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。

3、主管医师填写《重大、疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务处，必要时报分管院长批准。

4、主管医师携带填好的《重大、疑难手术审批单》一式两份报医教部、分管院长审批。审批后《重大、疑难手术审批单》一份存于病历，一份医教部备案。

5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。

6、审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。单中严禁涂改、拭擦。上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。

7、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医教部主任及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

8、术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医教部。

医务科

重大疑难手术审批程序

重大、疑难手术审批持续改进措施

1.加强急、重大手术病人的管理，对各科室急、重大手术病人做到

逐日登记，了解病情，提前干预，对其治疗进行监控，掌握第一手资料，严防医疗缺陷发生。严格手术审批制度的落实。

2.统一制定外科各专业手术审批单，科室内部不能自制审批单。术

前按程序上报审批。麻醉科把关，手术审批单必须有科主任签字。

3.科主任或副主任主持本科及相关科室人员做好进行术前讨论工

作，需要全院会诊的，及时上报医教部。

4.完成手术安全核查与风险评估，加强围手术期质量管理，重

点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

5.对开展的新的手术项目进行全面清理，对尚不完全成熟或存

在较多伦理问题的，对手术医师的专业技术能力进行再次审核、确认，并授予相应的手术权限，实施动态管理。

6.急诊手术，采取口头或电话按程序报告，但必须在三天内补办手

术审批手续。