04-临床思维(乙肝问诊案例)

第九站临床思维（问诊内容）

【题目】患者，黄某，男，44岁。2015年8月13日19:00入院。

【一般项目】黄某，男，44岁，籍贯：云南富宁，出生地：富宁县，民族：苗族，婚姻：已婚，职业：务农，入院日期：2015年8月13日。

【主诉】反复乏力、纳差、尿黄10年，腹胀3年，加重1月。

【现病史】患者于10年前无明确诱因自觉全身无力，特别是双下肢更为明显，休息后可以缓解，同时出现食欲减退、尿黄，色如浓茶水样，无酱油样尿。当时在当地人民医院检查：HbsAg（＋）、HbeAg（＋）、抗－HBc（＋），同时伴有转氨酶升高。当时诊断为慢性乙型肝炎，给予中西医结合治疗（具体用药和剂量已经回忆不清），肝功能恢复正常后，上述症状基本消失。此后虽然曾经多次出现上述症状，但是始终没有给予系统治疗。3年前除了全身无力、食欲减退外，又出现饭后腹胀的症状。在当地医院开始使用干扰素500万单位，隔日一次注射，一共应用6个月，三次复查HBV －DNA始终是阳性。2014年初，当地医院B超检查提示：肝脏表面欠光滑，肝内可见多个散在的低回声结节影，最大为4.08厘米。门静脉1.2厘米、脾厚度3.0厘米。诊断为乙肝肝硬化、早期。1月前上述病情再发并较前加重，在当地县医院和中医院进行治疗，HBV－DNA始终是阳性，肝功能始终不正常，病情无好转。为寻求进一步诊治而转我院治疗。病后精神、睡眠尚可，体重未测。

【既往史】有慢性乙肝病史10年，早期肝硬化病史1年。否认糖尿病、心脏病史，否认结核等传染病史，无外伤手术、输血史；无药物、食物过敏史，无精神刺激史。【个人史】出生于当地，未曾到过血吸虫病区和其他疫区。无乙肝疫苗接种史。饮酒史20多年，每次饮高度白酒约3－4两，每日1－2次，平均每天饮白酒大约80－100克。已戒断2年。无冶游史。

【婚育史】22岁结婚，育有1子，妻子及孩子均体健，夫妻关系和谐。

【家族史】有慢性乙肝家族史，母亲、弟弟、妹妹均为慢性乙肝。否认高血压、糖尿病及其他家族遗传性疾病病史。

请考生根据以上内容考官面前演示病史采集过程。

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