04-临床思维(乙肝问诊案例)
问诊教学教案设计模板范文
课题：《问诊技巧与临床思维培养》教学目标：1. 知识目标：掌握问诊的基本技巧，了解问诊在临床诊断中的重要性。
2. 能力目标：培养学生运用问诊技巧进行有效沟通的能力，提升临床思维能力。
3. 情感目标：增强学生对医学职业的尊重，激发学生对临床工作的热情。
教学重点：1. 问诊的基本技巧。
2. 问诊在临床诊断中的重要性。
教学难点：1. 如何在实际操作中灵活运用问诊技巧。
2. 如何将问诊技巧与临床思维相结合。
教学过程：一、导入1. 教师简要介绍问诊在临床医学中的地位和作用。
2. 提问：同学们对问诊有哪些了解？在临床实习中遇到过的问诊问题有哪些？二、基础知识讲解1. 讲解问诊的定义、目的和原则。
2. 分析问诊在临床诊断中的重要性。
3. 介绍问诊的基本技巧，包括：- 开场白技巧- 询问病史技巧- 询问症状技巧- 询问心理状态技巧三、案例分析1. 教师提供典型病例，要求学生分组讨论，运用问诊技巧进行问诊。
2. 各小组汇报问诊结果，教师点评并总结。
四、实践操作1. 学生分组，模拟临床问诊场景，进行实际操作。
2. 教师巡回指导，纠正学生操作中的错误。
五、讨论与总结1. 学生分享实践操作中的心得体会。
2. 教师总结本次教学活动，强调问诊技巧的重要性。
教学反思：本节课通过理论讲解、案例分析、实践操作等方式，帮助学生掌握问诊技巧，提升临床思维能力。
在今后的教学过程中，可以从以下几个方面进行改进：1. 增加问诊技巧的实战演练，让学生在真实场景中提高问诊能力。
2. 结合实际病例，引导学生思考问诊技巧在临床诊断中的应用。
3. 邀请临床医生参与教学，分享实际问诊经验，提高学生的临床思维水平。
教学评价：1. 学生对问诊技巧的掌握程度。
2. 学生在实践操作中的表现。
3. 学生对问诊在临床诊断中的重要性认识。
临床思维和技能训练
膈下腔静脉扩散（T3c）
示意图示左肾癌侵犯左肾静脉和膈下下腔静脉。
肾癌 T3c N1 皮髓期示直径4CM的右肾癌，低密度
的癌栓从右肾静脉延伸至膈下下腔静脉。增强皮
髓期冠状面重建示癌栓一直延伸到下腔静脉肝段，
肾门结节包绕右肾动脉。
浙医二院放射科
膈上腔静脉扩散（T4b）
示意图示左肾癌癌栓伸至膈上腔静脉和右房。增强 皮髓期示右肾巨大富血供肿瘤 。可见粗大的侧支 血管和下腔静脉癌栓。并见癌栓一直延伸至膈上。
如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着正常结构隙与血 管周围间隙生长而不压迫管腔
副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤组织类型定性
肿瘤内的特征性成分: 脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、 畸胎瘤。 病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液样 恶性纤维组织细胞瘤。 实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。 钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。
胰腺粘液囊腺癌
十二指肠间质瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤良恶性定性
肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因素有 一定的预测意义。
肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。 相邻组织与血管的侵犯, 远处器官和淋巴结转
移是诊断恶性肿瘤的依据。
神经节细胞瘤
神经外胚层瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤组织类型定性
肿瘤生长特征和分布的部位:
最有效的治疗方法是手术。 近20年由于影像学的发展，近一半偶然发现，
且多数为早期。随之改变了手术方式：保肾上 腺的根治性肾切、腹腔镜下肾切、保肾单元的 肾切。
浙医二院放射科
临床思维-消化系统(4+2康复)
临床思维-消化系统（4+2康复）您的姓名： [填空题] *_________________________________基本信息：[矩阵文本题] *1. 24.患者男，41岁。
有消化性溃疡病史4年。
1天来胃痛明显，无恶心呕吐。
今晨觉头昏、乏力、黑矇，排尿排便一次。
对于该患者，除腹痛外，护士还应重点询问 ( ) [单选题] *A.排便习惯B.粪便颜色(正确答案)C.尿液颜色D.尿量E.有无眩晕2. 150.肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发 ( ) [单选题] *A.癌变B.窒息C.肝性脑病(正确答案)D.感染E.黄疸3. 175.患者男，37岁。
饱餐饮酒后出现上腹部持续性剧痛并向左肩、腰背部放射，伴恶心、呕吐10小时，拟诊为急性胰腺炎。
为明确诊断最重要的检查是 ( ) [单选题] *A.外周血象B.腹腔穿刺C.胰腺B超D.血淀粉酶(正确答案)E.X线胸腹联合透视4. 214-216题共用题干。
患者男性，30岁。
患肝硬化4年，近三日其大部分时间昏睡，可唤醒，有扑翼样震颤，肌张力增加，脑电图异常，锥体束征阳性。
近三日均未排便。
214.该患者并发了 ( ) [单选题] *A.上消化道出血B.肝肾综合征C.肝肺综合征D.肝性脑病(正确答案)E.感染5. 215.该患者处于并发症的 ( ) [单选题] *A.前驱期B.昏迷前期C.昏睡期(正确答案)D.浅昏迷期E.深昏迷期6. 216.下列措施不妥的是 ( ) [单选题] *A.弱酸性液体灌肠B.终止蛋白质饮食C.注意皮肤护理D.肥皂水灌肠(正确答案)E.输入支链氨基酸7. 217-219题共用题干。
患者男性，36岁。
既往有胆结石，今日午餐后突然出现中上腹痛，阵发性加剧，频繁呕吐伴胆汁，呕吐后腹痛未减轻，化验血淀粉酶为2500U/L。
217.初步诊断为 ( ) [单选题] *A.急性胃炎B.急性胰腺炎(正确答案)C.急性胆囊炎D.消化性溃疡伴幽门梗阻E.急性肠炎8. 218.治疗原则正确的是 ( ) [单选题] *A.胃肠减压(正确答案)B.流质饮食C.应用吗啡止痛D.禁用生长抑素类药物E.禁用抑肽酶9. 219.饮食护理为 ( ) [单选题] *A.禁食(正确答案)B.少食多餐C.高脂饮食D.低蛋白饮食E.低纤维饮食10. 220-221题共用题干。
乙肝自愈的案例
乙肝自愈的案例在现实生活中确实存在，但这些案例通常具有一些共性特点。
以下是一个较为典型的乙肝自愈案例, 并附有详细介绍。
患者张先生，男性，42岁，曾是一位乙肝患者。
在他20多岁时体检时发现患有乙肝，此后他开始了漫长而痛苦的治疗历程。
由于病情时好时坏，反反复复，他多次被医生告知“乙肝无法治愈”。
然而，张先生并没有放弃治疗和希望，他坚信自己的病能够治愈。
经过多年的治疗和调理，张先生的病情逐渐稳定。
他开始注重养生，保持健康的生活方式，包括规律的作息、合理的饮食、适量的运动等。
同时，他也注重精神调养，保持积极乐观的心态，通过与亲朋好友交流、参与公益活动等方式调节自己的情绪。
在稳定病情的基础上，张先生开始尝试一些中医治疗方法，如针灸、拔罐、按摩等。
这些治疗方法在一定程度上缓解了他的症状，使他感到身体逐渐好转。
时间推移到了张先生40岁的时候，在一次例行的体检中，医生告诉他乙肝已经“自愈”，肝功能恢复正常。
这一消息让张先生欣喜若狂，他感慨万分地说：“多年的坚持和努力终于得到了回报。
”通过对张先生自愈案例的分析，我们可以发现以下几个关键点:1病情稳定是自愈的前提：张先生在患病后并没有放弃治疗和希望，而是积极寻求医生的帮助。
经过多年的治疗和调理，他的病情逐渐稳定。
这说明在乙肝自愈之前，患者需要先稳定病情，减少病毒对肝脏的损害。
2健康的生活方式是关键：张先生注重养生，保持健康的生活方式。
他通过规律的作息、合理的饮食、适量的运动等方式调节身体状况。
这些健康的生活方式有助于提高身体免疫力，增强抵抗力，为乙肝自愈创造了有利条件。
3中医治疗方法起到辅助作用：在稳定病情的基础上，张先生开始尝试一些中医治疗方法如针灸、拔罐、按摩等。
这些治疗方法在一定程度上缓解了他的症状，使他感到身体逐渐好转。
虽然这些治疗方法不一定直接导致乙肝自愈，但它们在缓解症状、改善病情方面起到了积极的辅助作用。
4精神调养不可忽视：张先生在患病期间注重精神调养, 保持积极乐观的心态。
临床思维能力
肿瘤外科学临床思维能力试题(A ) 1病例摘要：患者女，72岁，汉族。
有近30年的便秘史，近半年来无明原因出现排便次数增多，排便由原来每天１次增至每天2-4次，时有腹泻便秘交替，并常有腹部隐痛。
近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为间歇性、持续性钝痛。
曾到医院就诊，诊断为“慢性痢疾”，给予肠道抗生素治疗。
此后，大便次数有所减少，脓血便消失，腹痛减轻。
近半月，上述症状逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。
自觉无力、头晕、食欲减退，消瘦，并有低热，故住院治疗。
体格检查：体温37.3℃，脉搏90次／分，血压160／95毫米汞柱。
结膜苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
颈部不对称，左侧局部略隆起，无颈静脉怒张及颈动脉无异常搏动，颈前触诊，左侧可触及1个约2.0cm×2.5cm×3.0cm肿物；肿物可随吞咽上下活动，边界清晰，质地中等度硬，活动良好，无触痛，无血管鸣，气管居中。
胸廓无畸形，筒状胸，双侧呼吸运动对称，双肺无干湿罗音；心界不大，心律齐，心脏各瓣膜区无杂音。
腹膨隆，未见胃肠型，上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。
辅助检查：血常规WBC：8.5×109／L，RBC: 5.0×109／L，血红蛋白95g/L 。
心电图：窦性心律，陈旧性下壁心梗，左前分支传导阻滞。
腹部Ｘ线检查：腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。
问题：1、诊断及依据？还需做什么检查？2、鉴别诊断？3、合并症？4、本病人的治疗原则及手术切除范围？5、术前准备如何进行？6、术前还需行何检查？肿瘤外科学临床思维能力试题(A )答案一、诊断：1、升结肠癌伴不全肠梗阻。
2、继发性贫血。
依据：①、近期内出现排便习惯改变及腹部不适、隐痛；头晕、乏力等；②、粪便带血、脓或粘液；③、腹部肿块；④、X线钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，结肠粘膜破坏充盈缺损：⑤、腹透可见腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面。
第17章 静脉采血——临床情景实例与临床思维分析
静脉采血——临床情景实例与临床思维分析1.临床情景实例患者，男性，35岁，因车祸外伤伴急性失血约1小时，急诊来院。
入院时，面容苍白，神志模糊，左下肢开放性裂伤伴活动性出血。
既往体健，否认输血史及其他病史。
体检：T36.9℃，P109次/分，R22次/分，BP80/50mmHg。
辅助检查：血常规Hb86g/L，WBC6.4×109/L，PLT110×109/L；X线提示左股骨胫骨折。
请为患者静脉采血完成相关检查。
临床思维分析：静脉采血和外伤术前检查项目的选择。
2.临床情景实例（1）患者，女性，65岁，因反复呕吐3天入院，诊断为幽门梗阻。
有COPD病史10年，现有气促。
请为患者采血完成相关检查。
（2）在抽血过程中患者出现头晕、眼花、面色苍白、继而意识丧失，查心率60次/分，血压BP80/50mmHg，最可能的原因是什么？请给予处理。
临床思维分析：静脉采血和动脉采血检查项目的选择；晕血的处理。
3.临床情景实例（1）患者，女性，39岁，因左乳癌入院，穿刺活检结果；左乳腺浸润性导管癌Ⅱ期。
拟行左乳癌改良根治术需完善血常规、定血型、备血、肝功能、凝血功能检查，请处理。
（2）患者采血后穿刺部位出现疼痛、肿胀，肉眼可见皮下青紫、瘀斑，请给予处理。
临床思维分析：静脉全血标本和血清标本采集；穿刺部位皮下淤血或血肿的处理。
4.临床情景实例患者，男性，65岁，因左侧腹股沟疝嵌顿2天入院，既往慢性肾功能不全病史4年余，左前臂可见一动静脉内瘘。
需抽血查血常规、电解质、肝功能、肾功能，请处理。
临床思维分析：采集静脉全血标本、血清标本；动静脉内瘘置入后患者静脉采血穿刺部位的选择。
5.临床情景实例患者，女性，48岁，因腹痛、腹泻2天入院，入院查患者精神差，皮肤松弛，弹性差，既往慢性肾功能不全3年余，颈部可触及一长期透析通路，医嘱急抽血查血生化，请处理。
临床思维分析：采集静脉全血标本、血清标本；血管透析通路置入后患者静脉采血穿刺部位的选择。
经典临证思维案例实训
经典临证思维案例实训
在实训过程中，学生需要通过对病人的观察、问诊、望、闻、问、切等方法，全面地了解病情，然后根据所学的理论知识进行分析，提出合理的诊断和治疗方案。
这有助于学生将课堂上学到的知识应用到实际临床中，培养他们分析问题、解决问题的能力。
经典临证思维案例实训也有助于帮助学生建立起对中医理论的信心和理解。
通过实际操作，他们能够更深入地理解中医的诊断和治疗原则，加深对中医学的认识和理解。
同时，这种实训也能够激发学生的学习兴趣，让他们更加主动地去探索和学习中医知识。
总之，经典临证思维案例实训对于中医学生的专业素养和临床能力的提高具有非常重要的意义。
通过这种实训，学生能够在实践中不断提升自己的临床思维能力，为将来的临床工作打下坚实的基础。
临床思维
常见症状
• 26.某病人将书中看到的故事说成是他自己 的事情 27.某女，在住院期间坚信其来院探视的儿子 不是亲生儿子，是一个冒充她儿子的骗子 28.某女因和单位同事争吵后出理精神异常， 问其2+3等于几，答 "等于7,“ 问其一只手有 几个手指，答”4个"，将钥匙倒过来开门
常见症状
• 29.病人认为有一团体在暗中迫害自己，用无 形的电波电击自己的身体，使皮肤产生一阵阵 刀割佯疼痛，病人皮肤的刀割样疼痛属于 • 30.医生问 “你叫什么名字。” ，答 ‘我叫张爱 国，爱国者飞船上天，天上的仙女下凡，我是 一个普通的凡人 "此症状为 • 31病人意识清晰，话多，如医生问:“你叫什 么名字 ”，答“上课，水流哗啦啦 ，人民兴高 彩烈，我的眼睛好美丽” 此症状为
常见症状
11.甚患者认为自己得了肺癌，虽经多次医 学检验证实无病，但患者仍坚信自己得了不 治之症 12.假性痴呆有哪几种 13.某病人考虑问题爱钻牛角尖，如喝水时便 想 这个东西为什么叫茶杯，有什么根据， 从何时起开始叫茶怀 等等.明知必要，但摆 脱不了
常见症状
14.患者脑内突然涌现大量杂乱无章的思想 15.病人自创文字、符号来代替某些特殊概念， 别人无法理解 16.罗----昼夜 %——离婚 17.病人入院时穿红衣红裤，不肯换衣服，睡眠 时拆掉病房暖气片的木架，抱着暖气片睡觉， 病人解释“红色代表共产党，暖气片是工人阶 级，拆掉木架，是知识分子不应该摆架子，抱 着暖气片睡是知识分子和工人阶级团结起来
常见症状
1.用棉球轻触皮肤，病人产生麻木感 2.患者听到自来水的流水声时，听到有人在骂 他 3.听见关门声，就看到一个怪物出现在眼前 4.病人想到吃饭，耳边听到“吃饭吃饭” 5.内感性不适和内脏性幻觉 6.真性幻觉与假性幻觉的区别
中医内科临床思维方法与技巧课件
治未病
中医注重预防疾病，通过 调理身体、增强体质，提 高患者抗病能力。
中医内科临床思维与现代医学的融合
借鉴现代医学检查手段
中医内科临床思维在保持自身特点的基础上，可以充分利 用现代医学的检查手段，如影像学、实验室检查等，更全 面地了解患者病情。
结合现代医学治疗方法
中医内科治疗可与现代医学治疗方法相结合，如中西医结 合治疗、针灸与药物治疗相结合等，提高治疗效果。
针刺手法技巧
掌握各种针刺手法，如捻转、提 插、刮针等，根据治疗需要和患 者反应，灵活运用不同的针刺手
法，以达到最佳治疗效果。
针灸时机技巧
选择合适的针灸时机，如饭前、 饭后、睡前等，以充分利用患者 自身的生理节律，增强针灸治疗
的效果。
中药处方技巧
药物配伍技巧
熟悉各种中药的药性、功效和配伍禁忌，根据患者病情和体质，选择合适的中药进行配伍 ，以达到最佳治疗效果。
临床实习操作
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实习操作的重要性
通过临床实习操作，学生可以亲身感受和实践中 医内科诊疗过程，加深对理论知识的理解和掌握 。
实习操作内容
包括接诊、问诊、望诊、闻诊、切诊等中医内科 基本诊疗技能，以及病历书写、医嘱制定等实际 操作。
实习操作要求
学生应在导师指导下完成实习操作，严格遵守医 疗规范和操作流程，确保医疗安全和患者权益。
闻诊技巧
通过听取患者的声音、呼吸、咳嗽等声响，辨别病情的变 化和病邪的性质。闻诊需要医生掌握各种病态声音的特点 和意义。
切诊技巧
通过触摸患者的脉搏、皮肤、腹部等部位，感知病情的变 化和病邪的性质。切诊需要医生掌握各种脉象和触诊方法 ，准确判断病情。
针灸技巧
穴位选择技巧
中医护理临床思维剖析
向患者及家属普及中风的中医知识，指导患者进行康复训练，提高生活质量。
对患者进行全面评估，包括胃痛性质、伴随症状、舌脉等，确定胃痛类型及病情轻重。
护理评估
根据胃痛类型，采取相应的护理措施，如寒邪客胃者需温胃散寒，饮食停滞者需消食导滞。
根据感冒类型及患者体质，制定个性化饮食方案，如风寒感冒者可食用姜汤等温性食物。
饮食调护
向患者及家属普及感冒的中医知识，指导患者注意生活起居，预防感冒复发。
健康教育
对患者进行全面评估，包括神志、言语、肢体功能等，确定中风类型及病情轻重。
护理评估
护理措施
饮食调护
健康教育
根据中风类型，采取相应的护理措施，如保持呼吸道通畅，防止并发症的发生。
中医护理临床思维剖析
2024-01-06
引言思维特点与优势临床思维方法常见病症的中医护理临床思维案例分析与实践应用挑战与对策
目录
引言
传承和弘扬中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ文化
01
中医护理作为中医药学的重要组成部分，具有独特的理论体系和丰富的实践经验，通过剖析中医护理临床思维，有助于传承和弘扬中医文化。
提高中医护理服务质量
02
中医护理注重整体观念和辨证论治，通过深入了解中医护理临床思维，可以提高护士的中医素养和临床技能，从而提高中医护理服务质量。
推动中西医护理融合发展
03
中西医护理在临床实践中各具优势，通过剖析中医护理临床思维，可以促进中西医护理之间的交流与合作，推动中西医护理融合发展。
整体观念：中医认为人体是一个有机整体，各脏腑、组织、器官之间相互联系、相互影响。中医护理临床思维强调从整体角度出发，全面评估患者的生理、心理、社会等方面因素，制定个性化的护理方案。
病史询问病历书写和诊断思维
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●肾小管功能检查：尿β2微球蛋白、尿酸化功能试验、禁饮10小时 尿渗透压等 ——均在正常范围。 ●血尿素氮、肌酐测定 ——在正常范围。 ●泌尿系统B超（确定有无结石、梗阻等）。 ——B超正常。 ●正侧位X光胸片 ——胸片正常。
病例一
6、根据综合病史、体检、实验室检查结果，该病人诊断 和诊断依据及鉴别诊断是什么？ 诊断：急性肾盂肾炎
问诊示例
病例一
病例资料 黄××，女性，35岁，已婚，营业员。 因尿频、尿急、尿痛伴腰痛、发热一天入院。
病例一
诊疗思维程序与解析
病例一
1、围绕该病人尿频、尿急、尿痛，应该考虑到哪些疾病？
尿频、尿急、尿痛的主要病因包括： ●感染性炎性刺激：膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎、泌尿系 统结核、妇科炎症、结肠炎、其它泌尿系统炎症（包括尿路真菌、 支原体、衣原体、滴虫、阿米巴感染、淋病）。 ●非感染炎性刺激：泌尿系统结石、尿道综合征、非感染性阴道炎、 慢性间质性膀胱炎、理化因素（环磷酰胺、放射线）、肿瘤、异物、 妊娠压迫。
病例一
5、根据以上病人资料，该病人应做哪些实验室检查？
●三大常规 ——血常规中WBC 11.2×109/L，N 0.80。尿常规中脓细胞++， 红细胞4~6个/HP，蛋白+-。粪常规正常范围。 ●清洁中段尿细菌定量培养（尿含菌量计算）及药物敏感性实验 ——培养3天，分离出大肠埃希菌，尿含菌量≥105/ml，对β-内酰胺 类及喹诺酮类抗菌药敏感。 ●尿涂片镜检细菌 ——平均每个视野≥1个细菌。 ●尿亚硝酸盐试验 ——阳性。
2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体 征
3、需要补充的辅助检查
中医内科学临床思维培养课件
患者：男性，50岁，主 诉胸闷、气短、心悸
病史：高血压病史10年， 糖尿病病史5年
检查：心电图显示心肌缺 血，血压偏高
诊断：冠心病、高血压、 糖尿病
治疗方案：中药调理，配 合西药降压、降糖治疗
疗效：患者症状缓解，血 压、血糖控制良好
诊断思路
辨证论治：根据患 者的症状、体征、 舌脉等，进行辨证 分析，确定病因、 病机、病位等
02 辨证论治包括辨证、论治两个部分，辨证是 论治的前提，论治是辨证的体现
03 辨证论治的方法包括四诊合参、八纲辨证、 脏腑辨证、经络辨证等
04 辨证论治的运用需要根据患者的具体情况，制 定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果
整体观念
01
整体观念是中医内科学临 床思维的核心，强调人体 是一个有机的整体，各脏 腑、经络、气血、津液之 间相互联系、相互影响。
01
诊疗流程：按照实际诊 疗流程进行模拟，包括 问诊、查体、诊断、治 疗等
03
02
角色扮演：学生扮演 医生，教师扮演患者 或家属
04
反馈与评价：教师对学 生的模拟诊疗过程进行 点评和指导，帮助学生 提高临床思维能力。
小无名,a click to unlimited possibilities 演讲人
目录
01. 中医内科学概述 02. 中医内科学临床思维培养方
法
03. 中医内科学临床思维培养案 例分析
04. 中医内科学临床思维培养实 践操作
学科特点
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
整体观念：注重 人体内外环境的 统一性，强调整 体治疗
主要内容
临床思维培养：介绍中医内科 学临床思维的基本原则、方法
临床思维病例训练
肝脏缺血缺氧，肝细胞变性坏死，出现巩膜黄染、肝脏肿
大，肝功能显著异常等急性缺血性肝炎表现（1分）。
•
该患者为急性重症病毒性心肌炎，同时并发心、肾、
肝等多个重要脏器功能衰竭，预后十分恶劣，病死率极高。
（1分）
7、医患沟通计划 5分
• （1）简要介绍诊疗组各级医师、责任护士、医院及科室的一 般情况；（1分）
• 尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。
• BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。
• 空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23μmol／L ，SDB 9.8μmol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。
•
4、进一步明确诊断还需要做哪些相关
检查.？ 5分
（1）进一步详细询问病史，完善体格检查； （0.5分） （2）血清肌钙蛋白T或I检测进一步了解心肌坏死情况；（0.5) （3）血清CVB中和抗体滴度及特异型CVB-IgM滴度检测及咽、
肛拭病毒分离以寻求近期病毒感染证据。 （1分） （4）放射性核素显像检查以了解心肌坏死范围； （0.5分） （5）增强对比核磁共振成像检查以了解有无局灶性心肌强化
• 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等 病史。
体检
• T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面 及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马 律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的 收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及， 肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊 为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。
不明原因肝病(病例分享)
病例1 一元二元 谨慎诊断
不能轻 易解释 的地方
18岁肝硬化 学习能力下降1年 生长发育无特殊，但无月经来潮 母亲HBsAg阳性，肝功能无明显异常 乙肝病毒低度复制
铜蓝蛋白0.0358g/L
病例1 一元二元 谨慎诊断
支持点
如何求证
1.18岁肝硬化
2.学习能力下降
3.无月经来潮
4.铜蓝蛋白显著下 降
病例1 一元二元 谨慎诊断
检查 血常规：三系减少（PLT 37*109/L） 生化：低蛋白血症（ALb 26.7g/L） 转氨酶轻度升高 HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性 HBV-DNA 2.13e1 IU/ml 抗可溶性肝胰抗原抗体弱阳性 外院CT：肝硬化，弥漫再生结节形成，门静脉
高压，脾大（10个肋单元）
第一章 千头万绪肝疾病 思维开阔多排除
查体 无慢性肝病体征 皮肤巩膜中度黄疸 抓痕 脾轻度肿大
第一章 千头万绪肝疾病 思维开阔多排除
第一章 千头万绪肝疾病 思维开阔多排除
思路第一步
第一章 千头万绪肝疾病 思维开阔多排除
• 病毒学标记物： 甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、EBV、CMV无感染依据
• 自身免疫性肝炎抗体阴性；ANCA抗体阴性；抗心 磷脂抗体正常
GGT正常/胆汁酸升高 GGT正常/胆汁酸正常
思路第三步
进行性家族性肝内胆汁淤积症4型 （先天性胆汁酸合成缺陷1型） 先天性胆汁酸合成障碍2型 先天性胆汁酸合成障碍3型 先天性胆汁酸合成障碍酰化作用缺陷
胆汁酸合成
胆固醇
CYP27A1
CYP7A1 7α-羟胆固醇
HSD3B7
1型
7α-4-胆固醇酯-3-酮
• 甲功七项未见异常 • 铜蓝蛋白0.258g/L • G-6PD＋地贫常规：HbA2 5.9％（地中海贫血） • 寄生虫卵计数为0个/g
如何建立正确的临床思维
病史、个人家族史
病例摘要／查体
查体：生命体征平稳，Bp90/40mmHg．发育 正常，贫血貌。全身浅表淋巴结未及肿大。心肺（－）。 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（－）。 双下肢中度可凹性水肿。肛诊(-)
病例摘要／实验室检查
·血常规：Hb58g／L ·大便：常规及苏丹Ⅲ染色（－），潜血（＋） ·肝肾功：TP69g／L，Alb31g／L，余正常 ·血淀粉酶：75u／L ·凝血时间及纤维蛋白原：（－） ·乙肝五项、丙肝及HI抗体：（－） ·CeA，CA199，CA125等肿瘤标记物：（－）
胰腺假 性囊肿
？
胃底静 脉曲张
上消化 道出血
二元论
急性胰腺 炎
胰腺假性 囊肿
病因1
胃底静脉 曲张
上消化道 出血
病因2
再次询问病史
间断发作，发作间期无症状 与进食无关 少量呕暗红色血，黑便为主 出血量较多时可见条状血凝块 出血前有腹痛发生
进一步的检查
再次出血时行急诊内镜检查： 十二指肠乳头部有鲜红色血液涌出
发展和变化 ◆不断提出“疑点”，修正诊断 ◆综合各种表现，探寻内在联系
不断学习，充分运用搜索引擎
诊断思维的基本原则
首先考虑常见病、多发病 首先考虑器质性疾病的存在 首先考虑可治性疾病的诊断 首先考虑需立即处理的疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 实事求是的原则 以病人为整体的原则
尽早抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，否则为时已晚，抢救起来非常困 难。
关于“临床思维”的思考
“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻 于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心 不强，或者由于技术上的原因处理不当，都 可能给以后的治疗带来困难。
第6章 三腔二囊管——临床情景实例与临床思维分析
三腔二囊管——临床情景实例与临床思维分析1.临床情景实例（1）患者，男性，50岁，因呕血2小时入院。
既往有慢性咳嗽、咳痰10余年，有右肺肺大疱病史。
其母亲有乙肝病史。
查体：BP80/50Hg，可见肝掌及蜘蛛痣，脾左侧肋缘下4cm触及。
经药物结合内镜下食管曲张静脉套扎术止血治疗失败。
继续予以处理。
（2）三腔二囊管成功置入后约2小时，患者有恶心感，干呕1次，5分钟后突然出现呼吸困难，测SPO270%，你该如何处理？临床思维分析：呼吸困难的鉴别诊断；三腔二囊管移位导致气囊压迫气管或咽喉部的处理。
2.临床情景实例（1）患者，男性，55岁，因反复腹胀、纳差、心悸2年，呕血1小时入院。
既往无肝炎病史。
查体：BP95/50Hg，神志清楚，呼吸12次/分，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线处，心率80次/分，律不齐，脾大，移动性浊音阳性，B超考虑肝硬化。
请问能否进行三腔二囊管压迫止血？（2）三腔二囊管成功置入后约4小时，患者心电监护示频发室性期前收缩，你该如何判断处理？临床思维分析：心律失常作为三腔二囊管禁忌证和并发症的处理。
3.临床情景实例（1）患者，男性，55岁，因反复上腹部胀痛2年，呕血黑便1小时于2012年1月3日10:00急诊入院。
既往有乙肝病史10年。
查体：BP75/50mmHg，P120次/分，神志清楚，可见肝掌，脾大。
请你为他进行紧急止血治疗。
（2）患者在三腔二囊管成功置入后抽吸胃管无新鲜血液，心电监护示血压及脉搏正常。
约22:00予以胃囊及食管囊先后放气半小时，之后再次予以充气固定并牵引压迫止血治疗。
于23:00患者突然出现血压下降、心率增快，你该如何处理？临床思维分析：三腔二囊管插管后止血治疗失败的处理。
首先观察三腔二囊管插入长度是否在标记处、胃管抽吸、食管和胃囊进行测压，判断是否压迫有效，再相应处理。
4.临床情景实例（1）患者，男性，42岁，因反复腹胀5年，呕血2天，加重1小时入院。
体检：BP85/50mmHg，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆，脾大，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
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第九站临床思维（问诊内容）
【题目】患者，黄某，男，44岁。
2015年8月13日19:00入院。
【一般项目】黄某，男，44岁，籍贯：云南富宁，出生地：富宁县，民族：苗族，婚姻：已婚，职业：务农，入院日期：2015年8月13日。
【主诉】反复乏力、纳差、尿黄10年，腹胀3年，加重1月。
【现病史】患者于10年前无明确诱因自觉全身无力，特别是双下肢更为明显，休息后可以缓解，同时出现食欲减退、尿黄，色如浓茶水样，无酱油样尿。
当时在当地人民医院检查：HbsAg（＋）、HbeAg（＋）、抗－HBc（＋），同时伴有转氨酶升高。
当时诊断为慢性乙型肝炎，给予中西医结合治疗（具体用药和剂量已经回忆不清），肝功能恢复正常后，上述症状基本消失。
此后虽然曾经多次出现上述症状，但是始终没有给予系统治疗。
3年前除了全身无力、食欲减退外，又出现饭后腹胀的症状。
在当地医院开始使用干扰素500万单位，隔日一次注射，一共应用6个月，三次复查HBV －DNA始终是阳性。
2014年初，当地医院B超检查提示：肝脏表面欠光滑，肝内可见多个散在的低回声结节影，最大为4.08厘米。
门静脉1.2厘米、脾厚度3.0厘米。
诊断为乙肝肝硬化、早期。
1月前上述病情再发并较前加重，在当地县医院和中医院进行治疗，HBV－DNA始终是阳性，肝功能始终不正常，病情无好转。
为寻求进一步诊治而转我院治疗。
病后精神、睡眠尚可，体重未测。
【既往史】有慢性乙肝病史10年，早期肝硬化病史1年。
否认糖尿病、心脏病史，否认结核等传染病史，无外伤手术、输血史；无药物、食物过敏史，无精神刺激史。
【个人史】出生于当地，未曾到过血吸虫病区和其他疫区。
无乙肝疫苗接种史。
饮酒史20多年，每次饮高度白酒约3－4两，每日1－2次，平均每天饮白酒大约80－100克。
已戒断2年。
无冶游史。
【婚育史】22岁结婚，育有1子，妻子及孩子均体健，夫妻关系和谐。
【家族史】有慢性乙肝家族史，母亲、弟弟、妹妹均为慢性乙肝。
否认高血压、糖尿病及其他家族遗传性疾病病史。
请考生根据以上内容考官面前演示病史采集过程。
门诊问诊评分标准。