第三章问诊
《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
问诊
病人：大约3周了。
医生：有发冷的感觉吗？ 病人：没有。
医生：什么时候发热明显？
病人：一般在下午。 医生：测过体温吗？
问题：请概括本案的发热类型？ 主要特点和病机？
病人：基本都是37℃左右。
• 三种潮热的鉴别？ • 恶寒与畏寒的鉴别？
第三节
问现在症-问汗
• 临床问题：
感冒时常常无汗，为什么？ 有些老年人夏天穿棉裤却不出汗，为什么？
医生：你觉得怎么不好？
医生：晚上睡觉出汗不？
病人：我觉得身体发热，手脚心发烫。病人：最近经常有。 医生：这种情况多长时间了？ 医生：吃饭怎么样？大小便的情况呢？ 病人：吃饭可以，就是口干，但喝水不 多。大便偏干，2天一次。 医生：平时饮食有没有特殊的嗜好？ 病人：就是喜欢吃辣的。 医生：看一下舌头（舌红少苔）。
第三节
问现在症—问头身胸腹
（四）胁胀 • 多见于肝胆病变 （五）脘痞（脘胀） • 患者自觉胃脘部胀闷不舒，为脾胃病变。
第三节
问现在症—问头身胸腹
（六）耳鸣、耳聋 实：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚； 肝胆火盛 虚：渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减； 肝肾亏虚
第三节
问现在症—问头身胸腹
（七）目昏、雀盲、视歧 • 目昏：视物昏暗不明，模糊不清。 • 雀盲：若白昼视力正常，每至黄昏视物不清。 • 视歧：视一物为二物。 • 肝肾亏虚
病人：我这里总疼（手指着两胁）。 医生：多长时间了？知不知道怎么开始的？具体描述怎么个疼法？ 病人：我一年前得过急性肝炎，但后来治好了，肝功能检查报告正常（病例记 载与病人所述吻合）。这次疼有半年多了，开始的时候累了或是生气了就有 点疼，我也没有在意，后来就一直隐隐的疼，好象火烧的一样，累了就会疼 的厉害些。 医生：还有哪里不舒服？
第三章 问诊
第三章问诊【A1型题】1.下列哪项不是问诊的注意事项A.安静环境B.关爱病人C.用医学术语D.重视主诉E.危重病人，抢救为先2.下列哪项疾病与既往史无关A.消渴病B.感冒C.肺痨D.黄疸E.中风3.下列哪项不属于问个人生活史的内容A.生活经历B.饮食起居C.精神情志D.起病情况E.婚姻生育4.与情志因素关系最密切的是哪项A.肝病B.肾病C.感冒D.疟疾E.矽肺5.下列哪项不属于但热不寒A.潮热B.微热C.寒热往来D.壮热E.不规则热6.壮热的病机是下列哪项A.阴虚阳亢B.阳虚阴盛C.虚阳外越D.湿遏热伏E.里热亢盛7.病人午后发热明显，特点是身热不扬，属于哪项发热A.日哺潮热B.湿温潮热C.阴虚潮热D.微热E.气虚发热8.阴虚则热可见下列哪项发热A.骨蒸劳热B.恶寒发热C.寒热往来D.壮热持续E.长期低热9.下列哪项属于太阳中风证汗出的病机A.阴不敛阳B.阳热升散C.风性开泄D.阳虚不固E.热迫津泄10.手足心汗出，多与下列哪项有关A.脾B.肺C.心D.肝E.肾11.巅顶痛者，属哪经病变A.少阳经B.太阳经C.阳明经D.厥阴经E.太阴经12.因精血不足所致的疼痛是哪项A.掣痛B.绞痛C.胀痛D.隐痛E.重痛13.下列哪项是着痹疼痛的特点A.剧烈冷痛B.红肿热痛C.隐隐作痛D.走窜攻痛E.酸痛沉着14.胸闷心痛如刺，多属下列哪项A.肺阴虚B.心血瘀阻C.痰热阻肺D.心气不足E.风寒束肺15.致惊悸、怔忡，浮肿，畏寒，喘促的病机是下列哪项A.脾肾阳虚，水气凌心B.心脉闭阻，血行不畅C.心阳亏虚，鼓动无力D.心血不足，神失所养E.心阴亏虚，虚火内扰16.雀盲是指下列哪项A.视物模糊B.夜间视力减退C.白昼视力减退D.视物旋转E.视力丧失17.在热病中，下列哪项易致高热昏睡A.心脾两虚B.湿热困脾C.热入心包D.肝火上炎E.阴虚阳亢18.下列哪项属于亡阳之汗A.大汗淋漓，汗稀而凉B.汗出如油，热而沾手C.高热大汗D.恶寒战傈，而后汗出E.日间汗出，活动更甚19.口干，但欲漱水而不欲咽，多属下列哪项所致A.瘀血证B.寒湿证C.阴虚证D.水逆证E.湿热证20.“胃不和则卧不安”是指下列哪项A.心肾不交B.食积内停C.心脾两虚D.肝胃不和E.胆郁痰扰21.肝胆火旺可见下列哪种口味异常A.口酸B.口甜C.口苦D.口涩E.口淡22.“除中”的病机是下列哪项A.脾胃虚弱B.中气下陷C.胃阴不足D.脾胃之气衰败E.脾肾阳虚23.便秘的原因，应除外下列哪项A.热结B.阳虚C.寒凝D.湿热E.血虚24.肝脾不调证可出现下列哪项表现A.里急后重B.肛门灼热C.溏结不调D.完谷不化E.脓血便25.肾阳虚证可出现下列哪项表现A.溏结不调B.排便不爽C.肛门气坠D.泻下黄糜E.完谷不化26.除下列哪项外，均是导致遗精的原因A.心肾不交B.肾气亏虚C.肝郁气结D.心脾两虚E.湿热下注27.下列哪项是引起四肢麻木，屈伸不利，舌淡脉虚的病机A.血虚失养B.热极生风C.痰湿阻络D.瘀血内阻E.阳虚失煦28.不属于排尿感异常的症状是哪项A.小便涩痛B.余沥不尽C.小便失禁D.小便灼热E.小便清长29.下列哪项不是肾气亏虚所致A.小便失禁B.小便清长C.遗尿D.小便涩痛E.余沥不尽30.与所从事工作有关的疾病是A.中风B.水痘C.瘿瘤D.胸痹E.矽肺31.与所居住地或籍贯有关的疾病是A.瘿瘤B.麻疹C.痹证D.汞中毒E.头晕32.不属于问现病史内容的是A.起病情况B.病变过程C.诊治经过D.生活经历E.现在症状33.询问家族史其临床意义是A.判断病位B.指导治疗C.排除遗传病D.分析病因E.判断预后34.总结前人经验，写成《十问歌》的医家是A.叶天士B.扁鹊C.张仲景D.张景岳E.李杲35.病人自觉怕冷，但加衣被或近火取暖能缓解者，称为A.恶寒B.寒战C.恶风D.畏寒E.寒厥36.疾病初期，恶寒发热并见多见于A.外感表证B.疟疾C.阴虚证D.半表半里E.寒湿证37.阴虚潮热的特点是A.高热不退B.午后低热C.身热不扬D.日晡热盛E.夏季微热38.日晡是指A.9-11时B.11-13时C.13-15时D.15-17时E.17-19时39.往来寒热，发有定时，属A.疟疾B.少阳病 c.阳明病 D.伤寒 E.湿温40.气虚患者，临床常见A.盗汗B.绝汗C.自汗D.战汗E.黄汗41.手足心汗出，少气懒言，乏力，纳差，便溏，属于A.阳明热盛B.脾胃气虚C.脾胃阴虚D.脾胃湿热E.寒湿困脾42.若独见足跟或胫膝酸痛者，多属A.脾阳虚B.心气虚C.肺阴虚D.肾虚E.肝血虚43.肝气犯胃所致胃脘疼痛的特点是A.胃脘刺痛B.隐隐作痛C.胀满疼痛D.冷痛喜暖E.灼热作痛44.突发耳鸣，耳鸣声大，按之鸣声不减者，多属A.肝肾阴虚B.肾精不足C.气虚下陷D.肝胆火盛E.气血亏虚45 目眩是指A.视力下降B.视力丧失C.视物旋转D.双目干涩E.双目畏光46.患者有饥饿感，但不欲食，或进食不多，属A.胃火炽盛B.脾胃虚弱C.寒湿困脾D.肝脾不调E.胃阴不足47.便秘，面白无华，气短神疲，舌淡脉虚，属A.气血不足B.阴寒内结C.津液亏少D.阳明腑实E.肠道气滞48.大肠湿热证不出现A.泻下黄糜B.里急后重C.完谷不化D.脓血便E.肛门灼热49.小便频数，短赤而急迫，属于A.膀胱虚寒B.膀胱湿热C.肾气不足D.肾阴不足E.肾阳亏虚50.月经后期的原因，多是A.血热与血虚B.气虚与寒凝C.血虚与血瘀D.阴虚与血瘀E.血热与气虚51.带下色白量多，质稀如涕，属A.肝经郁热B.脾肾阳虚C.湿热下注D.冲任亏虚E.肾阴不足【B型题】A.发热重恶寒轻B.恶寒重发热轻C.发热轻而恶风D.壮热汗出E.寒热往来52.外感风热表证的寒热特点是53.外感风寒表证的寒热特点是54.太阳中风证的寒热特点是A.日间汗出，活动更甚B.入睡汗出，醒后汗止C.热汗不止D.战傈汗出E.大汗淋漓，汗稀而凉55.战汗是指56.绝汗是指57.自汗是指A.食欲减退B.多食易饥C.饥不欲食D.偏嗜异物E.厌食58.虫病多致59.脾胃虚弱多致60.胃阴不足多致A.腹痛则泻，泻后痛减，兼情志抑郁，胸胁胀满B.大便溏泻，兼纳差腹胀C.里急后重，下利脓血D.大便中经常含有较多未消化的食物E.腹痛则泻，泻后痛减，兼嗳气酸腐，脘腹胀闷61.食滞胃脘的大便特点是62.肝郁乘脾的大便特点是63.肾阳虚衰的大便特点是A.经色淡红，质稀，量多B.经色深红，质稠，量多C.经色紫红，有块，量少D.经色正红，不稀不稠E.经色紫黑，有块64.血热内盛可致月经65.气血亏虚可致月经参考答案一、选择题【A1型题】1.C2.B3.D4.A5.C6.E7.B8.A9.C 10.A 11.D 12.D 13.E 14.B 15.A 16.B 17.C 18.A 19.A 20.B 21.C 22.D 23.D 24.C 25.E 26.C 27.A 28.E 29.D 30.E 31.A 32.D 33.C 34.D 35.D 36.A 37.B 38.D 39.A 40.C 41.B 42.D 43.C 44.D 45.C 46.E 46.A 47.C 48.B 49.C 50.B 51.B【B型题】52.A 53.B 54.C 55.D 56.E 57.A 58.D 59.A 60.C 61.E 62.A 63.D 64.B 65.A。
第三章-问诊案例分析
问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。
案例一：医生：您哪里不舒服？病人：头痛。
医生：多长时间了？病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部位痛？病人：左半侧头部。
医生：以前痛过吗？病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
医生：您最近的情绪如何？病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？病人：还可以。
医生：平时感到口干吗？喜欢喝水吗？病人：最近总觉得口干，早晨起来感到口苦，喜欢喝水。
希望是本无所谓有，无所谓无的。
这正如地上的路；其实地上本没有路，走的人多了，也便成了路。
医生：大便正常吗？病人：大便偏干，2天解一次大便。
医生：伸出舌头来我看看（注：舌质色红，舌苔薄黄）。
医生：让我摸摸您的脉（注：脉弦数）。
……………问题：1.结合本案例分析问诊的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
分析：1. 结合本案例分析问诊的作用。
问诊是了解病人自觉症状的特点与持续时间（本案例：头部胀痛一周，伴随失眠、情绪急躁、口干口苦、喜欢饮水、便干等）、发病的诱因与特点（本案例：常常在工作压力大、精神紧张时复发）及相关病史等（本案例：两年前始即有类似头痛的发作等）的主要途径。
而这些内容在辨证（本案例：肝火亢盛）中起着重要的作用。
2.结合本案例分析问诊的方法。
（1）围绕主诉进行重点、全面询问：如在本案例中，当了解到“头痛”为病人当前的主要不适后，应进一步询问其头痛的时间、部位、性质及其他伴随症状等。
为准确地判断疾病的性质，在重点询问的同时，也要兼顾到病人的其他全身情况和一般情况，以免遗漏病情。
如饮食、睡眠、二便、精神情绪等，患者可能未作为痛苦和不适主动表达出来，但这些情况对于从整体把握病人病情及正确诊断是很有帮助的，因而也应加以询问。
第三章 问诊(2)
第三节
问现在症
（四）寒热往来
概念：指恶寒与发热交替发作的症状。
主病：主半表半里证。 寒热往来，发无定时——少阳病
寒热往来，发有定时——疟疾
第三节
问现在症
二、问汗
问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。汗为阳气蒸化津液 从玄府达于体表而成。 正常汗出具有调和营卫，滋润皮肤等作用。 异常汗出，可判断病邪性质及机体阴阳盛衰。
第三节
（三）但热不寒
问现在症
概念：指病人只感发热，不觉寒冷。 主病：主里热证。 但热不寒的类别及意义 类型 壮热 特点 高热（39℃）持续不退 意义 里实热证
阳明潮热 日晡热甚，热势较高
潮热 湿温潮热 午后热甚，身热不扬
阳明腑实证
湿温病
阴虚潮热 午后及夜间低热 轻微发热 微热 或仅自觉发热
阴虚证 气虚、阴虚证， 或小儿夏季热等
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
指询问头身胸腹部位除疼痛以外的其他不适或异常感觉的 有无及特点。 主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、嘈杂、腹胀、 身重、麻木、乏力等症状。 这里只简述头晕、心悸两个症状。
第三节
（一）头晕
问现在症
自觉头脑有晕眩之感。 虚 证 气血亏虚：兼面白，神疲脉弱； 肾精亏虚：兼耳鸣，腰酸遗精； 肝阳上亢：兼腰膝酸软，头重脚轻。
实 证
痰湿内阻：头晕且重，伴胸闷呕恶； 肝火上炎：兼烦躁易怒，面红目赤； 瘀血阻络：头部刺痛，或有外伤史。
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
（二）心悸 是指患者经常自觉心跳不安 。 虚证：心之阴阳气血亏虚所致。 实证：痰瘀阻痹心脉，或因阳虚致水凌心肺所致。
第三节
问现在症
五、问耳目
第三章 问诊
（五）问寒热的注意事项
寒热的有无； 寒热是否同时出现； 寒热的新久、轻重； 出现的时间、部位特点； 持续时间的长短；与体温的关系； 寒热消长或缓解的条件； 兼症情况。
24
（六）常见寒热类型
★
1、恶寒发热☆——外感表证 2、但寒不热 ——里寒证 3、但热不寒☆——里热证 4、寒热往来☆——半表半里证
第三章
问
诊
主要内容
一、问诊的意义及方法 二、问诊的内容 三、问现在症
教学目标
1、掌握一般问诊的内容和意义。 2、掌握问现在症状临床表现与机理。 3、熟悉问诊的方法、注意事项。 4、了解问诊在四诊中的意义。
概
念
问诊是医生通过对病 人或陪诊者进行有目的、 有步骤地询问，了解疾病 的发生、发展、诊治经过、 现在症状和其它与疾病有 关的情况，以诊察疾病的 方法。
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新病恶寒：主里实寒证。
症状：突然恶寒，四肢不温，或腹部冷痛，脉 沉实有力等。 病机：感受寒邪，阳气郁遏、肌表失于温煦。 寒战：恶寒而全身发抖------邪正剧烈相争 --------常见于瘟疫、伤寒和疟疾
久病畏寒：主里虚证。
症状：畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟 无力。 病机：阳气虚衰，肌体失于温煦。
4.婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，配偶 健康状况，有无传染病等。 • 女性患者应记录经带胎产情况。 • 月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄； 如为生育期妇女记录末次月经时间 如： 6 12 ——— 05.5.28(或48岁) 30 • 带下情况：色、质、量等。 • 生育史： 孕、胎、产及子女健康情况。
19
一、问寒热
（一）概念：问寒热是指询问病人有无怕冷 或发热的感觉。 （二）寒热的产生机理 —— 阴阳偏盛偏衰 （三）临床意义：辨病邪性质 辨阴阳盛衰 （四）寒热的概念：★ （五）问寒热的注意事项： （六）常见寒热类型：★
【2018-2019】问诊范例-范文模板 (13页)
医生：您哪里不舒服？
病人：头痛。
医生：多长时间了？
病人：一周。
医生：您感觉是怎么痛法？
病人：胀胀的痛。
医生：主要在头的哪个部吗？
病人：痛过，从2年前开始，每年都犯几次，常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生：您的睡眠如何？
病人：最近睡眠也不好，有时入睡困难，做梦多，第二天感到没睡够。
（4）个人史：平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者，多病痰湿；偏食辛辣者，易患热证等。另外，了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯，对分析病人的身体素质及 4
判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者，反映出素体阳气偏盛；平素喜热恶凉者，多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症：咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷，口渴欲饮，大便干。
案例三：
医生：您怎么不好？
患者：我觉得身体发热，手脚心发烫。
医生：这种情况有多长时间了？
患者：大概三周。
医生：有发冷的感觉吗？
患者：没有。
医生：您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显？ 患者：一般下午发热明显。
医生：您测过体温吗？
患者：测过几次，都是37℃左右。
医生：发现晚上睡着后有出汗的现象吗？
（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素及7付中药后，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。睡眠尚可，时觉口渴欲饮，大便干，数日一行。
（3）既往史：平素身体尚可。
医生：您最近的情绪如何？
病人：最近脾气容易急躁、发火。
医生：您的胃口好吗？
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2、里证无汗 ――阳气不足，蒸化无力，津血亏耗，生化乏源
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1、头汗 仅头部或头颈部汗出较多 －－上焦邪热熏蒸、中焦湿热熏蒸 素体阳盛、阳热炎上，亡阳之虚阳上越
2、半身汗出 ――风痰、瘀痰、风湿阻滞于一侧经络 中风病、痿病及截瘫 营卫不和（汗出之侧）
4、心胸汗多 虚证，心脾两虚证、心肾不交证
－－内伤发热 阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁
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（四）寒热往来
1、伤寒少阳证 恶寒发热，无定时 2、疟疾 疟邪伏募原 寒战壮热，有定时
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（二）问汗
阳加阴谓之汗
当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出
问诊要点 有汗无汗、主要兼症 出汗时间、部位、多少、特点
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（一）表证辨汗
1、表证有汗 风袭表虚证、表热证 2、表证无汗 表寒证
肛门有下坠感，脱肛 精品课件资料
临床意义 脾胃虚寒，命门火衰 肝脾不调 脾胃虚弱 痢疾 热泻或热痢
痢疾
湿热 伤食 脾胃虚寒 中气下陷，久泻久痢
小便异常简表
类型 尿量异常
尿次异常
病症
增多 减少 频数
癃闭
小便涩痛
排尿感异常
余沥不尽 小便失禁
遗尿
特征
临床意义
虚寒、消渴 热证、水肿 下焦湿热 肾阳虚
点滴而出为癃 点滴不出为闭 伴急迫、灼热 点滴不尽
发病情况 病程经过 诊治经过 现在症状
病因、病性、病位、处理 好转加重、新的症状病情变化规律 检查结果、治疗效果 十问歌
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三、主诉
就诊的主要原因
疾病的主要矛盾
主诉三要素 疾病部位、病变性质、自发病至就诊的时间
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第三节 问现在症状
【病例】 冯某，男，68岁，觉头重眩晕月余，平素嗜食肥甘
厚味，爱逸少动，形体肥胖，两周前因家事发怒，胸脘痞 闷，食欲欠佳，舌苔腻，脉滑。
简要分析眩晕原因？
第三节 问现在症状
五、问耳目 1、问耳
⑴耳鸣
①突发耳鸣，声大如潮声—属实证，肝胆火旺。 ②渐觉耳鸣，声小如蝉鸣—属虚证，肝肾阴虚。
⑶胁痛—肝胆病变。肝郁气滞、肝胆湿热等。
第三节 问现在症状
三、问疼痛 “不通则痛” 、“不荣则痛”
1、疼痛部位 ⑷脘痛—脘即胃脘，上腹部剑突下，是胃所在的部位。
①食后痛剧—实证； ②食后痛缓—虚证； ③冷痛，得温则减—寒证； ④灼痛，喜凉恶热—热证。
第三节 问现在症状
三、问疼痛 “不通则痛” 、“不荣则痛”
⑵耳聋
①新病暴聋—属实； ②耳聋渐现—属虚。
第三节 问现在症状
五、问耳目 1、问耳
⑴耳鸣
①突发耳鸣，声大如潮声—属实证，肝胆火旺。 ②渐觉耳鸣，声小如蝉鸣—属虚证，肝肾阴虚。
⑵耳聋
①新病暴聋—属实； ②耳聋渐现—属虚。
第三节 问现在症状
五、问耳目 2、问目
⑴目痛
①痛剧—属实，肝火上炎； ②痛微—属虚，阴虚火旺。
D、阴虚证
E、血虚证
5、在病情危重之时，出现大汗不止，称为：( E )
A、自汗 B、盗汗 C、战汗 D、头汗 E、绝汗
第三节 问现在症状
6、寒证脘腹疼痛的特点为：( E )
A、隐痛
B、绞痛
C、胀痛
D、窜痛
E、冷痛
7、湿邪困阻所致疼痛的特点是：( D )
A、胀痛
B、冷痛
C、隐痛
D、重痛
E、绞痛
第三章问诊
（一）恶寒发热──主外感表证
概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症 状， 多见于外感病的表证阶段。 病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁 闭而发热。 恶寒重发热轻——风寒表证。 辨证： 发热重恶寒轻——风热表证。 发热轻而恶风——伤风表证。 （本节重点）
恶寒发热皆重——邪正俱盛 恶寒发热皆轻——邪轻正衰 恶寒重发热轻——邪盛正衰
（1）临床意义：判断病邪的性质和证 之虚实。 在疾病过程中，尤其对外感病人， 询问汗的有无，是判断感受外邪的性 质和卫阳盛衰的重要依据。
（2）辨证：
表证有汗——中风 表虚或风热表证。
由于风性开泄，热 性升散，风热袭表， 腠理疏松，故见汗出。 如卫阳素虚，肌表不 固，则更易汗出。
表证无汗——外感 寒邪所致的伤寒表 实证。
阴虚发热与气虚发热的区别？ 午后或入夜发热， 阴虚发热 即热有定时之潮热， 同时伴后期，兼见 气虚诸症。
（四） 寒热往来──主半表半里证
1、概念：指恶寒与发热交替发作， 是半表半里的主要特征。 2、病机：邪正交争，互为进退。 3、类型及意义： 寒热往来，发无定时—伤寒少阳病。 寒热往来，发有定时—疟疾。
五、个人生活史
应熟悉个人史的询问，如询问 其生活经历、精神情志、生活起 居、饮食嗜好、婚姻生育等。了 解这些情况，对诊断当前疾病很 重要。
（一）生活经历：其意义是排除某些地 方病或传染病。 （二）精神情志：其意义是医生可对受 情志影响的疾病，辅以思想开导工作。 （三）饮食起居：其意义是对分析判断 病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿， 偏食辛温易患热病等。 （四）婚姻生育：其意义是对诊断男性 疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健 康情况，有无传染病、遗传病等。
【目的要求】
1.掌握问诊的方法。 2.掌握问诊的基本内容，特别是 主症，现病史中的问寒热，问 汗问疼痛，问饮食口味，问二 便，问睡眠。 3.熟悉问诊中的问耳目，问经带 胎产，问小儿。
问诊
第三节 问现在症状——问寒热 问现在症状——问寒热
4.寒热往来 恶寒与发热交替而作 4.寒热往来—恶寒与发热交替而作。 寒热往来 恶寒与发热交替而作。
寒热往来，发无定时——多见于少阳病。 多见于少阳病。 寒热往来，发无定时 多见于少阳病
寒热往来，发定有时 寒热往来，发定有时——多见于疟疾 多见于疟疾
第三节 问现在症状
恶寒 恶风 畏寒 寒战
高于正常或 不高， 不高，只是 主观感觉
一、问寒热 概念：寒热──怕冷与发热 概念 意义：问寒热是辨别邪气性质和机体阴阳盛衰 的重要依据 常见类型:恶寒发热、但寒不热 但热不寒、往来寒热
第三节 问现在症状——问寒热 问现在症状——问寒热
1.恶寒发热──主外感表证 1.恶寒发热 恶寒发热─ (1)恶寒重发热轻 风寒表证 恶寒重发热轻──风寒表证 恶寒重发热轻 (2)发热重恶寒轻 风热表证 发热重恶寒轻──风热表证 发热重恶寒轻 (3)发热轻而恶风 伤风、风湿表证 发热轻而恶风──伤风 发热轻而恶风 伤风、 2.但寒不热 ──主里寒证 2.但寒不热 (1)但恶寒──阴寒内盛（里寒实证） (2) 但畏寒──阳气内虚（里虚寒）
问现在症状——问疼痛 第三节 问现在症状 问疼痛
（二）问疼痛的性质 （1）胀痛──气滞、气壅 胀痛──气滞、 （2）刺痛──血瘀 刺痛──血瘀 （3）走窜痛──气滞、风袭 走窜痛──气滞、 （4）固定痛──血瘀、湿着 固定痛──血瘀、 （5）冷痛──寒凝、阳虚（温煦不及） 冷痛──寒凝、阳虚（温煦不及） （6）灼痛──火热、阴虚（灼伤脉络） 灼痛──火热、阴虚（灼伤脉络）
第三节 问现在症状——问疼痛 问现在症状——问疼痛
疼痛产生的机制 邪实阻滞→ 不通则痛” 邪实阻滞→“不通则痛” 正虚失养→ 不荣则痛” 正虚失养→“不荣则痛” 问疼痛的一般方法 问清性质， （1）问清性质，以别病因之性质 问清部位， （2）问清部位，以别病位之所在 问清喜恶、缓急， （3）问清喜恶、缓急，以别病机之虚实
3章问诊
第三节 问诊的内容
问诊的具体内容包括：一般项目、主
诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、 婚姻史、月经史、生育史、家族史。
• 一、一般项目
• 包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、
出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、
工作单位、职业、入院日期、记录日期、
•
第二节 问诊的方法及注意事项 • 一、问诊的方法和技巧 • （一）问诊开始 • 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以 解除患者的不安心情，一般从礼节性的交 谈开始，可先作自我介绍，讲明自己的职 责，使患者感到温暖、亲切，能获得病人 的信任，以取得真实的资料
• （二）一般性提问 • 常用于问诊之初，一般先问感受最明显 且容易回答的问题，如“你感到哪里不舒 服？”让患者如实充分陈述，只有患者的 亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊 断提供客观依据，在患者叙述过程中，应 注意倾听、认真观察、适时引导。
• （五）避免使用医学术语 • 在选择问诊的用语和判断病人的叙述时 应注意，不同文化背景的病人对各种医学 词汇的理解有较大的差异。与病人交谈， 必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术 语。
• （六）恰当地评价、赞扬与鼓励 • 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言， 可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓 舞而积极提供信息。 • （七）应实事求是地收集记录病人的病史 资料。
生建立长期关系等。
• （八）综合分析、归纳小结 • 有利于医生理顺思路，去粗取精，去伪 存真，作出初步判断。 • （九）问诊结束 • 应感谢病人的合作、说明下一步对病人 的要求、接下来做什么、下次就诊时间或 随访计划等。
• 二、问诊的注意事项 • （一）态度及仪容仪表、礼节和举止 • 必须有高度的同情心和责任感，要耐心 体贴，保持端庄的仪表、必要的礼节和友 善的举止，有助于发展与病人的和谐关系， 使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任 以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时 候应微笑或赞许地点头示意。
第三章 问诊
第三章问诊一、名词解释：1.问诊2.现病史3.主诉4.既往史5.系统回顾6.婚姻史7.家族史二、填空题：1.问诊的内容一般包括：、、、、、、、、、。
2.问诊时注意内容有、、、、、。
3.主诉应用一两句话进行概括，并注明自到的时间。
4.问各人史中的居住地时，应注意是否到过和区。
5.现病史中主要症状的特点，包括主要症状出现的、、、。
6.家族史中应询问的健康及疾病情况，特别应询问、。
三、选择题：A型题1. 下列哪项属于现病史的内容A.生育史B.习惯与嗜好C.本次发病到就诊的时间D.曾患过的疾病2. 下列哪项描述是诱问或逼问A.您哪里疼痛B.您感觉哪里不舒服C.您上腹疼时向右肩放射吗D.您什么时候开始病的3. 下列叙述哪项是医学术语A.心跳B.心悸 C .饱肚 D. 喘气不止4. 下列哪项属于既往史的内容A.发病的时间B.预防注射C.病因与诱因D.工业毒物接触史5. 下列哪项属于生育史A.受教育的程度B.计划生育状况C.饮食的规律D.业余爱好6. 下列哪项不属于遗传性疾病A.血友病B.白化病C.糖尿病D.慢性支气管炎7. 有关主诉描述，下列哪项不对A.患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征B.可初步反应病情的轻重C.本次就诊最主要的原因D.主诉并非现病的主要表达8. 问诊时，下列那句话欠妥A.病了多久B.您什么情况下疼痛加重C.您的大便发黑吗D.您哪里不舒服9. 问诊时应避免下列哪项A.一般由主诉开始B.先由简易问题开始C .医生的态度要诚恳友善 D.使用特定意义的医学术语10. 下列哪项不属于个人史A.受教育的程度B.业余爱好C.经济情况D.计划生育状况11.下列哪项不属于一般项目A.姓名、性别B.年龄、籍贯C.习惯、嗜好D.民族、婚姻B型题（12～16）A.父母的健康情况B.尿频、尿急、尿痛3天C.曾有过青霉素过敏史D.治疗经过、伴随症状E.职业及工作条件12.主诉13.现病史14.既往史15.个人史16.家族史（17～21）A.循环系统疾病B.呼吸系统疾病 C .消化系统疾病D.泌尿系统疾病E.内分泌系统疾病17.心慌、气短、活动后加重18.恶心、呕吐、腹胀、腹痛19.怕热、多汗、乏力、色素沉着20.尿急、尿频、尿痛、面部浮肿21.咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（22～23）A.咳嗽、咳痰、呼吸困难B.活动后气急、心前区疼痛C.多饮、多尿、多食D.尿频、尿急、尿痛E.皮肤苍白、头昏眼花22.属于呼吸系统问诊要点23.属循环系统问诊要点（24～25）A.头痛、记忆力减退B.腹痛、腹泻、恶心、呕吐C.头昏眼花、虚弱、粘膜苍白D.关节畸形、肌肉萎缩 E耳聋、耳鸣、眩晕24.属于消化系统问诊要点25.属于造血系统问诊要点（26～27）A.尿急、尿频、尿痛、腰膝酸软B.多尿、多饮、多食、乏力C.食欲减退、吞咽困难D.皮肤出血点、淤斑E.端坐呼吸、血压增高26.属于代谢系统问诊要点27.属于泌尿系统问诊要点（28～29）A.乏力、显著肥胖或消瘦B.感觉异常、瘫痪C.定向力障碍、情绪异常D.血压增高、下肢浮肿E.关节肿胀、疼痛、活动受限28.属于运动系统疾病29.属于神经系统疾病X型题30.下列哪项属于个人史内容A.出生地、居留地区及时间B.疫水接触史C.烟酒嗜好D.初潮年龄31. 下列哪项属于月经史内容A.末次月经日期B.人工或自然流产的次数 C .经血的量和色D.月经周期和经期天数32. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的A.咽痛、发热2天B.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天C.活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天D.患糖尿病1年，多饮、多食、多尿、消瘦明显2个月33. 下列哪项属生育史的内容A.妊娠与生育次数B.人工与自然流产次数C.有无死产、手术产、产褥热 D.计划生育状况34. 下列哪项内容属现病史A.预防接种史B.病因与诱因C.手术外伤史D.主要症状的特点35. 特定意义的医学术语包括下列那几种A.间歇跛行B.隐血C.谵妄D.里急后重36.正确的问诊方法A.态度要诚恳和善、认真耐心、亲切可信B.要有目的、有层次、有顺序的询问C.要善于引导病人回到主题D.要避免诱问、逼问、重复提问37. 问诊中的一般项目包括A.诊治经过B.工作单位、职业、婚姻C.姓名、性别、年龄、民族D.病史陈述者、可靠程度38. 家族史包括下列哪项A.有无传染病B.父母健康情况C.有无遗传病史D.兄弟、姐妹健康情况四、判断题：1.主诉应记录患者疾病发生发展的全过程。
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五、个人生活史
1、平素健康状况 2、既往患病情况
外伤手术史 预防接种史、过敏史
生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育 冶游史（嫖娼或不洁性交史）
六、家族史
遗传病、传染病
例1
冯某，男，22岁，某学院学生 初诊：1998年6月26日
患者1996年以来上腹疼痛，伴呕吐、腹胀，曾在某医院 做钡餐检查，诊断为“十二指肠溃疡并幽门梗阻”，住某 医院治疗后好转出院。医院曾建议外科手术治疗，因无床 位，出院后在家休息。1998年2~3月间（在家休息）胃 出血2次，共吐血500~600ml，在广西某医院住院治疗 ，血止出院，但胃部症状一直未缓解，于1998年6月26 日来我院治疗。入院症状：头昏、面色不华、痛苦表情， 精神不振，疲乏无力，上腹部胀痛，呕逆，食欲甚差，食 则饱胀嗳气，大便少而不畅，小便微黄，舌苔薄白腻，脉 弦细。
（一）恶寒发热
【概念】恶寒与发热同时并见 【意义】外感表证 【机理】外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦―― 恶寒
卫阳失宣，郁而发热―― 发热 1、恶寒重发热轻，兼无汗，身痛――风寒表证（表寒证） 2、发热重恶寒轻，兼口渴，面红――风热表证（表热证） 3、发热轻而恶风，兼自汗，脉浮缓――伤风表证（表虚证）
第三章 问 诊
医生通过对病人或陪诊者进行有目的 地询问，以了解病情的一种诊察方法
问诊的分类 全面系统的问诊
－－住院病人 重点问诊
－－急诊和门诊病人
问诊的意义 “诊治之要领，临证之要务”
1、获取的病情资料比较全面 －－最真、最全、最早
2、有利于疾病的及时诊断 3、有助于医患之间的交流
－－了解患者思想动态及其它与疾病有关的情况
第三节 问现在症 主观感觉
一切痛苦和不适 与病情相关的全身情况
当前病理变化的反映，诊病、辨证的首要依据
清·陈修园·《十问歌》 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，再兼服药参机变 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科，天花麻疹全占验
一、问寒热
寒：怕冷，病人的主观感觉
3.微热 低热 轻度发热，或自觉发热而体温并不高 内伤发热 阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁
（四）寒热往来
【概念】恶寒与发热交替发作 【意义】半表半里证 【机理】邪正相争，互为进退，正衰邪进则寒，正盛 邪退则热
1、寒热往来无定时 恶寒发热，无定时 伴口苦咽干目眩，胸胁苦满，不欲饮食，脉弦 ——伤寒少阳证
2、寒热往来有定时 寒战壮热，有定时 伴头痛欲裂，口渴引饮。先寒战后发热，继而大 汗，汗后热退如常人，反复发作，经久不愈 ——疟疾 邪伏膜原
二、问 汗
腠理发泄，汗出溱溱是 谓津；阳加于阴谓之汗
生理之汗 调节阴阳（体温）、滋润肌肤 排泄废物（驱邪外出）
病理之汗 当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出
问诊要点 有汗无汗、主要兼症 出汗时间、部位、多少、特点
“有一分恶寒，便有一分表证”
（二）但寒不热
【概念】只怕冷不发热 【意义】里寒证 【机理】寒邪直中，损伤阳气
久病伤阳，肌表失煦
1、新病恶寒 寒邪直中脏腑――里实寒证 2、久病畏寒 经常怕冷，得温可缓――里虚寒证
（三）但热不寒
【概念】只发热，不怕冷 【意义】里热证 【机理】阳盛或阴虚 【临床分型】 壮热、潮热、微热
1、壮热 身发高热，39℃以上，持续不退，不恶 寒
只恶热。 里实热证
－－邪盛正实，邪正相搏，阳热内盛
2、潮热 按时发热或热甚，规律性，如潮汐之有定时 （l）阳明潮热 (日晡潮热) 阳明腑实证 特点 日晡即申时（下午3～5时）发热或热势加剧 （2）湿温潮热（午后潮热） 湿遏热伏 特点 身热不扬，午后热甚 肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手 （3）阴虚潮热 阴虚火旺、温病热入营血 特点 午后及夜间低热，骨蒸发热 身热夜甚
主诉：上腹部胀痛反复发作2年
例2
刘某，男，39岁，干部 初诊：1995年8月9 日
患者咳嗽，气喘，喉中微有哮鸣音，晚上发 热（体温不详），发热时说胡话，出冷汗，头 痛身胀，口苦稍干，食欲不振，小便正常，大 便已2日不解，病已20多日，故来我院就诊现 症同前，舌苔粉白，脉细略数无力。
主诉：咳喘、夜间发热20余日
一、一般情况
姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业 籍贯、工作单位、现住址、联系电话 1、便于联系和随访，对病人的诊断和治疗负责 2、获得与疾病有关的资料 诊治的必要依据
二、主 诉
促使病人就诊的最感痛苦的 症状或体征及其持续时间
就诊的主要原因 疾病的主要矛盾 1、初步反映病情轻重与缓急 2、提供对某系统疾患的诊断线索
发热、咳嗽3天， 加重1天
四肢关节游走性 疼痛7天
主诉的要求
1、抓准主诉 2、突出四个要素 部位、性质、程度、时间 3、不能用诊断性术语 4、持续时间要写准 5、简明扼要 症状不超过三个，字数不超过20个
三、现病史
从起病到此次就诊时 病程经过
邪正斗争 病情演变 发展趋势
病因 病性
发
诊 参考
病 情
问诊的方法 获取病史资料的数量和质量
1、安静适宜的环境 单独询问
问 2、态度和蔼、严肃认真
而 知 3、不用医学术语询问
之 谓
4、避免资料片面失真
之 5、重视主诉的询问 工
6、危重病人，抢救为先
抓住主症扼要询问并重点检查
第二节 问诊的内容
问诊内容：一般情况 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家庭史
恶风――遇风觉冷，避之可缓 恶寒――怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解 畏寒――怕冷，加衣添被或近火取暖则缓解 寒战――恶寒严重，伴全身发抖 战慄
热：发热，体温高于正常 体温正常，自觉全身或某一局部发热
寒热的机理
寒邪
阴盛阳衰
恶寒
感受
或机体
热邪
阳盛阴衰
发热
病邪的性质
机体阴阳的盛衰
问寒热的要点
1、有无怕冷或发热的症状 寒热并见、独见 2．出现时间、特点、轻重、持续时间、兼症
主诉
治 经
与
病位
况
过 借鉴
现在症状
辨证与辨病的基本依据
1、发病情况
问诊要点
起病或发作特点、具体时间，病因或诱因
最初症状（性Leabharlann 、部位）、当时曾作过何种处理2、病程经过 时间先后顺序 病情演变（变化）
主要症状的变化或新症状的出现、病情变化规律
3、诊治经过
4、现在症状 主症+兼症（鉴别诊断、并发症）
四、既往史