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《诊断学》 第三章 问诊的方法与技巧
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第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系,涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节,以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景,也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1.问诊开始,由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等,患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私,最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场,医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始,可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式),讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能,这样的举措会有助于建立良好的医患关系,很快缩短医患之间的距离,改善互不了解的生疏局面,使病史采集能顺利地进行下去。
2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,只有在患者的陈述离病情太远时,才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回,切不可生硬地打断患者的叙述,甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3.追溯首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现,必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时,不必严格地按症状出现先后提问,但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如:一名56岁男性病人,间断性胸骨后疼痛2年,复发并加重2小时就诊。
2年前,病人首次活动后发生胸痛,于几分钟后消失。
1年前,胸痛发作频繁,诊断为心绞痛,口服尼群地平10mg每日3次,治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发,1小时前伴出汗、头晕和心悸,胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言,即向病人说明将要讨论的新话题及其理由,使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
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一、 问寒热
(一)寒热的含义:
寒 恶风:病人遇风则冷,避之可缓者
病人自觉 怕冷感觉
恶寒:病人有怕冷的感觉,虽复衣 加被近火取暖仍不能解其寒
寒战:恶寒而战栗
畏寒:病人有寒冷的感觉,但复加
衣被近火取暖能解其寒
热 发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人自觉全 身或局部有发热的感觉
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发有 定时
日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症 意义:常见于疟疾
病机:由于疟 邪侵入人体,伏藏于半
表半里之间,入与阴争则寒,出与阳
争则热。
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• (四)问寒热的意义 • 1.辨别疾病的性质 • 2.辩疾病的外感、内伤
寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足 心热.背部热甚于腹部热---外感 寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手 足背热、腹部热甚于背部热---内伤 3.辨邪正的消长 寒热皆重---邪正俱盛 寒热皆轻---邪轻正不足 寒重热轻---第邪三章问重诊模正板 衰
意义:常见于某些内伤病和温热病的后期
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• 常见有气虚发热---- 长期微热,劳累更甚 兼见神疲乏力、少气懒 言、自汗等气虚症状。
血虚发热---- 时有低热,兼面白头 晕,舌淡脉细等血虚症状。
阴虚发热---- 长期低热,兼颧红、五心烦 热等阴虚症状。
气阴两虚----- 小儿夏季热,兼烦渴、多 尿、无汗等症状。至秋凉自 愈。
久病周身疼痛,多属虚症,由气血亏
第三章问诊模虚板,经脉失养而致
• (五)问疼痛的意义
通过询问疼痛的部位.性质.和疼痛发作的久暂.休
止时间及喜恶.可以明确:
1.
病变所在脏腑经络.
2. 辨别疾病的寒热虚实.如果
第三章问诊2
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意义:病史、患者的自觉症状等病情资料,需问诊才能获得。
故问诊是了解病情,诊察疾病的重要方法,在四诊中占有重要的地位。
环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。
1.主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急,并提供对某系统疾患的诊断线索。
主诉应用一、二句话加以概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间,如"咽痛、高热2天","畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天","活动后心慌气短2年,下肢水肿2周余"。
2.主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、时间)称为主诉三要素。
3.记录主诉的要求记录主诉要简明,要有显著的意向性,应尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者的诊断用语,如"患糖尿病1年"或"心脏病2年",而应记录"多饮、多食、多尿、消瘦1年"或"心悸、气短2年"等。
1.起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。
有的疾病起病急骤,如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等;有的疾病则起病缓慢,如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。
疾病的起病常与某些因素有关,如脑血栓形成常发生于睡眠时;脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。
1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
寒热形成的机理绝汗:在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。
常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。
分以下两类(三)心悸六、问睡眠六、问睡眠(一)失眠第三节问现在症八、问二便(一)大便—便次异常第三节问现在症八、问二便(一)大便—便次异常十、问小儿第三节问现在症十、问小儿(一)出生前后情况⏹妊娠期及产育期母亲的营养健康状况,有何疾病,曾服何药,分娩时是否难产、早产等⏹喂养方法⏹坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早⏹五迟:小儿发育迟缓的五种现象。
中医问诊单(模板)
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中医问诊单既往用药过程和发病过程,无详细统一说明一下:答:三、现病史(一)最初是如何引起的?有没有什么诱因?答:(二)有无其它伴随证状?答:(三)做过哪些治疗,用过什么药物,效果如何?答:(四)结合中医“十问”,填写下面情况。
1.问寒热:(1)A恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒;B畏寒:近火、加衣被可缓其寒;C恶风:遇风觉冷,避之可缓解。
答:(2)A高热(体温39度以上);B微热(体温一般在38度以下);C潮热(按时发热或按时热势加重,如潮汐之有定时)答:(3)A恶寒重发热轻(怕冷明显,并有轻微发热);B发热轻而恶风(自觉轻微发热,并有遇风觉得冷,避之可缓解的症状);C发热重恶寒轻(自觉发热重,同时有轻微怕冷)答:(4)全身发热还是局部发热,哪个位置答:(5)有没有自觉恶寒与发热交替发作,时冷时热,忽冷忽热的症状?答:2.问汗(1)有汗还是无汗:A无汗;B有汗。
答:(2)特殊出汗:A自汗(经常汗出,活动尤甚);B盗汗(睡则汗出,醒则汗止);C绝汗(病危情况下大汗不止;D战汗(恶寒战栗而后出汗);E冷汗(所出之汗有冷感);F热汗(所出之汗有热感);G黄汗(汗出沾衣,色如黄柏汁)。
答:(3)出汗位置:A头汗;B半身汗;C手足心汗;D心胸汗;E阴部出汗。
(可以补充)答:3.问疼痛(1)疼痛性质:A胀痛;B刺痛;C冷痛;D灼痛;E重痛;F酸痛;G绞痛;H空痛;I 隐痛;J走串痛;K固定痛;L牵引痛。
答:(2)疼痛部位:A头痛;B胸痛;C胁痛;D胃脘痛;E腹痛;F背痛;G腰痛;H四肢痛;I周身痛。
(可以补充)答:4.问头身胸腹:A头晕;B胸闷;C心悸;D胁胀;E胃脘痞满;F腹胀;G身重;H麻木。
答:5.问耳目(1)问耳:A耳鸣声大如雷,按之尤甚;B耳鸣如蝉,声细如蝉,按之可减;C耳聋;D 重听(自觉听力减退,听音不清,声音重复);E耳胀(自觉耳内胀闷不适);F耳闭(耳内胀闷,且有堵塞感)。
答:(2)问目:A目痒;B目痛;C目眩(自觉视物旋转动荡);D目昏(昏暗,模糊不清);E雀盲(白天正常,晚上视力减退不清)。
第三章 问诊
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第三章问诊【A1型题】1.下列哪项不是问诊的注意事项A.安静环境B.关爱病人C.用医学术语D.重视主诉E.危重病人,抢救为先2.下列哪项疾病与既往史无关A.消渴病B.感冒C.肺痨D.黄疸E.中风3.下列哪项不属于问个人生活史的内容A.生活经历B.饮食起居C.精神情志D.起病情况E.婚姻生育4.与情志因素关系最密切的是哪项A.肝病B.肾病C.感冒D.疟疾E.矽肺5.下列哪项不属于但热不寒A.潮热B.微热C.寒热往来D.壮热E.不规则热6.壮热的病机是下列哪项A.阴虚阳亢B.阳虚阴盛C.虚阳外越D.湿遏热伏E.里热亢盛7.病人午后发热明显,特点是身热不扬,属于哪项发热A.日哺潮热B.湿温潮热C.阴虚潮热D.微热E.气虚发热8.阴虚则热可见下列哪项发热A.骨蒸劳热B.恶寒发热C.寒热往来D.壮热持续E.长期低热9.下列哪项属于太阳中风证汗出的病机A.阴不敛阳B.阳热升散C.风性开泄D.阳虚不固E.热迫津泄10.手足心汗出,多与下列哪项有关A.脾B.肺C.心D.肝E.肾11.巅顶痛者,属哪经病变A.少阳经B.太阳经C.阳明经D.厥阴经E.太阴经12.因精血不足所致的疼痛是哪项A.掣痛B.绞痛C.胀痛D.隐痛E.重痛13.下列哪项是着痹疼痛的特点A.剧烈冷痛B.红肿热痛C.隐隐作痛D.走窜攻痛E.酸痛沉着14.胸闷心痛如刺,多属下列哪项A.肺阴虚B.心血瘀阻C.痰热阻肺D.心气不足E.风寒束肺15.致惊悸、怔忡,浮肿,畏寒,喘促的病机是下列哪项A.脾肾阳虚,水气凌心B.心脉闭阻,血行不畅C.心阳亏虚,鼓动无力D.心血不足,神失所养E.心阴亏虚,虚火内扰16.雀盲是指下列哪项A.视物模糊B.夜间视力减退C.白昼视力减退D.视物旋转E.视力丧失17.在热病中,下列哪项易致高热昏睡A.心脾两虚B.湿热困脾C.热入心包D.肝火上炎E.阴虚阳亢18.下列哪项属于亡阳之汗A.大汗淋漓,汗稀而凉B.汗出如油,热而沾手C.高热大汗D.恶寒战傈,而后汗出E.日间汗出,活动更甚19.口干,但欲漱水而不欲咽,多属下列哪项所致A.瘀血证B.寒湿证C.阴虚证D.水逆证E.湿热证20.“胃不和则卧不安”是指下列哪项A.心肾不交B.食积内停C.心脾两虚D.肝胃不和E.胆郁痰扰21.肝胆火旺可见下列哪种口味异常A.口酸B.口甜C.口苦D.口涩E.口淡22.“除中”的病机是下列哪项A.脾胃虚弱B.中气下陷C.胃阴不足D.脾胃之气衰败E.脾肾阳虚23.便秘的原因,应除外下列哪项A.热结B.阳虚C.寒凝D.湿热E.血虚24.肝脾不调证可出现下列哪项表现A.里急后重B.肛门灼热C.溏结不调D.完谷不化E.脓血便25.肾阳虚证可出现下列哪项表现A.溏结不调B.排便不爽C.肛门气坠D.泻下黄糜E.完谷不化26.除下列哪项外,均是导致遗精的原因A.心肾不交B.肾气亏虚C.肝郁气结D.心脾两虚E.湿热下注27.下列哪项是引起四肢麻木,屈伸不利,舌淡脉虚的病机A.血虚失养B.热极生风C.痰湿阻络D.瘀血内阻E.阳虚失煦28.不属于排尿感异常的症状是哪项A.小便涩痛B.余沥不尽C.小便失禁D.小便灼热E.小便清长29.下列哪项不是肾气亏虚所致A.小便失禁B.小便清长C.遗尿D.小便涩痛E.余沥不尽30.与所从事工作有关的疾病是A.中风B.水痘C.瘿瘤D.胸痹E.矽肺31.与所居住地或籍贯有关的疾病是A.瘿瘤B.麻疹C.痹证D.汞中毒E.头晕32.不属于问现病史内容的是A.起病情况B.病变过程C.诊治经过D.生活经历E.现在症状33.询问家族史其临床意义是A.判断病位B.指导治疗C.排除遗传病D.分析病因E.判断预后34.总结前人经验,写成《十问歌》的医家是A.叶天士B.扁鹊C.张仲景D.张景岳E.李杲35.病人自觉怕冷,但加衣被或近火取暖能缓解者,称为A.恶寒B.寒战C.恶风D.畏寒E.寒厥36.疾病初期,恶寒发热并见多见于A.外感表证B.疟疾C.阴虚证D.半表半里E.寒湿证37.阴虚潮热的特点是A.高热不退B.午后低热C.身热不扬D.日晡热盛E.夏季微热38.日晡是指A.9-11时B.11-13时C.13-15时D.15-17时E.17-19时39.往来寒热,发有定时,属A.疟疾B.少阳病 c.阳明病 D.伤寒 E.湿温40.气虚患者,临床常见A.盗汗B.绝汗C.自汗D.战汗E.黄汗41.手足心汗出,少气懒言,乏力,纳差,便溏,属于A.阳明热盛B.脾胃气虚C.脾胃阴虚D.脾胃湿热E.寒湿困脾42.若独见足跟或胫膝酸痛者,多属A.脾阳虚B.心气虚C.肺阴虚D.肾虚E.肝血虚43.肝气犯胃所致胃脘疼痛的特点是A.胃脘刺痛B.隐隐作痛C.胀满疼痛D.冷痛喜暖E.灼热作痛44.突发耳鸣,耳鸣声大,按之鸣声不减者,多属A.肝肾阴虚B.肾精不足C.气虚下陷D.肝胆火盛E.气血亏虚45 目眩是指A.视力下降B.视力丧失C.视物旋转D.双目干涩E.双目畏光46.患者有饥饿感,但不欲食,或进食不多,属A.胃火炽盛B.脾胃虚弱C.寒湿困脾D.肝脾不调E.胃阴不足47.便秘,面白无华,气短神疲,舌淡脉虚,属A.气血不足B.阴寒内结C.津液亏少D.阳明腑实E.肠道气滞48.大肠湿热证不出现A.泻下黄糜B.里急后重C.完谷不化D.脓血便E.肛门灼热49.小便频数,短赤而急迫,属于A.膀胱虚寒B.膀胱湿热C.肾气不足D.肾阴不足E.肾阳亏虚50.月经后期的原因,多是A.血热与血虚B.气虚与寒凝C.血虚与血瘀D.阴虚与血瘀E.血热与气虚51.带下色白量多,质稀如涕,属A.肝经郁热B.脾肾阳虚C.湿热下注D.冲任亏虚E.肾阴不足【B型题】A.发热重恶寒轻B.恶寒重发热轻C.发热轻而恶风D.壮热汗出E.寒热往来52.外感风热表证的寒热特点是53.外感风寒表证的寒热特点是54.太阳中风证的寒热特点是A.日间汗出,活动更甚B.入睡汗出,醒后汗止C.热汗不止D.战傈汗出E.大汗淋漓,汗稀而凉55.战汗是指56.绝汗是指57.自汗是指A.食欲减退B.多食易饥C.饥不欲食D.偏嗜异物E.厌食58.虫病多致59.脾胃虚弱多致60.胃阴不足多致A.腹痛则泻,泻后痛减,兼情志抑郁,胸胁胀满B.大便溏泻,兼纳差腹胀C.里急后重,下利脓血D.大便中经常含有较多未消化的食物E.腹痛则泻,泻后痛减,兼嗳气酸腐,脘腹胀闷61.食滞胃脘的大便特点是62.肝郁乘脾的大便特点是63.肾阳虚衰的大便特点是A.经色淡红,质稀,量多B.经色深红,质稠,量多C.经色紫红,有块,量少D.经色正红,不稀不稠E.经色紫黑,有块64.血热内盛可致月经65.气血亏虚可致月经参考答案一、选择题【A1型题】1.C2.B3.D4.A5.C6.E7.B8.A9.C 10.A 11.D 12.D 13.E 14.B 15.A 16.B 17.C 18.A 19.A 20.B 21.C 22.D 23.D 24.C 25.E 26.C 27.A 28.E 29.D 30.E 31.A 32.D 33.C 34.D 35.D 36.A 37.B 38.D 39.A 40.C 41.B 42.D 43.C 44.D 45.C 46.E 46.A 47.C 48.B 49.C 50.B 51.B【B型题】52.A 53.B 54.C 55.D 56.E 57.A 58.D 59.A 60.C 61.E 62.A 63.D 64.B 65.A。
第三章问诊
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五、个人生活史
1、平素健康状况 2、既往患病情况
外伤手术史 预防接种史、过敏史
生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育 冶游史(嫖娼或不洁性交史)
六、家族史
遗传病、传染病
例1
冯某,男,22岁,某学院学生 初诊:1998年6月26日
患者1996年以来上腹疼痛,伴呕吐、腹胀,曾在某医院 做钡餐检查,诊断为“十二指肠溃疡并幽门梗阻”,住某 医院治疗后好转出院。医院曾建议外科手术治疗,因无床 位,出院后在家休息。1998年2~3月间(在家休息)胃 出血2次,共吐血500~600ml,在广西某医院住院治疗 ,血止出院,但胃部症状一直未缓解,于1998年6月26 日来我院治疗。入院症状:头昏、面色不华、痛苦表情, 精神不振,疲乏无力,上腹部胀痛,呕逆,食欲甚差,食 则饱胀嗳气,大便少而不畅,小便微黄,舌苔薄白腻,脉 弦细。
(一)恶寒发热
【概念】恶寒与发热同时并见 【意义】外感表证 【机理】外邪袭表,卫阳被遏,肌腠失煦―― 恶寒
卫阳失宣,郁而发热―― 发热 1、恶寒重发热轻,兼无汗,身痛――风寒表证(表寒证) 2、发热重恶寒轻,兼口渴,面红――风热表证(表热证) 3、发热轻而恶风,兼自汗,脉浮缓――伤风表证(表虚证)
第三章 问 诊
医生通过对病人或陪诊者进行有目的 地询问,以了解病情的一种诊察方法
问诊的分类 全面系统的问诊
--住院病人 重点问诊
--急诊和门诊病人
问诊的意义 “诊治之要领,临证之要务”
1、获取的病情资料比较全面 --最真、最全、最早
2、有利于疾病的及时诊断 3、有助于医患之间的交流
--了解患者思想动态及其它与疾病有关的情况
第三节 问现在症 主观感觉
一切痛苦和不适 与病情相关的全身情况
第三章 问诊(2)
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第三节
问现在症
(四)寒热往来
概念:指恶寒与发热交替发作的症状。
主病:主半表半里证。 寒热往来,发无定时——少阳病
寒热往来,发有定时——疟疾
第三节
问现在症
二、问汗
问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。汗为阳气蒸化津液 从玄府达于体表而成。 正常汗出具有调和营卫,滋润皮肤等作用。 异常汗出,可判断病邪性质及机体阴阳盛衰。
第三节
(三)但热不寒
问现在症
概念:指病人只感发热,不觉寒冷。 主病:主里热证。 但热不寒的类别及意义 类型 壮热 特点 高热(39℃)持续不退 意义 里实热证
阳明潮热 日晡热甚,热势较高
潮热 湿温潮热 午后热甚,身热不扬
阳明腑实证
湿温病
阴虚潮热 午后及夜间低热 轻微发热 微热 或仅自觉发热
阴虚证 气虚、阴虚证, 或小儿夏季热等
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
指询问头身胸腹部位除疼痛以外的其他不适或异常感觉的 有无及特点。 主要包括头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、嘈杂、腹胀、 身重、麻木、乏力等症状。 这里只简述头晕、心悸两个症状。
第三节
(一)头晕
问现在症
自觉头脑有晕眩之感。 虚 证 气血亏虚:兼面白,神疲脉弱; 肾精亏虚:兼耳鸣,腰酸遗精; 肝阳上亢:兼腰膝酸软,头重脚轻。
实 证
痰湿内阻:头晕且重,伴胸闷呕恶; 肝火上炎:兼烦躁易怒,面红目赤; 瘀血阻络:头部刺痛,或有外伤史。
第三节
问现在症
四、问头身胸腹不适
(二)心悸 是指患者经常自觉心跳不安 。 虚证:心之阴阳气血亏虚所致。 实证:痰瘀阻痹心脉,或因阳虚致水凌心肺所致。
第三节
问现在症
五、问耳目
【2018-2019】问诊范例-范文模板 (13页)
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医生:您哪里不舒服?
病人:头痛。
医生:多长时间了?
病人:一周。
医生:您感觉是怎么痛法?
病人:胀胀的痛。
医生:主要在头的哪个部吗?
病人:痛过,从2年前开始,每年都犯几次,常常在工作压力大、精神紧张的时候复发。
医生:您的睡眠如何?
病人:最近睡眠也不好,有时入睡困难,做梦多,第二天感到没睡够。
(4)个人史:平素喜食辣。饮食偏嗜与不良的生活起居习惯可导致疾病的发生。如嗜食肥甘者,多病痰湿;偏食辛辣者,易患热证等。另外,了解患者的饮食嗜好及生活起居习惯,对分析病人的身体素质及 4
判断疾病的性质有一定意义。如平素喜凉恶热者,反映出素体阳气偏盛;平素喜热恶凉者,多为素体阴气偏盛。
2、本案例的现在症:咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有时胸闷,口渴欲饮,大便干。
案例三:
医生:您怎么不好?
患者:我觉得身体发热,手脚心发烫。
医生:这种情况有多长时间了?
患者:大概三周。
医生:有发冷的感觉吗?
患者:没有。
医生:您觉得一天里什么时候会有发热的感觉或这种感觉最明显? 患者:一般下午发热明显。
医生:您测过体温吗?
患者:测过几次,都是37℃左右。
医生:发现晚上睡着后有出汗的现象吗?
(2)现病史:一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽,遂去附近医院就诊,医生诊为“感冒”,服用三天抗菌素及7付中药后,发热、头痛及咽痛等症状明显缓解,但仍有咳嗽,且加重。现咳嗽,咯黄粘痰,咳嗽剧烈时伴有胸痛,有时胸闷。睡眠尚可,时觉口渴欲饮,大便干,数日一行。
(3)既往史:平素身体尚可。
医生:您最近的情绪如何?
病人:最近脾气容易急躁、发火。
医生:您的胃口好吗?
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标准化病人问诊模板(内、外科)一、您好,我是您的主治医生,我姓王。
今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?内科:1心脏方面疾病(主诉胸闷,气短)具体哪个位置疼,有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?您能想起来引起心口疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?除了心口疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?简单总结一下2消化系统疾病(主诉为胸口疼,肚子疼)如果为胸口疼,按照心脏部分问诊就可以,问到吃饭方面,问是否与吃油腻食物有关,是否暴饮暴食,吃饭与否与疼痛的关系,如果呕血或者便血的话,问下颜色和量。
如果为肚子疼,别忘了问有没有反射痛,注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等(内科组SP病人肯定没有这些症状,但要问到,属于鉴别诊断,应该有得分点)简单总结一下3呼吸系统疾病(主诉为发热乏力咳嗽,或者呼吸困难)最高的时候体温有多少度,一直这么热还是有所反复,体温波动大吗,这么热有多长时间了,咳嗽有痰吗,什么颜色,有血丝吗,发热有什么诱因吗?你最近喘气困难吗?如果有问多长时间了,能平躺吗,胸闷心慌吗,晚上睡觉有突然憋醒的时候吗,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?近两天有什么变化吗,有睡觉出汗的情况吗?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?4糖尿病(主诉为口渴,饭量大,上厕所频繁,体重下降)一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤?最近睡眠好吗?你平时心脏怎么样,眼睛最近看东西怎么样?全身有浮肿吗?腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗?还有那些地方不舒服,比如像咳嗽,恶心,呕吐,发烧这些症状有吗,平时血压高吗?去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?总结一下外科:5阑尾炎(主诉刚开始肚脐周围疼痛,后来转移到右下腹)有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等小结6胆囊炎(主诉右上腹疼痛)有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼(一般为阵发绞痛)顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?(右肩,后背)你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?(饱餐,油腻食物)您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不(一般都有发热),发烧的时候身上得瑟不?(如有寒战表示已出现穿孔等并发症)最近有人说你眼球发黄没?您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等小结7其他病例,如果出现其他病例,按以上疾病顺序问诊,基本也不会落项。
第三章问诊
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(一)恶寒发热──主外感表证
概念:是指病人恶寒与发热同时出现的症 状, 多见于外感病的表证阶段。 病机:外邪袭表,肌肤失煦则恶寒,卫阳郁 闭而发热。 恶寒重发热轻——风寒表证。 辨证: 发热重恶寒轻——风热表证。 发热轻而恶风——伤风表证。 (本节重点)
恶寒发热皆重——邪正俱盛 恶寒发热皆轻——邪轻正衰 恶寒重发热轻——邪盛正衰
(1)临床意义:判断病邪的性质和证 之虚实。 在疾病过程中,尤其对外感病人, 询问汗的有无,是判断感受外邪的性 质和卫阳盛衰的重要依据。
(2)辨证:
表证有汗——中风 表虚或风热表证。
由于风性开泄,热 性升散,风热袭表, 腠理疏松,故见汗出。 如卫阳素虚,肌表不 固,则更易汗出。
表证无汗——外感 寒邪所致的伤寒表 实证。
阴虚发热与气虚发热的区别? 午后或入夜发热, 阴虚发热 即热有定时之潮热, 同时伴后期,兼见 气虚诸症。
(四) 寒热往来──主半表半里证
1、概念:指恶寒与发热交替发作, 是半表半里的主要特征。 2、病机:邪正交争,互为进退。 3、类型及意义: 寒热往来,发无定时—伤寒少阳病。 寒热往来,发有定时—疟疾。
五、个人生活史
应熟悉个人史的询问,如询问 其生活经历、精神情志、生活起 居、饮食嗜好、婚姻生育等。了 解这些情况,对诊断当前疾病很 重要。
(一)生活经历:其意义是排除某些地 方病或传染病。 (二)精神情志:其意义是医生可对受 情志影响的疾病,辅以思想开导工作。 (三)饮食起居:其意义是对分析判断 病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿, 偏食辛温易患热病等。 (四)婚姻生育:其意义是对诊断男性 疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健 康情况,有无传染病、遗传病等。
【目的要求】
1.掌握问诊的方法。 2.掌握问诊的基本内容,特别是 主症,现病史中的问寒热,问 汗问疼痛,问饮食口味,问二 便,问睡眠。 3.熟悉问诊中的问耳目,问经带 胎产,问小儿。
问诊记录模板
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问诊记录模板
患者基本信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•就诊日期:
主诉
患者主诉:
现病史
患者目前的主要症状和相关检查结果,包括以下方面:
1.症状的起始时间和发展过程;
2.症状的性质、部位和程度;
3.诱因和加重因素;
4.相关体征和实验室检查结果。
既往史
患者的既往病史,包括以下方面:
1.过去是否有类似疾病或症状;
2.是否有其他重要疾病史,如高血压、糖尿病等;
3.是否有手术史或外伤史;
4.是否有过敏史。
家族史
患者家族中是否有类似疾病或其他重要疾病的家族史。
个人史
患者的个人生活史,包括以下方面:
1.饮食习惯;
2.生活环境;
3.是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯;
4.是否有体育锻炼等良好生活习惯。
体格检查
患者的体格检查结果,包括以下方面:
1.一般情况:患者是否有发热、乏力等一般症状;
2.呼吸系统:检查呼吸频率、呼吸音等;
3.心脏系统:检查心率、心音等;
4.消化系统:检查腹部有无腹胀、压痛等;
5.神经系统:检查神经反射、感觉等。
辅助检查
根据患者的病情需要进行的实验室检查或其他辅助检查。
诊断与治疗计划
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步的诊断和治疗计划。
综合评价与建议
对患者的病情进行综合评价,并给出相应的建议。
随访计划
根据患者的病情和治疗计划,确定随访计划。
中医问诊单(模板)
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中医问诊单认真看单,看不懂的项后面括号有说明,按实际情况填,有病症的必须填,没有的空着就好。
最好删除一下不属于自己的选顶,方便医生浏览。
一、基本情况网名性别—年龄:—职业—现大概居住地身高:体重:婚否:—-二、你的主要问题是什么?现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么?主要病症发病多长时间了?既往用药过程和发病过程,无详细统一说明一下:答:三、现病史(一)最初是如何引起的?有没有什么诱因?答:(二)有无其它伴随证状?答:(三)做过哪些治疗,用过什么药物,效果如何?答:(四)结合中医“十问”,填写下面情况。
1.问寒热:(1)A恶寒:虽近火、加衣被不能缓其寒;B畏寒:近火、加衣被可缓其寒;C恶风:遇风觉冷,避之可缓解。
答:(2)A高热(体温39度以上);B微热(体温一般在38度以下);C潮热(按时发热或按时热势加重,如潮汐之有定时)答:(3)A恶寒重发热轻(怕冷明显,并有轻微发热);B发热轻而恶风(自觉轻微发热,并有遇风觉得冷,避之可缓解的病症);C发热重恶寒轻(自觉发热重,同时有轻微怕冷)答:(4)全身发热还是局部发热,哪个位置答:(5)有没有自觉恶寒与发热交替发作,时冷时热,忽冷忽热的病症?答:2.问汗(1)有汗还是无汗:A无汗;B有汗。
答:(2)特殊出汗:A白汗(经常汗出,活动尤甚);B盗汗(睡那么汗出,醒那么汗止);C绝汗(病危情况下大汗不止;D战汗(恶寒战栗而后出汗):E冷汗(所出之汗有冷感):F热汗(所出之汗有热感);G黄汗(汗出沾衣,色如黄柏汁).答:(3)出汗位置:A头汗;B半身汗;C手足心汗;D心胸汗;E阴部出汗。
(可以补充)答:3.问疼痛(1)疼痛性质:A胀痛;B刺痛;C冷痛;D灼痛;E重痛;F酸痛;G绞痛;H空痛;I 隐痛;J走串痛;K固定痛;L牵引痛。
答:(2)疼痛部位:A头痛;B胸痛;C胁痛;D胃腕痛;E腹痛;F背痛;G腰痛;H四肢痛;I 周身痛。
(可以补充)答:4.问头身胸腹:A头晕;B胸闷;C心悸;D胁胀;E胃脱痞满;F腹胀;G身重;H麻木。
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标准化病人问诊模板(内、外科)一、您好,我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生,我姓王。
今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?内科: 1 心脏方面疾病(主诉胸闷,气短)具体哪个位置疼,有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?您能想起来引起心口疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?除了心口疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?简单总结一下2消化系统疾病(主诉为胸口疼,肚子疼)如果为胸口疼,按照心脏部分问诊就可以,问到吃饭方面,问是否与吃油腻食物有关,是否暴饮暴食,吃饭与否与疼痛的关系,如果呕血或者便血的话,问下颜色和量。
如果为肚子疼,别忘了问有没有反射痛,注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等(内科组SP 病人肯定没有这些症状,但要问到,属于鉴别诊断,应该有得分点)简单总结一下3呼吸系统疾病(主诉为发热乏力咳嗽,或者呼吸困难)最高的时候体温有多少度,一直这么热还是有所反复,体温波动大吗,这么热有多长时间了,咳嗽有痰吗,什么颜色,有血丝吗,发热有什么诱因吗?你最近喘气困难吗?如果有问多长时间了,能平躺吗,胸闷心慌吗,晚上睡觉有突然憋醒的时候吗,去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?近两天有什么变化吗,有睡觉出汗的情况吗?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?4糖尿病(主诉为口渴,饭量大,上厕所频繁,体重下降)一天能喝多少水,吃几顿饭,饭量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?一天去几次厕所,每次尿的多吗,大概能有多少,若用大饮料瓶装能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤?最近睡眠好吗?你平时心脏怎么样,眼睛最近看东西怎么样?全身有浮肿吗?腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗?还有那些地方不舒服,比如像咳嗽,恶心,呕吐,发烧这些症状有吗,平时血压高吗?去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗?总结一下外科:5阑尾炎(主诉刚开始肚脐周围疼痛,后来转移到右下腹)有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不,您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等小结6胆囊炎(主诉右上腹疼痛)有多长时间了,您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是拧劲疼(一般为阵发绞痛)顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?什么时候疼的比较厉害,疼时往哪个地方窜不?(右肩,后背)你手按在疼的地方,突然抬起手,疼痛加剧吗?您能想起来引起肚子疼的原因么?(饱餐,油腻食物)您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么?疼的时候去医院看过吗,(去的话,问问做什么检查了,诊断结果是什么,开什么药了)吃什么药没,症状有所减轻吗,除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢?除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么?乏力,咳嗽?有没有烧心恶心呕吐等症状,如果吐了,吐的是什么有没有血,大小便正常吗,一天几次,什么颜色,发烧不(一般都有发热),发烧的时候身上得瑟不?(如有寒战表示已出现穿孔等并发症)最近有人说你眼球发黄没?您最近食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?得病后继续工作没?有高血压,糖尿病没?注意女性患者要问下月经量有无变化,肚子上有没有肿块,是否怀孕等小结7其他病例,如果出现其他病例,按以上疾病顺序问诊,基本也不会落项。
第三章 问诊
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第三章问诊一、名词解释:1.问诊2.现病史3.主诉4.既往史5.系统回顾6.婚姻史7.家族史二、填空题:1.问诊的内容一般包括:、、、、、、、、、。
2.问诊时注意内容有、、、、、。
3.主诉应用一两句话进行概括,并注明自到的时间。
4.问各人史中的居住地时,应注意是否到过和区。
5.现病史中主要症状的特点,包括主要症状出现的、、、。
6.家族史中应询问的健康及疾病情况,特别应询问、。
三、选择题:A型题1. 下列哪项属于现病史的内容A.生育史B.习惯与嗜好C.本次发病到就诊的时间D.曾患过的疾病2. 下列哪项描述是诱问或逼问A.您哪里疼痛B.您感觉哪里不舒服C.您上腹疼时向右肩放射吗D.您什么时候开始病的3. 下列叙述哪项是医学术语A.心跳B.心悸 C .饱肚 D. 喘气不止4. 下列哪项属于既往史的内容A.发病的时间B.预防注射C.病因与诱因D.工业毒物接触史5. 下列哪项属于生育史A.受教育的程度B.计划生育状况C.饮食的规律D.业余爱好6. 下列哪项不属于遗传性疾病A.血友病B.白化病C.糖尿病D.慢性支气管炎7. 有关主诉描述,下列哪项不对A.患者感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征B.可初步反应病情的轻重C.本次就诊最主要的原因D.主诉并非现病的主要表达8. 问诊时,下列那句话欠妥A.病了多久B.您什么情况下疼痛加重C.您的大便发黑吗D.您哪里不舒服9. 问诊时应避免下列哪项A.一般由主诉开始B.先由简易问题开始C .医生的态度要诚恳友善 D.使用特定意义的医学术语10. 下列哪项不属于个人史A.受教育的程度B.业余爱好C.经济情况D.计划生育状况11.下列哪项不属于一般项目A.姓名、性别B.年龄、籍贯C.习惯、嗜好D.民族、婚姻B型题(12~16)A.父母的健康情况B.尿频、尿急、尿痛3天C.曾有过青霉素过敏史D.治疗经过、伴随症状E.职业及工作条件12.主诉13.现病史14.既往史15.个人史16.家族史(17~21)A.循环系统疾病B.呼吸系统疾病 C .消化系统疾病D.泌尿系统疾病E.内分泌系统疾病17.心慌、气短、活动后加重18.恶心、呕吐、腹胀、腹痛19.怕热、多汗、乏力、色素沉着20.尿急、尿频、尿痛、面部浮肿21.咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难(22~23)A.咳嗽、咳痰、呼吸困难B.活动后气急、心前区疼痛C.多饮、多尿、多食D.尿频、尿急、尿痛E.皮肤苍白、头昏眼花22.属于呼吸系统问诊要点23.属循环系统问诊要点(24~25)A.头痛、记忆力减退B.腹痛、腹泻、恶心、呕吐C.头昏眼花、虚弱、粘膜苍白D.关节畸形、肌肉萎缩 E耳聋、耳鸣、眩晕24.属于消化系统问诊要点25.属于造血系统问诊要点(26~27)A.尿急、尿频、尿痛、腰膝酸软B.多尿、多饮、多食、乏力C.食欲减退、吞咽困难D.皮肤出血点、淤斑E.端坐呼吸、血压增高26.属于代谢系统问诊要点27.属于泌尿系统问诊要点(28~29)A.乏力、显著肥胖或消瘦B.感觉异常、瘫痪C.定向力障碍、情绪异常D.血压增高、下肢浮肿E.关节肿胀、疼痛、活动受限28.属于运动系统疾病29.属于神经系统疾病X型题30.下列哪项属于个人史内容A.出生地、居留地区及时间B.疫水接触史C.烟酒嗜好D.初潮年龄31. 下列哪项属于月经史内容A.末次月经日期B.人工或自然流产的次数 C .经血的量和色D.月经周期和经期天数32. 关于主诉的叙述,下列哪项是正确的A.咽痛、发热2天B.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力3天C.活动后心悸、气促2年、下肢水肿10天D.患糖尿病1年,多饮、多食、多尿、消瘦明显2个月33. 下列哪项属生育史的内容A.妊娠与生育次数B.人工与自然流产次数C.有无死产、手术产、产褥热 D.计划生育状况34. 下列哪项内容属现病史A.预防接种史B.病因与诱因C.手术外伤史D.主要症状的特点35. 特定意义的医学术语包括下列那几种A.间歇跛行B.隐血C.谵妄D.里急后重36.正确的问诊方法A.态度要诚恳和善、认真耐心、亲切可信B.要有目的、有层次、有顺序的询问C.要善于引导病人回到主题D.要避免诱问、逼问、重复提问37. 问诊中的一般项目包括A.诊治经过B.工作单位、职业、婚姻C.姓名、性别、年龄、民族D.病史陈述者、可靠程度38. 家族史包括下列哪项A.有无传染病B.父母健康情况C.有无遗传病史D.兄弟、姐妹健康情况四、判断题:1.主诉应记录患者疾病发生发展的全过程。
问诊模板【范本模板】
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问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间(最明显的症状和体征)
二、现病史
1、起病情况:患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点:症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变:主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状:伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过:何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况:目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地2、生活习惯和嗜好(烟酒的量和年限)
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。
问诊的步骤
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问诊的步骤请详细填写下列条目,可自己补充第一章填写一般情况填写的字体可以用红字。
1、姓名[ ] 若不方便的场合可以用化名(但患者自己必须记住这个化名),有的名字可以反应某些与疾病有关的情况。
2、年龄[ ] 患者的周岁,或叙述出生年月日(公历)生辰(生日,必填)。
3、性别[ ] 男性特有病种,如:遗精、滑精、早泄、阳痿、阴茎癌、睾丸炎、阴囊病等。
女性特有的病种,如:经、宫、卵、妊、产、带等。
4、婚育及生育[ ]有或无5、职业[ ] 以前长期做何种工作?现在做何种工作。
6、民族[ ] 以及宗教信仰、文化爱好、生活喜好等。
7、籍贯和地址[ ] 以前或现在长期居住地区的特点。
8、发病时间[ ] 某年月日发生何种病,或这种病患多久。
9、身高[ ] 体重[ ] 腰围[ ](裤腰)10、肤色[ ](请描述皮肤是什么颜色)11、其他情况[ ] 除以上一般情况外,方便时对患者的工作单位、电话号码、电子邮件、病情陈述人等应该记录,方便随访联系。
第二章填写病史第一节既往史,包括4点。
1、过去的一般健康状况[ ]2、传染病史和预防接种史[ ] 如是否患过结核病、肝炎等。
3、药物或物品过敏史[ ]4、其他疾病史[ ]过去发生过某种较重疾病,或经常患某种疾病。
第二节问填写个人生活史是指患者生活经历、精神情志、饮食嗜好、起居劳逸以及工作等方面的况。
1、出生地、居住地以及工作地[ ]2、起居劳逸[ ]3、饮食嗜好[ ]4、精神情志[ ],如:有无常生气、发脾气。
第三节家族病史[ ]亲属中的类似病人。
第四节现病史---症状起因、经历、所苦。
1、发病情况[ ](必须详细填写)包括发病的时间、缓急、原因、诱因,最初的症状及性质、部位,当时曾作过何处理等。
2、病情演变[ ] 病情的转变情况。
3、诊治经过[ ] 病程中曾作过哪些诊断以及治疗经过,作过哪些检查,其结果如何?作过哪些治疗,结果如何。
4、全身情况[ ] 食欲、睡眠、二便、神智、体力、体重、胖瘦、骨度(粗细)等。
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恶寒重发热轻 发热轻而恶风 发热重恶寒轻 新病恶寒 久病恶寒
壮热 潮热 微热 寒热往来无定时
寒热往来有定时
【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高 【意义】见于外感表证。
恶
寒
【形成机理】 侵袭 肌表 外邪 正气
卫阳被遏 肌表失煦 腠理闭塞卫 阳不得宣泄
恶寒 发 热
发
热
邪正抗争
恶寒重发热轻---表寒证(感寒) 【分型】 发热轻பைடு நூலகம்恶风---太阳中风证(感风邪) 发热重恶寒轻---表热证(外感热邪 )
主诉
现病史
既往史: 个人生活史
家族史
主诉:
1.主诉的概念 主诉为患者就诊时最感痛苦的症状或 体征,及其持续时间。主诉应用一、二句 话加以概括,并同时注明主诉自发生到就 诊的时间,如“咽痛、高热2天”,“恶 寒、发热、咳嗽、右胸痛3天","活动后 心慌气短2年,下肢水肿2周余"。 2.主诉三要素 疾病部位、病变 性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、 时间)称为主诉三要素。
第三节
问现在症
明代医家张景岳在总结前人问诊经验基 础上,编写了<<十问篇>>,清代医家陈修 园将其修改成<<十问歌>>,即“一问寒热 二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸 腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因, 再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速 闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹 全占验。”
一、 问寒热 (一)寒热的含义: 恶风:病人遇风则冷,避之可缓者 寒 恶寒:病人有怕冷的感觉 ,虽复衣 病人自觉 加被近火取暖仍不能解其寒 怕冷感觉 寒战:恶寒而战栗 畏寒 : 病人有寒冷的感觉 , 但复加 衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒 热 发热感觉 病人体温升高
发无 定时
(四)问寒热的意义 1.辨别疾病的性质 2.辩疾病的外感、内伤 寒热骤作或齐作、手足背热甚于手足 心热.背部热甚于腹部热---外感 寒热慢作或不齐作、手足心热甚于手 足背热、腹部热甚于背部热---内伤 3.辨邪正的消长 寒热皆重---邪正俱盛 寒热皆轻---邪轻正不足 寒重热轻---邪重正衰
但 热 不 寒
常见有气虚发热---- 长期微热,劳累更甚 兼见神疲乏力、少气懒 言、自汗等气虚症状。 血虚发热---- 时有低热,兼面白头 晕,舌淡脉细等血虚症状。 阴虚发热---- 长期低热,兼颧红、五心烦 热等阴虚症状。 气阴两虚----- 小儿夏季热,兼烦渴、多 尿、无汗等症状。至秋凉自 愈。
3.不用医学术语询问、避免资料片面失真、 4.绝不可凭个人主观意愿去暗示套问病人,以免 影响正确的诊断。 5.对危重病人应扼要地询问,以免延误抢救时间。
6.若遇疑难病证,切忌在病人面前有惊讶、焦虑、 悲观的表情或语言,以免给病人带来不良剌激,加 重病情。
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第二节
一般情况
问诊的内容
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通 讯地址(电话号码)、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者 不是本人,则应注明与患者的关系
。
概念:病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正 邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的 特征。 寒 热 往 来 分 型 发有 定时 意义:见于少阳病,半表半里证 病机:外感病邪达半表半里阶段时, 邪正相争,相持不下,邪胜则恶寒, 正胜则发热,所以恶寒与发热 交替发作。 发有定时,每日发作一次,或二、三 日发作一次,并兼头痛剧烈、口渴、 多汗等症 意义:常见于疟疾 病机:由于疟 邪侵入人体,伏藏于半 表半里之间,入与阴争则寒,出与阳 争则热。
第三章 问诊
第一节
问诊的意义及方法
问诊的概念:医生通过对病人或陪诊 者进行有目的的询问,以了解病情的 方法。
问诊的意义: 问诊是了解病情,诊察疾病的重 要方法,在四诊中占有重要的地位。 张景岳以问诊为 “诊病之要领,临证 之首务”。
问诊方法:
1.重视主诉,善于围绕主诉内容进行询问。
2.环境要安静适宜、态度既要严肃又要和蔼可亲、
体温正常,病人自觉全 身或局部有发热的感觉
一、问寒热
(二)寒热形成的机理
感受寒邪 寒 阳虚生外寒 畏寒
热为阳邪 寒为阴邪
阴盛则寒
恶寒
热
感受热邪
阴虚生内热
阳盛则热 发热
辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据
如 张景岳所云:“阴阳 不可见,寒热见之。”
(三)问寒热的内容 恶寒发热 但寒不热
临床常见 寒热症状
二问疼痛
(一)疼痛的含义 疼痛是人体在致病因素的影响下所引 起的一种病理反应.产生了一种难以忍受的 苦楚叫“痛”.同时伴有一种酸感叫“疼”. (二)问疼痛 的要点: 部位、性质、程度、时间、喜恶.
但 寒 不 热
【概念】病人只感觉怕冷,不觉发热的症状。 病人经常自觉怕冷,但加衣被或近火取暖,可 以缓解。 【形成机理】:
感受寒邪较 重,阳气被遏, 皮毛失煦(新病恶寒)
阳气虚衰,形体失于温煦 (久病畏寒) 里寒证
里实寒证
里虚寒证
概念:病人只发热,不觉寒冷,或反恶热 壮热:概念:高热(体温39℃以上)持续不退, 不恶 寒反恶热 意义:里实热证,多见于外感温 热病气分阶段 概念:发热如潮汐之有定时,按时发热或按时热 更甚 分型 潮热 日晡潮热:日晡(下午3-5时)之时发热明显,或热势更 甚,又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结) 湿温潮热:身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热,扪之 稍久 即感灼手),午后热甚(见于湿温病) 阴虚潮热:午后或入夜低热,有热自骨内向外蒸发的 感觉(见于阴虚证或瘀血久积,郁而发热); 微热 概念:轻度发热,热势偏低,多在37~38℃之间 意义:常见于某些内伤病和温热病的后期
决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重, 则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。 恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶 寒一症,尤为诊断表证所必须 《伤寒论》第3条说: “太阳病,或已发热,或未发 热,必恶寒……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌 表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份 恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现 为恶寒发热,如:疮疡、瘟疫等。