病案规范化管理.ppt
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病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案室管理制度图片
病案室管理制度图片一、管理目的为了规范病案室的工作流程，提高工作效率，保障病历资料的保密性和完整性，特制定本管理制度。
二、管理范围本管理制度适用于医疗机构内的病案室管理工作。
三、病案室人员组成1. 病案室主任：负责病案室的日常管理工作，统筹安排病案室人员的工作任务；2. 病案室医师：负责整理和归档病历资料，对病历进行审核和整理；3. 病案室护士：负责接待患者来访、办理病历借阅手续，保证病历的安全性。
四、病案室工作流程1. 接待患者来访：病案室护士负责接待患者来访，办理病历借阅手续，确保患者信息的安全性。
2. 病历整理和归档：病案室医师负责对患者病历进行整理和归档，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 病历审核和整理：病案室医师对患者病历进行审核，整理出诊断、处置和疗效等信息，为医疗保险结算提供依据。
4. 病历查询和借阅：病案室护士负责患者病历的查询和借阅，确保患者信息的保密性。
五、病案室管理制度1. 病历资料的保密性：病案室人员必须保证患者信息的保密性，不得擅自向外界透露患者隐私信息。
2. 病历资料的完整性：病案室人员必须对患者病历进行准确整理和归档，确保病历资料的完整性。
3. 病历资料的存储和保管：病案室必须对患者病历资料进行妥善存储和保管，防止遗失和损坏。
4. 病历资料的传递和交接：病案室人员之间在病历资料传递和交接时必须确保信息的准确传递，避免出现信息丢失或错误。
5. 病历资料的销毁和处理：病案室必须定期清理和销毁过期的病历资料，确保患者信息的安全性。
六、病案室管理制度的执行1. 病案室主任负责制定并执行病案室管理制度，监督和检查病案室人员的工作执行情况。
2. 病案室人员必须严格执行本管理制度，如有违反规定将受到相应的处罚。
3. 病案室主任有权根据病案室工作需要对管理制度进行调整和修改，并及时通知病案室人员。
七、管理制度的监督1. 医疗机构质控部门负责对病案室管理制度的执行情况进行监督和检查，及时发现问题并提出整改措施。
《病案管理课件》
随着医疗信息化的普及和发展，病案管理将迎来新的发展机遇： 信息化建设将进一步推动病案管理的智能化和自动化，提高工作效率，减少人工操作。 病案数据的互联网共享将带来更全面的医疗资源共享和医学研究合作。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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病案管理培训课件
病案管理培训课件第一部分：病案管理概述1.1 病案管理的定义和意义病案管理是指对医院内病人病历的整理、归档、统计、分析及运用，通过对医疗过程全程的跟踪、指导和监督，来达到提高医疗质量、降低医疗费用、保障医学安全及规范医疗秩序的目的。
病案管理是医院管理的重要组成部分，对医院内部的流程、质量、成本等都有直接的影响。
1.2 病案管理的主要内容病案管理的主要内容包括：病案的收集、整理、归档；病案质量的评价和控制；医疗费用的控制；医疗信息的统计和分析等。
通过对这些内容的系统管理和规范操作，可以提高医疗质量，降低医疗费用，保障患者的合法权益。
第二部分：病案管理的流程与方法2.1 病案的收集和整理病案的收集和整理是病案管理的基本环节，包括病人出院后的病历整理、文件归档、信息采集等。
在这个环节中，需要进行规范、细致的操作，确保病案的完整性，准确性和保密性。
2.2 病案质量的评价和控制病案质量的评价主要包括病案的规范性、完整性、准确性等方面。
通过设立病案质量评价指标和评价标准，对病案进行定期的抽查和评价，及时发现问题并进行整改，保证病案质量符合标准要求。
2.3 医疗费用的控制医疗费用的控制是病案管理的重要任务之一。
实行按病种单病例付费、按疾病诊断相关分组付费(DRG)等医疗费用控制制度，降低医疗成本，提高医疗效益。
2.4 医疗信息的统计和分析医疗信息的统计和分析是病案管理中的重要内容之一。
通过对医疗信息的统计和分析，可以发现医疗过程中存在的问题和不足，及时采取改进措施，提高医疗质量。
第三部分：病案管理的标准与规范3.1 病案管理的相关法律法规病案管理工作需要遵循一系列相关法律法规，如《信息公开条例》、《医疗纠纷处理办法》等，有关病例信息的公开和保密管理应遵守法律法规。
3.2 病案管理的标准化要求病案管理应当符合相关的标准化要求，包括病案书写规范、病案质量评价标准、病案归档管理等。
3.3 病案管理的信息化建设病案管理的信息化建设是病案管理工作的重要发展方向。
病案首页规范化管理图例
暂不4填. 贫写困救助； 5. 商业医疗保险； 6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9. 其他。 * 在“□”内填写相应的数字
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
部分项目填写说明
年龄：
? 年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。
? 输入出生日期后自动计算年龄
? 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
住院病案首页（2012版）
? 2012年1月1日全国开始应用 ? 内容：
– 病人基本信息 – 诊疗信息 – 重要的统计和管理信息
? 主要为财务数据及管理项目指标 ? 项目有增有减
患者基本信息 诊疗信息 管理信息
诊疗信息 管理信息 费用信息
项目填写齐全、准确
基本要求
一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明 的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病 案首页的通知》（卫医发〔 2001〕286号） 执行。
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
曾跃萍
? 首页数据是医院精细化管理的基础
–完整、准确
? 首页数据质量直接影响
–医院服务能力评价 –医疗质量评价 –医保付费 –医院及科室疾病谱
病案首页的规范填写
病案首页的制定与修订
? 1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院 使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9
部分项目填写说明
职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）
要求填写，共13种职业：
11. 国家公务员
13. 专业技术人员 17. 职员
? 除无21身. 企份业证管理号人或员因其2他4. 工特人殊原因无法2采7. 农集民者外，住院
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
病案管理ppt课件
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⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽 车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地 填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、
乙、丙级愈合。 ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。 ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
5.病案存贮
病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人 户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。
病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定 期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作 条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。” 门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病 案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院 病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销 毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上， 因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价 值及作用。
病案管理
1
“病案”和“病案管理”的概念
病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古
称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。 现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、 “病例历史（Case history）“等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正 式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病 案管理工作奠定了标准化的基础。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、 教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案 号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手 术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
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医院病案质量管理
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⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽 车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地 填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ⑩切口等级/愈合类别：指一、二、三类切口的甲、
乙、丙级愈合。 ⑾药物过敏：需填写具体药物名称。 ⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
5.病案存贮
病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人 户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。
病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定 期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作 条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。” 门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病 案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院 病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销 毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上， 因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价 值及作用。
病案管理
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“病案”和“病案管理”的概念
病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古
称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。 现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、 “病例历史（Case history）“等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正 式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病 案管理工作奠定了标准化的基础。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、 教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案 号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手 术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
23
医院病案质量管理
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病案科的组织和规范化管理
提升医疗协同能力
规范的病案记录是医学教育和实习的重要参考，有助于医学生和年轻医生的学习和成长。
助力医学教育
病案记录蕴含着丰富的医学信息，规范的病案管理为科研工作提供准确、可靠的数据支持。
支持科研工作
病案规范化管理对教学和科研的重要性
提升公共卫生水平
规范的病案管理为公共卫生决策提供有力支持，有助于提升公共卫生水平和应对突发事件的能力。
高效共享
电子病案可以实现跨科室、跨医院的信息共享，提高医疗协同效率。
存储便捷
电子病案的存储空间较小，易于存储，并能够快速检索和查阅。
信息安全
电子病案可以设置权限和加密保护，确保患者信息的保密性和安全性。
电子病案的优势
电子病案需要专业的技术支持，包括系统维护、数据备份、故障排查等。
技术支持
信息标准化
精准医疗
通过对患者多维度、多层次的数据进行分析，可以更加准确地了解患者病情，为精准医疗提供数据支持。
健康管理和预防保健
通过对个人健康数据的分析和管理，可以帮助人们更好地了解自己的健康状况，及时发现潜在的健康问题，为预防保健提供支持。
01
02
03
THANK YOU.
谢谢您的观看
02
病案规范化管理的重要性
病案记录是医疗服务的重要载体，规范的病案管理有助于提高医疗服务的质量和效率，减少医疗差错和纠纷。
病案规范化管理对医疗服务的重要性
提高医疗服务质量
通过病案记录，医院可以更好地了解患者的病情和需求，合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用效率。
优化医疗资源配置
病案规范化管理可以实现各科室、各医院之间的信息共享和交流，提高医疗协同能力，提升患者的就医体验。
保管和利用
规范的病案记录是医学教育和实习的重要参考，有助于医学生和年轻医生的学习和成长。
助力医学教育
病案记录蕴含着丰富的医学信息，规范的病案管理为科研工作提供准确、可靠的数据支持。
支持科研工作
病案规范化管理对教学和科研的重要性
提升公共卫生水平
规范的病案管理为公共卫生决策提供有力支持，有助于提升公共卫生水平和应对突发事件的能力。
高效共享
电子病案可以实现跨科室、跨医院的信息共享，提高医疗协同效率。
存储便捷
电子病案的存储空间较小，易于存储，并能够快速检索和查阅。
信息安全
电子病案可以设置权限和加密保护，确保患者信息的保密性和安全性。
电子病案的优势
电子病案需要专业的技术支持，包括系统维护、数据备份、故障排查等。
技术支持
信息标准化
精准医疗
通过对患者多维度、多层次的数据进行分析，可以更加准确地了解患者病情，为精准医疗提供数据支持。
健康管理和预防保健
通过对个人健康数据的分析和管理，可以帮助人们更好地了解自己的健康状况，及时发现潜在的健康问题，为预防保健提供支持。
01
02
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02
病案规范化管理的重要性
病案记录是医疗服务的重要载体，规范的病案管理有助于提高医疗服务的质量和效率，减少医疗差错和纠纷。
病案规范化管理对医疗服务的重要性
提高医疗服务质量
通过病案记录，医院可以更好地了解患者的病情和需求，合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用效率。
优化医疗资源配置
病案规范化管理可以实现各科室、各医院之间的信息共享和交流，提高医疗协同能力，提升患者的就医体验。
保管和利用
病案管理ppt课件
病案管理ppt课件
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
病案(中医)PPT课件
主诉
记录患者的主要症状和就 诊原因。
病史
详细记录患者的既往病史、 家族病史以及与本次疾病 相关的个人史。
病案书写的格式与内容
查体
诊断
治疗计划
病程记录
记录医生对患者的体格 检查情况，包括望、闻、
问、切等。
根据患者病情和检查结 果，给出准确的诊断结
论。
包括治疗方案、用药情 况、注意事项等。
记录患者病情变化情况， 以及医生对病情的分析
和判断。
病案书写的注意事项
保护隐私
确保病案内容不泄露患者的隐私 信息，如身份证号、家庭住址等。
规范格式
严格按照规定的格式书写病案，避 免遗漏重要信息。
严谨态度
保持严谨的态度书写病案，避免出 现笔误或错别字。
03 中医病案的分类与整理
病案的分类方法
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03
04
按疾病分类
根据疾病的类型、部位、病因 等因素进行分类，如内科、外
电子化管理系统的应用与实践
成功案例
许多医疗机构已经成功应用了电子化管理系统，取得了良好的效果。
实践经验
在实践中积累了丰富的经验，不断优化和完善系统功能和性能。
05 中医病案的典型案例分析
案例述：患者因感受风寒邪气而出现恶寒发热、无汗、头痛身痛等症状，脉浮 紧，舌苔薄白。治疗以辛温解表、宣肺散寒为主，方用麻黄汤加减。
案例二：咳嗽病案分析
总结词：风热犯肺
详细描述：患者因风热邪气侵犯肺部而出现咳嗽、痰黄稠、口干咽痛等症状，脉浮数，舌苔薄黄。治疗以疏风清热、宣肺止 咳为主，方用桑菊饮加减。
案例三：失眠病案分析
总结词：心火亢盛
详细描述：患者因心火亢盛而出现心烦失眠、口舌生疮、小便短赤等症状，脉数有力，舌苔黄。治疗 以清心泻火、安神定志为主，方用朱砂安神丸加减。
病案科的组织和规范化管理
02
在遇到技术问题时，医技科室与病案科及时沟通，共同解决相
关问题。
定期交流与培训
03
组织定期的交流与培训活动，提高双方对病历资料的认识和重
视程度。
与护理部门的协作
收集护理记录
与护理部门合作，收集并整理护理记录，确保病历资料的完整性 。
协助护理工作
为护理部门提供病历资料，协助护士进行护理工作。
共同关注患者健康
THANKS
谢谢您的观看
病历查阅与复印规范
查阅权限设置
设置不同级别人员查阅病历的权限，确保病历信息不被泄露。
查阅记录完整
每次查阅病历都应有完整的记录，包括查阅时间、查阅人员、查阅 内容等。
复印规范
对于需要复印的病历，应按照相关规定进行复印，并加盖复印章， 标明复印时间、份数等信息。
04
病案科与其他科室的协作与沟 通
与临床科室的协作
规范的病案管理有助于提升医院形象 ，增强医院的社会公信力。
优化医疗资源配置
通过病历数据的分析和利用，优化医 疗资源配置，提高医院运营效率。
03
病案科规范化管理措施
病历书写规范
病历内容完整
病历应包括患者基本信息、主诉 、现病史、既往史、体格检查、 诊断、治疗方案、病情变化记录
、出院小结等。
病历书写清晰
对策建议
加强电子病历的标准化建设，提高数据质量，推动电子病 历的广泛应用。
数据挖掘与分析在病历管理中的应用前景探讨
数据挖掘与分析技术的应用
通过数据挖掘和分析技术，可以对病历数据进行深入挖掘，为临床决策提供支持。
应用前景
数据挖掘与分析技术将在病历管理中发挥越来越重要的作用，提高医疗质量和效率。
精细化医院管理和病案信息PPT课件
提升医院运营效率
通过精细化管理，降低医院运营成本， 提高工作效率，为医院创造更大的经 济效益。
精细化管理的定义和重要性
定义
精细化管理是一种理念和文化，它以规范化为前提，以个性化为重点，通过标 准化、数据化和信息化手段，实现管理各环节的协同、高效和持续改进。
重要性
精细化管理有助于提升医院整体执行力，强化内部管理，提高员工的工作积极 性和主动性，推动医院持续健康发展。
对未来医院管理和病案信息管理的建议和展望
持续改进和创新
医院管理应持续改进和创新，不断优化 管理流程和服务模式，以满足患者日益
增长的需求。
建立完善的监管机制
建立完善的监管机制，对医院管理和 病案信息管理进行定期评估和监督，
确保管理质量的持续提高。
强化信息技术的应用
利用信息技术手段，如大数据、人工 智能等，提高医院管理和病案信息管 理的效率和准确性。
加强国际交流与合作
加强国际交流与合作，借鉴国际先进 的管理理念和方法，推动医院管理和 病案信息管理的国际化发展。
感谢您的观看
THANKS
某医院精细化管理的实践经验
总结词
信息化手段
详细描述
利用信息化手段，实现医疗流程的自动化和智能化，提高工作效率，减少医疗差错。
某医院精细化管理的实践经验
总结词
人力资源管理
详细描述
重视人力资源的开发和管理，通过培训和激励措施，提高医护人员的专业素养和工作积极性。
某医院精细化管理的实践经验
总结词
患者满意度
数据质量审核
建立数据质量审核机制，确保病案信 息的准确性、完整性和一致性。
电子化管理
推进病案信息的电子化进程，实现病 案信息的数字化存储、检索和传输。
病案信息管理PPT课件
05 病案信息管理实践与医院病案信息管理 系统升级
背景
随着医院业务量的增长， 原有病案信息管理系统无 法满足需求。
解决方案
采用先进技术对系统进行 升级，提高信息处理速度 和存储容量。
成功案例分享
实施效果
背景
系统运行稳定，提高了病案信息管理 效率和医疗服务质量。
社区卫生服务中心需要更好地为居民 提供健康服务。
3
CDA临床文档架构标准
用于规范临床文档的格式和内容，以确保临床文 档的可读性、可靠性和一致性。
隐私保护与伦理问题
隐私保护
病案信息中包含患者的个人信息和健康状况，必须采取有效的措施保护患者的隐私，防 止信息泄露和滥用。
伦理问题
在病案信息的管理和使用中，应遵循伦理原则，尊重患者的知情权和自主权，避免对患 者造成不必要的伤害和利益冲突。
01
通过自动化系统减少人工干预，降低出错 率。
03
02
利用人工智能、大数据等技术提高病案信息 管理的效率和准确性。
04
趋势二：跨部门和跨区域的信息共享与合 作
加强与其他医疗机构、政府部门的信息交 流与合作。
05
06
促进区域内的病案信息共享，提高医疗服 务水平。
THANKS FOR WATCHING
系统架构与功能
系统架构
病案信息管理系统通常采用模块化设计，包括数据采集、存储、处理、查询和输出等模块。这些模块协同工作， 确保病案信息的准确性和完整性。
系统功能
病案信息管理系统具备多种功能，如数据录入、存储、检索、分析和报表生成等。这些功能有助于提高病案信息 的管理效率和利用价值。
系统安全与保密
管理经验总结
经验二：加强人才培养和团队建 设
病案首页填写规范PPT课件
输血、抢救、会诊等特 殊治疗情况
医院感染名称、感染日 期及感染部位
患者知情同意书签署情 况
03
填写规范与要求
填写基本原则
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03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
按照规定的格式和要求填 写，不缺项、不漏项。
05
04
手术与操作信息
包括手术名称、手术日期、手术级别 等，应详细记录手术过程和操作情况 。
常见错误及避免方法
漏填或错填
由于疏忽或粗心导致漏填或错 填信息，应加强核对和审查机 制，确保信息的准确性和完整
性。
编码错误
诊断或手术编码不准确或不符 合规范，应提高编码人员的专 业水平和责任心，加强培训和 考核。
解答
诊断信息包括主要诊断、次要诊断等，应准确反映患者病 情。主要诊断是指对患者当前住院过程与治疗效果影响最 大的疾病或情况，应准确、全面地填写。
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
常见错误及案例分析
通过案例分析，展示了病案首页填写中常见的错误和问题，如诊断名称 不规范、手术名称不准确等，提醒医务人员注意避免类似错误。
未来发展趋势预测
信息化和智能化
随着医疗信息化和智能化的发展 ，未来病案首页的填写将更加便 捷、高效，通过自然语言处理等 技术实现自动提取和整理医疗信
息。
标准化和规范化
病案首页填写规范将进一步完善 和统一，推动医疗信息的标准化 和规范化，提高医疗质量和效率
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病案规范化管理
医务部
病案管理科
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
医务部
病案管理科
一、病案的基本概念
▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
就医疗机构而言，在参加 医疗损害赔偿诉讼中，如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系，最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 ▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
B 2．能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
（%） 30 （%） 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量