病案规范化管理.ppt
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3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。
2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导, 提高编码质量。
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供 2 年以上完整
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类IC C D10 与 手术操 B 作分类 ICD 9-CM- B 3,对出 院病案 A 进行分 类编码。 A (★)
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
(★)
1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16:00:孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态,胎心正常。
▪ 16:20:孕妇心衰加剧,需要手术。院方立即准备好 手术室,并叫来了麻醉师。
▪ 16:30:家属拒绝,并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子,后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
(%) 30 (%) 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
列,对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审(等级医院评审)实施细则
病人:提供真实可靠的病情描述,爱护 病案材料,不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 : 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
医师:准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件,详细记录诊 治过程
护士:准确、完整、及时采集记录护理信息, 协助管理门急诊及病房病历,书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员:及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果,并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员:收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间,科室保管; 出院后,病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性:
举证倒置的必然要求:病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据:主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现:医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料:临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息:单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性:尊重患者自我决定权; ▪ 家属签字的合理性:中国传统观念的影响; ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力? ▪ 医生的特别干预权:需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷,被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
▪ 16:40:再次说服家属,遭拒绝。 ▪ 16:45:患者出现呼吸困难,心率145次,血氧下降,
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17:00:血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17:05:家属拒签。 ▪ 17:15:患者烦躁,意识不清,瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室,准备就地剖宫,家属拒绝并阻档。 ▪ 17:30:患者心率为0,血压测不出,立即心肺复苏。 ▪ 17:47:上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18:00:医生强烈要求给患者实施剖宫手术,但家属拒绝。 ▪ 18:24:胎儿彩超未见胎心搏动,考虑胎死宫内。 ▪ 18:55:心跳再次停止,抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19:25:孕妇心电图呈直线。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料,进行归纳分析,整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门(急)诊病历
▪ 医疗机构有门(急)诊病历档案的,医疗机 构保管
▪ 无门(急)诊病历档案的,由病人保管
信息。 1.查询系统资料完整、功能完善。(1)根据病案首页内容的任意项目,
单一条件查询住院患者的病案信息。(2)根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。
B 2.能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
病案规范化管理
医务部
病案管ຫໍສະໝຸດ Baidu科
一、病案的基本概念
▪ 病历:医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案:病历一旦交到病案管理科,并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门(急)诊、 住院(留观)期间全部的医疗资料,并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
就医疗机构而言,在参加 医疗损害赔偿诉讼中,如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系,最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者:组建病案科室,人财物方面支 持,监督病案管理工作,协调关系
1.落实培训计划,提供技术支持,提升培训与教育质量。
2.病案科(室)定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导, 提高编码质量。
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1.有出院病案信息的查询系统。 2.病案首页内容完整、准确。 3.病案首页全部资料信息录入查询系统,至少能为评审提供 2 年以上完整
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类IC C D10 与 手术操 B 作分类 ICD 9-CM- B 3,对出 院病案 A 进行分 类编码。 A (★)
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
(★)
1.对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16:00:孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态,胎心正常。
▪ 16:20:孕妇心衰加剧,需要手术。院方立即准备好 手术室,并叫来了麻醉师。
▪ 16:30:家属拒绝,并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子,后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
目标责任书
▪ 内科系统 ▪ 外科系统
主干疾病收治率 Ⅰ级病案率
(%) 30 (%) 30
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案质控
✓时间 ✓知情权 ✓书写者资质 ✓涂改及代签名现象 ✓重要检查结果,病程录及医嘱一致性 ✓重要的病程记录 ✓病历内涵质量
列,对各项记录应再次检查、整理、装订。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述 国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释 疾病诊断的书写与主要情况选择 手术操作分类
三级综合医院评审(等级医院评审)实施细则
病人:提供真实可靠的病情描述,爱护 病案材料,不能私自保存病案
病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
病案资料库
病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 : 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
医师:准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件,详细记录诊 治过程
护士:准确、完整、及时采集记录护理信息, 协助管理门急诊及病房病历,书写护理病 历
各类人员与病案的关系
医技人员:及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果,并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员:收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
15年
我院门诊病历患者保管 急诊病历医院保管
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管 住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间,科室保管; 出院后,病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
二、病案管理
病案的重要性:
举证倒置的必然要求:病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据:主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现:医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料:临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息:单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性:尊重患者自我决定权; ▪ 家属签字的合理性:中国传统观念的影响; ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力? ▪ 医生的特别干预权:需要和谐的医患关系。
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷,被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
▪ 16:40:再次说服家属,遭拒绝。 ▪ 16:45:患者出现呼吸困难,心率145次,血氧下降,
意识模糊。
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17:00:血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17:05:家属拒签。 ▪ 17:15:患者烦躁,意识不清,瞳孔对光反应迟钝。医生立即
联系手术室,准备就地剖宫,家属拒绝并阻档。 ▪ 17:30:患者心率为0,血压测不出,立即心肺复苏。 ▪ 17:47:上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18:00:医生强烈要求给患者实施剖宫手术,但家属拒绝。 ▪ 18:24:胎儿彩超未见胎心搏动,考虑胎死宫内。 ▪ 18:55:心跳再次停止,抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19:25:孕妇心电图呈直线。
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料,进行归纳分析,整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门(急)诊病历
▪ 医疗机构有门(急)诊病历档案的,医疗机 构保管
▪ 无门(急)诊病历档案的,由病人保管
信息。 1.查询系统资料完整、功能完善。(1)根据病案首页内容的任意项目,
单一条件查询住院患者的病案信息。(2)根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目,复合查询住院的病案信息。
B 2.能提供 3 年内的完整病历首页信息。
A 能提供 5 年内完整病案首页信息。
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案质控
病案规范化管理
医务部
病案管ຫໍສະໝຸດ Baidu科
一、病案的基本概念
▪ 病历:医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案:病历一旦交到病案管理科,并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门(急)诊、 住院(留观)期间全部的医疗资料,并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
就医疗机构而言,在参加 医疗损害赔偿诉讼中,如果需 要证明自己的医疗行为没有过 错、医疗行为与损害后果没有 直接的因果关系,最直接、最 方便、最有效的证据资料就是 医疗机构在医疗行为过程中依 法形成的病历等医疗文件
各类人员与病案的关系
医院管理者:组建病案科室,人财物方面支 持,监督病案管理工作,协调关系