防范用药错误质量

工作流程不合理
• 给药相关的工作流程主要包括 医嘱下达 医嘱处理 病区和药
剂科间医嘱接收或返回 药物配置 药物发放 • 任何一处流程不合理均可对直接给药 的执行护士发生偏差而导致给药错误
医护技耦合因素
医生开医嘱 药房
患者用药
护士执行医嘱
配置中心发药
药名或患者姓名相似
• 当药物名称或患者姓名相似而无明
对 • 制定药疗制度、对护理人员进行教育 • 对某些包装、商标相似的药品、不同剂型和规格
的同一药品及高危药物的存放应使用醒目标识 • 加强对药品说明书的学习，同时用药前与患者
（家属）进行有效的沟通是正确给药的最后关键 流程
采用先进的信息化给药管理
• 信息化管理有利于规范给药治疗方案的实施如： • 电子化医嘱系统 • 口服药自动包装系统 • 床边PDA核对系统 • 闭环性药物管理系统等
设备性能不佳
• 与给药错误发生有关的设备包括 电脑、打印机、自动发药机或分
包机、电子医嘱信息系统及输液恒速 泵等
当该类设备发生故障，易导致正常 工作流程受干扰而产生错误，且大部 分事后无法人为识别错误
Hale Waihona Puke Baidu
个体因素
• 最主要的原因：查对制度执行不严格 • 在给药各环节中对药物的核对和患者
身份的确认不够规范、认真 • 处理医嘱、交接班等环节不规范和擅
发药前审核时，发现错误，及时纠正） • C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但
患者未使用该药） • D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了
错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） • E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 • F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 • G级差错：造成患者永久损害。 • H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不
转变给药错误事件的风险管理理念
• 对策：
从组织机构的角度：系统设计防御错误的机 制减少认为错误的环境和机会
以系统观念：对给药错误时间进行管理 对事件的根本原因进行剖析 重视系统因素的作用 重视营造医院无惩罚的安全文化气氛 对可能存在的风险因素进行多学科的 开放性讨论
优化给药流程
• 给药过程一般由药师、医生、护士共同完成 • 医生、药师共同制定规范用药的工作流程 • 减少在药疗过程中的交接环节，强化护士再次核
目的：减少目视辨识、口头交接和医嘱转抄 转录
做好给药团队间的沟通协调
• 建立医、药、护、患之间的信任相互关系 药物治疗错误的出现形式并非是孤立的，但由于 给药过程的最后执行者是护士，当错误时间发生 时，不管是何种原因所致，护士总是最大的压力 承受者
要求医药共同检讨给药环节中存在的问题，树立 团队持续改进的文化气氛
自简化流程 • 沟通不充分或不及时 • 凭习惯性思维而未对情况进行有效评
判
防范用药错误的措施及护理指引
• 转变给药错误事件的风险管理理念 • 优化给药流程 • 采用先进的信息化给药管理 • 做好给药团队间的沟通协调 • 完善护士培训系统 • 重视给药过程的细节管理 • 做好设备的管理和维护 • 完善实习护士和进修护士的管理
显标识易导致药师及护士执行核对
时的错误发生
相似药品名 ：
相似人名：
张三
张二
外用高锰酸钾，使用口服样的剂型，易误 服！！！
实习和进修生带教管理不规范
• 进修生不熟悉本院工作流程，医院和 科室未培训到位即安排其单独顶班导 致的错误，属系统因素
• 实习生未带教老师沟通擅自操作引起 的错误
操作中被干扰
防范用药错误质量改善指引
护理部 2015年3月
主要内容
• 1 用药错误概念及其质量指标的定义 • 2 用药错误原因分析及防范指引 • 3 防范用药错误的培训与管理指引
用药错误的定义
• 2011年1月，卫生部、国家中医药管理 局和总后勤部卫生部联合发布《医疗 机构药事管理规定》
• 定义：“指合格药品在临床使用全过 程中出现的任何可以防范的用药不当”
完善护士培训体系
• 开展“患者安全用药评估” "沟通技巧 “的系列培训
• 加强护士评判性思维能力的培养 • 改变思维定势和凭经验操作的习惯 • 加强专科特殊药物 • 新使用药物和非本专科常用药物
• 护士给药操作中 被其他患者或同事呼叫
突然出现许多情况要处理 工作频繁被打断造成工作不连贯
导致护士遗忘而发生药物漏用、 给药时间错误或患者身份错误
药物知识培训不足
• 新入科的护士未接受规范、系统的培 训
• 对药物不熟悉或不了解药物特性发生 的错误
• 主要是用药剂量、用法、药物输入速 度不合适和时间不准确
• 护士常见给药错误的种类有：药物、 途径、剂量、患者、时间、速度、频 率、漏打漏发、未授权用药等
“用药错误” 指标的计算公式
住院患者使用药物错误的发生例数
用药错误发生率=
×1000%
住院患者总人数
护士发生给药错误的原因
• 系统因素 个体因素 两种因素皆有
系统因素
• 工作流程不合理 • 医护技耦合因素 • 药名或患者姓名相似 • 实习和进修生带教管理不规范 • 操作中被干扰 • 药物知识培训不足 • 设备性能不佳
齐。 • I级差错：造成患者死亡。
用药错误的分级
• 香港医管局根据关于《不良事件管理办法 》中不良事件分级标准，对患者损伤结局 的分级分为O-VI级，如下图：
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级
在执行前制止
死亡
用药错误的分级
• 0 级：事件在执行前被制止 。 • Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 • Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理。 • Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一
步临床观察及简单处理。 • Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护
理级别及紧急处理。 • Ⅴ级：永久性功能丧失。 • Ⅵ级：死亡。
用药错误的分类
• 用药错误分类：包括品种、规格、数 量、剂量、剂型、给药途径、给药时 间、疗程、禁忌症和配伍禁忌等10类
用药错误的分级
• 参照美国用物错误报告与防范协调委 员会《NCCMERP》的标准，分为A-I 共9级。
• 根据对患者伤害程度进行分型： A级为差错隐患 B-D级为轻型用药错误 E-I级为严重型用药错误
用药错误的分级
• A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） • B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，