困境未成年人保护调查问卷

困境未成年人保护调查问卷

未成年人保护调查问卷

亲爱的孩子你好：

欢迎参加此次有关未成年人保护方面的调查活动，请你将自己的实际情况、想法、做法与题目中显示的情况相对照然后选择一个与自己实际最接近的答案。认真回答将会使你更加了解自己的家庭、学习、人际交往、心理等方面的情况，有利于你今后的成长，也为我们对未成年人提供有力保护提供参考。你的回答不会记入任何档案，我们会按照国家有关规定对你回答的所有内容进行保密，感谢你的支持与合作！

七彩昀社会工作事务所

朝阳区民政局填写说明：

1.本问卷分单项选择题和多项选择题，注明为多项选择题的请进行多选，没有注明的，请严格按照单项选择题进行作答。

2.没有特殊要求，请将你认为的最佳选项填写在题目序号前面。

3.你的回答是保密的，家长和其他人员不会知道你的答案。

第一部分基本信息

一、个人情况

姓名

性别

出生年月

现就读班级

家庭住址

联系电话

二、监护人情况

A1.你现在和谁一起生活？（选择1直接回答第A2题；选择5请直接回答第二部分；回答2、3、4、6请继续回答第A1(2)题）

1．父母 2.父亲 3.母亲

4.爷爷奶奶或姥姥姥爷

5.独立生活

6.其他

A1(2).你没有和父母双方一同生活的原因是

1.父母一方或双方外出打工

2.父母离异

3.有一方去世（时间：年）

4.父母都去世（时间：年）

5.与父母一方或双方失去联系（时间：年）

A1(3). 你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

1.孤单

2.生活没人照顾

3.学习没人指导监督

4.其他

A1(4). 你现在的生活跟与父母一同生活相比较

1.比父母在家时好

2.与父母在家时一样

3.比父母在家时差

A2. 你的主要监护人从事的职业是（可多选）

1.工人

2.农民

3.商业服务人员

4.军警

5.干部

6.职员

7.科技人员 8.医务人员 9.教师 10.新闻出版人员 11.无业/下岗

12.进城务工人员 13.个体工商户 14.其他

A3.你的主要监护人的文化程度是（可多选）

1.未上过学

2.小学

3.初中

4.高中/中专

5.大专

6.大学本科及以上学历

A4.你的监护人目前做到了哪些（可多选）？

1.照顾日常生活

2.督促辅导学习

3.负责人身安全

4.进行思想品德教育

5.其他

A5.监护人对你的主要态度是

1.关爱

2.没办法推托

3.冷淡

4.暴力

5.其他

A6.你的家庭总体月收入为：

1.1000元以下

2.1000-3000元

3.3001-8000元

4.8000以上

5.不清楚

第二部分学习情况

B1.你喜欢上学吗？

1.非常喜欢

2.比较喜欢

3.一般

4.不太喜欢

5.非常不喜欢

B2. 你对学习的态度

1.听老师话，十分刻苦

2.听老师话，比较刻苦

3.一般，不爱听老师话

4.不努力，不爱听老师话

B3. 如果别人不督促你，你是否会主动学习？（）

1.会

2.极少

3.不会

B4.一次考试失利，将对你产生怎样的影响？

1.情绪波动很大

2.和以前一样

3.更加努力

4.认为自己很无能

B5.你能独立完成老师布置的作业吗？

1.完全可以

2.只能完成某几门

3.每门都只能完成部分作业

B5(1)如果你完不成老师的作业，你会怎么办？

1.抄袭别人的

2.内心很恐慌，向老师解释原因

3.毫不关心

B6.你常为短时间内成绩没有提高而苦恼不已

1.总是

2.有时

3.从不

B7. 家里有人辅导你学习吗？

1.有，能全面辅导

2.有，但是只能辅导一部分内容

3.没有人

B8.对自己目前的学习状况：

1.满意

2.比较满意

3.不满意

B9.以下每种情况是否与你的状况相符，如果相符，请打“√”如果不相符，请打“×”

B9.1.上课老师提问时，你喜欢听同学回答和老师的总结。（）

B9.2.你的学习成绩比别人差，就会感到难过。（）

B9.3.你觉得学习真是一件苦差事。（）

B9.4.学习成绩好不好，你不在乎。（）

B9.5.即使是你特别想看的电视节目，在没做完功课前也不看。（）

B19.6.你喜欢和别人一起讨论学习中的问题。（）

B9.7.每天晚上和星期天的学习时间，你都安排得井井有条。（）

B9.8.作业中，遇上难题，你喜欢自己动脑思考去解决。( )

B9.9.偶尔一次考不好，不气馁，总会赶上去的。( )

第三部分心理状况

C1.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？

1.从不

2.很少

3.有时

4.经常

5.总是

C2.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？