医疗质量控制管理手册

医院

医疗质量与安全控制

管理与考核记录年册

【2014】

填表说明：

1.本年册为科室医疗质量管理与考核依据。应妥善保存以备查；

2.科室主管负责及时、客观记录医疗质控与考核原始数据信息；

3.科室要小结质控考核存在问题与缺陷，提出处罚和整改措施；

4.质控小组要定期完成科室质控学习训练，整理保存活动资料。

科室：

主管：

医疗质量与安全控制

年管理与考核记录【2014】年册

目录

一、科室医疗质量控制小组组成

二、科室医疗质量控制小组职责

三、科室质控护士职责

四、医护人员在医疗质控管理中的职责

五、科室质量与安全控制标准

六、科室质量与安全控制目标

七、科室质量与安全控制考核办法

八、质量管理与持续改进年度工作计划与方案

九、质量管理与持续改进培训学习年度计划

十、月份医院质量控制委员会会议记录

十一、月份科室质量控制小组会议记录

十二、科质控管理持续改进与培训记录

十三、培训考试成绩登记

十四、月份科质控管理自查考核记录

十五、科第一季度医疗质量持续改进追踪反馈

科室质量控制小组组成

组长：

成员：

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医院医疗质量管理与控制体系的第二级，是其重要组成部分。科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

一、在医院质控管理委员会和质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。三、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，学习医疗质量与安全管理控制标准，强化质量与安全意识，人人熟知和规范运用质量标准。

四、每周按质控标准定时严格检查各种医疗文件的书写质量，如门诊、急诊、住院病历、处方、申请单、报告单、护理文书，以及各种医疗登记、记录单等，并做好质量检查结果记录。

五、定期检查医疗、护理核心制度执行情况，科主任及时作出检查出缺陷的问题及时报告，并提出改进意见。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历

书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

科室质控护士职责

一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。

二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。

四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。

五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检查情况以及时整改，每月总结上报护理部。

六、每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进。

医护人员在医疗质控管理中的职责

一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

二、个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自我管理。

三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。

四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。

质量管理与持续改进年度工作计划与方案

质量管理与持续改进培训学习年度计划

一月份医院质量控制委员会会议记录

一月份科室质量控制小组会议记录

一月份科质控管理持续改进与培训记录

培训考试成绩登记

一月份科质控管理自查考核记录

科第一季度医疗质量持续改进追踪反馈

反馈时间：年月日

备注：科室在接到质控科“责令限期整改通知书”后，针对

问题及科室自查情况提出整改措施和处理意见，一周内反馈

到质控科，本表一式两份一份报质控科，一份留科室备查。