自制单孔腹腔镜装置及其临床应用(附70例报告)

论著文章编号：1005-2208（2012）06-0479-03
自制单孔腹腔镜装置及其临床应用
（附70例报告）
潘华峰，江志伟，赵坤，王刚
【摘要】目的介绍自制单孔腹腔镜装置的可操作性及实用性，逐步推广其在临床上的应用。

方法回顾性分析2009年12月至2011年12月南京军区南京总医院普外科自制单孔腹腔镜装置在70例单孔腹腔镜手术（LESS）中的应用情况，以手术时间、术中出血、术后排气时间、术后住院天数等为指标，对此装置的可行性做一详细评估。

结果65例病人顺利完成手术，5例中转为开腹手术，手术时间90~300min，术中出血10~120mL，术后排气时间1~5d，术后住院时间1~5d。

结论自制单孔腹腔镜装置具有较好的可操作性及实用性，且价格低廉，值得在临床推广应用。

【关键词】自制单孔装置；单孔腹腔镜；胃间质瘤；结肠癌；直肠癌
中图分类号：R6文献标志码：A
The production steps of the homemade single-site laparoscopic device and its clinical application:a reaport of70cases Research Institute of General Surgery,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Medical College of Nanjing University,Nanjing210002,China
Corresponding author：JIANG Zhi-wei，E-mail:surgery34@
Abstract Objective To introduce the maneuverability and availability of the homemade single-site laparoscopic device for the further clinical application.Methods The clinical data of homemade single-site laparoscopic device used in70cases of LESS between December2009and December2011at Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command were analyzed retrospectively.Based on the data of the operation time,intraoperative bleeding,postoperative flatus passage time and hospital stay,the feasibility of the device was evaluated.Results Sixty-five cases experienced surgery successfully without intraoperative conversion.Five cases were made a conversion to the open surgery.The operative time ranged from90to300mins.The intraoperative blood loss was10to120mL.The first passage of flatus was1to5days.The postoperative hospital stay was1to5days.Conclusion The homemade single-site laparoscopic device is cheap with preferable maneuverability and availability.It should be applied popularly.
Keywords homemade single-site device；LESS；gastric stromal tumor；colon cancer；rectal cancer
作为常规腹腔镜及经自然孔道内镜外科技术（NOTES）之间的过渡，单孔腹腔镜技术在近几年得到快速发展。

我科自行研制了一套单孔腹腔镜装置。

经过2年的临床应用，无论在安全性及实用性上，还是在术后病人康复及满意度方面，均取得令人满意的成绩。

现将此装置的具体制作程序及应用情况做一报告。

1资料与方法
1.1一般资料2009年12月至2011年12月应用自制单孔腹腔镜装置行单孔腹腔镜手术（LESS）70例，男41例，女
29例。

年龄31～81岁,平均（61.3±13.2）岁。

体重指数（BMI）18～29，平均23。

所选病例均在术前经胃镜、肠镜及腹部CT检查得到明确诊断，其中胃间质瘤11例，小肠间质瘤1例，右半结肠癌40例，乙状结肠癌10例，直肠癌8例（直肠前切除术3例，腹会阴联合直肠癌根治术5例）。

1.2围手术期处理和营养管理参照文献［1-2］快速康复外科的原则进行处理，主要包括不常规进行术前肠道准备；不长时间禁食，手术前夜口服10%葡萄糖1000mL，术前2～3h口服10%葡萄糖500mL；使用硬膜外联合全身麻醉，术后留置硬膜外导管进行止痛；不常规放置鼻胃管和腹腔引流管；术后早期饮水、进食和下床活动。

出院标准:病人无疼痛不适；可进半流质饮食；停止静脉输液；可以自由行走。

1.3手术方式及自制装置程序（图1）以右半结肠手术为例，病人均采用仰卧位，取左高右低，病人均取脐左缘切
基金项目：江苏省社会发展基金资助（BS2007054）；南京军区科技创新基金资助（07Z028）
作者单位：南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院普外科，江苏南京210002
通讯作者：江志伟，E-mail：surgery34@
口，长约4cm，开放式入腹,置入自制防漏气装置。

此装置利用医用50mL注射器、医用橡胶手套自制而成。

剪开手套指尖部位，指孔内分别置入穿刺套（trocar），丝线捆绑牢固。

分别置入2个5mm的trocar，作为主要操作孔；置入1个10mm的trocar作为直径8mm的腹腔镜观察孔；在后面还置入1个12mm的trocar作为进入60mm切割闭合器的操作孔，也可作为进出小纱布吸血和清洁术野的路径（图1 a~k）。

手术者及第二助手站于病人的左侧，第一助手站于右侧。

第一助手负责依次进入操作器械和稳定防漏气装置；第二助手负责扶镜，腹腔内操作全由手术者一人完成。

首先建立1.73~1.99kPa的气腹，腹腔镜进入后全面探查腹腔。

右半结肠的游离按照我们摸索总结的程序化路线进行。

1.3.1右结肠系膜血管的离断病人取头高脚低位，从2个5mm的trocar分别置入抓钳和长柄超声刀，左手持抓钳轻提右侧大网膜向上翻起，暴露十二指肠水平部，再以抓钳夹持右半结肠系膜，超声刀沿十二指肠右侧边缘向肝曲方向分离系膜。

打开右结肠系膜后，可于内侧清晰见到右结肠动脉，超声刀剥离后以钛夹将其夹闭。

继续向肝曲方向分离，直至Toldt融合筋膜，此筋膜内无血管，可给予钝性分离，直至右肾筋膜。

注意不要因分离过深突破Toldt筋膜而伤及输尿管。

1.3.2回盲部结肠系膜的游离病人取头低脚高位，主刀医师以抓钳向外上提起末端回肠系膜，可隐约见到回结肠动脉走行，若暴露欠佳，可夹住系膜后再旋转抓钳数圈，能使其最大化凸显，分离并夹闭回结肠动脉后即可见深部的Toldt筋膜，向肝曲方向钝性分离直至与Toldt筋膜贯通。

1.3.3结肠外侧腹膜的分离病人取头低脚高位，从末端回肠处打开侧腹膜，即可暴露Toldt筋膜，待侧腹膜打开后，沿此筋膜向肝曲钝性分离（注意不可分离过深，以免突破Toldt筋膜造成输尿管损伤），直至与上部打开的Toldt筋膜贯通。

在向肝曲分离的同时，也向内侧分离，从而与内侧的Toldt筋膜贯通。

1.3.4胃结肠韧带的离断主刀医师左手持钳夹持中段横结肠系膜向下牵拉,右手以超声刀离断胃结肠韧带，向深处钝性分离后即可达Toldt融合筋膜。

肝曲方向完全离断胃结肠韧带后，钝性分离Toldt筋膜至肝曲，至此右半结肠周围的Toldt筋膜完全贯通，游离完成。

完成腹腔镜下的操作步骤后，解除气腹，撤除自制单孔腔镜装置，从单切口处将游离的肠段提出腹腔外，切除右半结肠，再行回肠、横结肠端侧吻合。

用蒸馏水冲洗腹腔后关腹。

不常规置放引流管。

2结果
单孔腹腔镜装置制作时间平均为15（10~25）min，无漏气，未出现术中危急情况。

65例病人顺利完成手术。

1例直肠癌病人因过于肥胖，腔镜下术野暴露极差，故转为开腹。

3例右半结肠癌病人及1例乙状结肠癌病人因有既往手术史，腔镜探查见腹内粘连较重，术野暴露不清，故转为
开腹。

单孔腹腔镜切口平均长4cm，手术时间90~300min，术中出血10~120mL，术后排气时间1~7d，术后住院1~5d （表1）。

切除的标本均显示有足够的切缘。

切口愈合良好，于脐旁不易察觉，无切口感染和渗液等并发症（图l）。

3讨论
腹腔镜技术具有切口小，创伤低，术后美容效果好、恢复快等优势。

研究表明，腹腔镜下结肠癌根治术的长期存活率、复发率、手术并发症发生率与开腹手术比较差异并无统计学意义［3-4］，在过去的数十年里，腹腔镜手术在胃肠外科领域得到迅速发展。

为进一步减少创伤及达到更好的美容效果，有学者提出NOTES理念作为过渡，单孔腹腔镜应运而生。

单孔腹腔镜技术将常规腹腔镜所需的3~6个小切口集中为1个切口，而且切口位于脐旁，所以美容效果突出。

其关键要素有两点：一是由于常规腹腔镜技术的成熟，从而促使外科医生向更高难度的腔镜技术发出挑战；另一方面则由于相应单孔多通道的装置以及各种可弯腹腔镜器械的研发，提供了有利的硬性条件。

目前常用的单孔多通道装置均为一次性使用，成本较大，难以推广。

我科自主研发的单孔腹腔镜装置，临床应用2年来，安全性及有效性已得到验证，现将其优点总结如下：（1）灵活性高。

可以根据病人胖瘦情况调整注射器切断长度，肥胖病人推荐40mL处切断，中等者50mL处切断，偏瘦者可于55mL处切断；可以根据所需器械的直径选择相应型号的trocar，我们常规使用的是5mm和10mm的trocar，完全可以满足常规腹腔镜器械的自由进入，若术中需用腔镜下60mm的切割闭合器，可于术前或术中临时更换12cmm的trocar，此trocar尚可作为进出小纱布吸血及清洁术野的路径。

（2）实用范围广。

此装置理论上可使用于所有腹部手术，目前我们已成功应用于胃和结直肠，2010年1月，我科江志伟等［4-5］报道了利用自制单孔腹腔镜装置行胃局部切除术、右半结肠切除术、直肠癌切除术、空肠部分吻合及胃次全切除术的早期经验。

其余领域也正在尝试。

（3）气密性较好。

通常情况不会出现漏气情况，若因切口偏大导致的漏气，可用巾钳夹闭此处皮肤，或缝合腹膜数针。

（4）价格低廉（<1000元人民币），制作方便，能耐高温，理论上可以高温灭菌，反复使用，明显降低了手术费用，且装置直径较小，仅需4cm左右的皮肤切口，术后美容效果明显，很受病人欢迎。

然而，受制于装置本身的局限性，在单孔腹腔镜操作方面，仍面临较大挑战，我们总结单孔腔镜的不足之处主要有以下几点：（1）存在暴露的局限性。

对邻近器官的牵引也有一定困难，难以形成操作三角。

（2）操作空间狭小，器械易相互干扰，影响操作。

（3）离轴视野，器械和光源同轴，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加了手术难度。

（4）舒适度不如常规腹腔镜操作，某种程度上也干扰了操作者的情绪。

（5）对手术者的操作技能要求较高，需有灵活的应变思维，善于摸索操作技巧。

单孔腹腔镜操作的复杂度及难度较大，从而明显延长了手术时间，增加了术中出血的可能性。

我科的经验是从手术路径着手，逐渐摸索出胃癌、结直肠癌等各自的最优化手术路径，并将其程序化，可明显降低手术难度，缩短手术时间。

另外，为尽可能弥补操作空间不足的缺点，一个很重要的操作技巧是左右手交叉使用器械,这样可增加操作空间进行牵引、暴露、切割、打结等动作，有时甚至需要反手进行超声刀的操作。

另外要进一步发掘出荷包线悬吊牵拉的妙用，从何处穿刺进腹，悬吊哪个部位的脏器可以达到较满意的暴露效果，都是值得深入思考的问题。

参考文献
［1］黎介寿.对Fast track surgery(快通道外科)内涵的认识［J ］.中
华医学杂志,2007,87(8):515-517.
［2］江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义［J ］.中
国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.
［3］Liang JT ,Huang KC ,Lai HS ,et al.OncoLogic resuLts of Lapa-roscopic versus conventionaL open surgery for stage Ⅱ-ⅢLeft osided colon cancers :a randomized controlled triaL ［J ］.Ann Surg OncoL ,2007,14(1):109.
［4］江志伟，龚剑峰，王刚，等.经脐单孔腹腔镜局部胃切除治疗
胃间质瘤1例［J ］.中国实用外科杂志,2010,30(1):72-73.［5］江志伟，黎介寿，龚剑峰，等.自制经脐单孔腹腔镜装置进行
胃肠手术的临床应用及营养管理［J ］.肠内肠外营养,2010，17(1):5-7.
（2011-12-22收稿2012-02-28修回）
a 医用50mL 注射器、医用橡胶手套、剪刀、7号丝线
b 于刻度50mL 处切断注射器，取尾端部分
c 两只无菌手套套叠
d 套叠后
手套穿入注射器e 手套尾部返折f 双7号丝线捆扎固定g 注射器切缘端穿入丝线h 穿入丝线用于固定单孔装置i 剪去手
套指尖部分后置入trocar 以丝线捆扎j 将做好的单孔装置于脐左缘开放式入腹、固定并建立气腹
k 从trocar 内置入器械进行操
作l 术后切口外观
图1自制装置程序过程a
b
表1病人一般资料
年龄
切口大小装置制作手术时间
术中出血术后排气术后住院
胃间质瘤小肠间质瘤右半结肠癌乙状结肠癌直肠癌
注：1）脐上缘Dixon 切口3例，脐缘左侧10cm Miles 切口5例
11140108
39.8±4.538.061.3±13.262.8±15.966.3±8.0
脐下缘脐缘右侧脐缘左侧脐缘右侧脐周1）
44444
10~2510~2510~2510~2510~25
104.5±10.4
100137.0±39.8157±55.8171.3±38.7
15.5±5.2
1035.0±22.629.0±9.993.8±15.1
2.5±0.832.9±0.8
3.0±0.72.9±0.8
3.5±1.03
3.8±0.83.9±1.0
4.3±0.7
例数
切口选择（岁）（cm ）
时间（min ）（min ）（mL ）时间（d ）时间（d ）c
d
e
f
g
h
i j k l。