原发性肝癌合并门静脉高压的外科处理

原发性肝癌合并门静脉高压的外科处理作者：丁印鲁纪志鹏周勇傅勤烨姜文营张朋张建良【摘要】目的：评价不同手术方法治疗肝癌合并门静脉高压的效果。

方法：回顾性分析肝癌合并门静脉高压同期手术治疗26例患者的临床资料。

结果：全组无手术死亡。

术后并发症发生率为50%（13/26）。

术后1、3、5 年存活率为84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。

术后随访上消化道出血10例，死亡15例，死亡原因：肝癌复发7例，肝功能衰竭2例，上消化道出血6例。

结论：加强围手术期处理、合理选择个体化术式、联合手术对肝癌合并门静脉高压患者是安全、可行的，可以延长此类患者生存期，减少术后并发症。

【关键词】肝肿瘤·高血压，门静脉【ABSTRACT】 Obiective: To evaluate the effects of various surgical procedures on liver carcinoma accompanied by portal hypertension. Methods: Combined surgical procedures which were performed in 26 patients with liver carcinoma accompanied by portal hypertension in our department between Aug, 2002 and Aug, 2008 were analysed retrospectively. Results: There was no operative mortality. The postoperative complications developed in 50%（13/26） patients. The postoperative survivalrates of 1, 2 and 3 years were 84.6%（22/26）, 57.7%（15/26）, 34.6%（9/26）, respectively. Postoperative upper digestive tract hemorrhage developed in 10 cases. Fifteen patients died during follow-up period, of whom 7 cases died of recurrence of liver carcinoma, 2 cases died of liver failure, 6 cases died of upper digestive tract hemorrhage. Conclusion: The survival time can be prolonged and the postoperative complications can be reduced through perioperative cares and prudent selection of surgical procedures in patients suffering from concurrent liver cancer and portal hypertension. Combined operation is safe and feasible.【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Portal hypertension原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，与乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化关系密切，在我国有80%的肝癌患者同时合并肝硬化［１－２］。

肝癌与肝硬化互相影响，促进病情恶化，给治疗带来很大困难。

肝癌合并严重肝硬化门静脉高压病情复杂，术后常可并发肝功能衰竭，又因伴有明显的食管静脉曲张、上消化道出血、脾功能亢进，曾被认为是手术禁忌证。

近年来随着手术技术的进步、手术方式的改进、积极的术前评估及妥善的围手术期处理等，使同期外科处理肝癌合并门静脉高压成为可能，但是手术风险亦相应增加。

回顾性分析了26例原发性肝癌合并门静脉高压患者的临床资料，旨在探讨如何选择不同的最佳处理方案，以降低病死率和并发症，延长患者生命。

1 资料与方法1.1 一般资料2002年8月—2008年8月，我科共收治术前判断可切除肝癌合并门静脉高压患者26例，其中男21例，女5例；年龄23～65岁，中位年龄48.5岁。

所有病例均经术后病理证实，其中肝细胞癌23例，胆管细胞癌2例，混合细胞癌1例。

癌灶长径≤5 cm者16例，>5，≤10 cm者9例，>10 cm者1例。

肿瘤均为单发，位于肝左叶者13例，肝右叶10例，跨左右叶者3例。

肝功Child A级6例，Child B级18例，Child C级2例。

全部病例均有程度不同的脾肿大、脾功能亢进，WBC＜4×109 L-1 20例，PLT<30×109 L-1 5例，（30～80）×109 L-1 16 例。

经术前胃镜或食道钡餐检查，重度食管胃底静脉曲张6例，中度14例，轻度6例。

4例患者有曲张静脉破裂出血史。

1.2 治疗方法根据患者肝功能状况，术前2周行系统保肝治疗，使患者肝功能由Child C级及B级恢复至B级或A级。

对于WBC<3×109 L-1、PLT<30×109 L-1的患者，给予升WBC药物及术前2~4 h输成分PLT。

术前3 d进行肠道准备。

术中及术后3 d给予生长抑素降低门静脉压力。

术中根据术前食管静脉曲张的严重程度、肝脏储备功能情况、肿瘤大小及部位决定手术方案。

术后给予生命体征监测、保肝、制酸、营养支持、抗感染等治疗。

26例患者均行同期手术处理，手术方式包括：肝切除+脾切除+贲门周围血管离断10例，肝切除+脾切除+胃冠状静脉结扎6例，肝切除+脾动脉结扎+胃冠状静脉结扎5例，仅行肝切除4例，1例因癌灶巨大，术中仅行活体组织检查及脾动脉结扎、胃冠状静脉结扎。

2 结果全组无手术死亡。

术后并发症包括：应激性溃疡2例，脾创面渗血1例，胸腹水9例，肠系膜上静脉血栓形成致小肠阶段性坏死1例，并发症总发生率为50%（13/26）。

22例行脾切除或脾动脉结扎者，出院时WBC及PLT计数均较术前有所提高，尤以脾切除组升高明显。

脾动脉结扎无脾梗死并发症。

经术后随访，1、3、5年的存活率分别为84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。

死亡原因包括肝癌复发转移7例、肝功能衰竭2例、上消化道出血6例。

随访过程中，有10例患者出现上消化道出血，胃冠状静脉结扎后7例，占接受胃冠状静脉结扎病例的58.3%（7/12），而接受贲门周围血管离断者仅占30%（3/10），二者差异有统计学意义（P＜0.05）。

10例出血患者中，6例为直接致死原因，包括4例术前已有上消化道出血病史者；5例与癌复发转移引起的门静脉癌栓有关。

3 讨论肝癌合并门静脉高压施行联合手术目的是在切除肝癌的同时手术治疗门静脉高压，应根据引起门静脉高压的因素而采取个体化治疗［3］。

对于肝癌肝硬化所致的门静脉高压，要视患者的具体情况及术者的技术经验作相应处理。

对术式选择应既能有效控制消化道出血、防止再出血，又能根治或控制肝癌发展。

本组中3年存活率达到57.7%，如果剔除未行癌灶切除的1例随访患者，25例手术切除肝癌的随访患者3年存活率达60%。

术前正确、客观的判断患者肝脏储备功能、门静脉高压的程度是决定治疗方案、判断手术危险性、选择手术方式的依据。

判断术式时，应多方面综合考虑，尤其要注意肝脏储备功能［4］。

术前应充分重视门静脉癌栓的有无，有报道肝癌食管静脉曲张出血的患者76%伴有门静脉癌栓［5］。

本组中10例术后消化道出血患者中，5例与门静脉癌栓有关。

肝癌合并门静脉高压，有明显的静脉曲张存在时，贲门胃底周围血管离断的效果要好于胃冠状静脉结扎。

Matsumata等［6］曾比较肝癌合并食管静脉曲张行分流与断流手术的疗效和存活率，断流组再出血率、肝功能衰竭发生率及远期存活率均优于分流组。

本组中10例出现术后消化道出血的患者，胃冠状静脉结扎出血占58.3%（7/12），明显高于接受贲门胃底周围血管离断术而出血的30%（3/10），与杨威等［7］的研究结果类似。

因此，在条件许可时，应尽可能施行彻底的血管断流。

本组中脾动脉结扎5例，与16例脾切除相比术后对PLT的提升有差距，可能与脾脏具有胃网膜左动脉、胃短动脉等侧支血液供应，脾动脉结扎并不能完全阻断脾脏血液循环有关。

脾动脉结扎者无脾梗死等并发症。

严重的脾功能亢进需行脾切除，脾切除可以提高WBC和PLT计数，改善肝功能，提高机体免疫力［8］。

值得注意的是，脾切除组有1例患者术后PLT较术前无明显变化，祖洪亮等［9］认为肝硬化PLT减少原因除与脾肿大等有关外，还可能与肝功能变化有关。

如果同时行肝切除和脾切除，术中应先做脾切除，既利于充分暴露肝脏，又利于改善凝血机制，避免术后消化道出血的发生，还可消除脾功能亢进，减轻肝脏的胆红素负荷，从而提高肝切除的安全性［10］。

但肝切除范围较大时，同时做脾切除手术风险显著增加［11］。

因此如果癌灶较大、肝硬化较重，应尽量避免脾切除术，必要时可以根据损伤控制性原则行分期手术［3］。

总之，肝癌合并门静脉高压患者的病情复杂，处理难度大，病死率高。

适宜的个体化治疗方案、合理的术前评估，妥善的围手术期处理，是改善这类患者预后的关键。

选择术式时要突出重点，注意损伤控制，既要考虑癌灶的切除，又要兼顾门静脉高压时血流动力学改变。

合理的手术方式对延长患者的生命、改善生活质量至关重要。

【参考文献】[1] 范永刚.肝癌合并门静脉高压症的联合手术治疗[J].南京医科大学学报，2007，4（4）：373-374.[2] Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma[J].Lancet, 2003,362（9399）: 1907-1917.[3] 杨连粤，陈国栋. 肝癌合并门静脉高压症的治疗选择[J].中国实用外科杂志，2009，29（5）：387-389.[4] Fan SJ, Lai ECS, Lo CM, et al. Hospital mortality of major hepatectomy for hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis[J]. Arch Syrg, 1995,130（2）:198-203.[5] Yeo W, Sung JY, Ward SC, et al. A prospective study of upper gastrointestinal hemorrhage in patients withhepatocellular carcinoma[J]. Dig Dis Sci, 1995,40（12）:2516-2521.[6] Matsumata T, Kanematsu T, Shirabe K. Advances in the treatment of hepatocellular carcinoma and concomitant esophageal varices[J]. Hepatogastroenterology, 1990,37（5）:461-464.[7] 杨威，王国俊，丁思勤，等.肝癌伴门静脉高压症的外科处理28例报告[J].中华普通外科杂志，2002，17（4）：200-201.[8] 汪谦，彭慧，黄洁夫，等.门静脉高压病理脾切除疗效分析与远期随访[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6（6）:341-343.[9] 祖洪亮，张伟辉，刘冰，等.肝硬化门静脉高压症脾切除后血小板数量变化的分析[J]. 中国现代普通外科进展，2006，9（6）：352-354.[10] Sugawara Y, Yamamoto J, Shimada K, et al. Splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism[J]. J Am Coll Surg, 2000,190（5）:446-450.[11] 李国辉，李锦清，元云飞.合并重度肝硬化肝癌的手术治疗探讨[J]. 中华肿瘤杂志，1992，14（2）：147-148.. .。