肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考

肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考

发表时间：2009-06-23T10:52:14.373Z 来源：《中外健康文摘》2009年3月第6卷第9期供稿作者：皮保春[导读] 肝炎后肝硬化门静脉高压症在我国属常见病，也是威胁我国人民健康的主要疾病。

肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考

皮保春 (黑龙江省依安县人民医院黑龙江依安 161500)

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)09-0015-02 肝炎后肝硬化门静脉高压症在我国属常见病，也是威胁我国人民健康的主要疾病。尤其是在此基础上，又罹患了肝癌，更是雪上加霜。此刻，作为外科医生面临此类患者而言，在多数情况下诊断确立后治疗原则比较容易确立。但是在有的情况下，绝不那么简单。肝癌需要外科处理，既具手术指征又具手术条件及良好的手术耐受性。同时门静脉高压症、脾亢的问题、胃底食管静脉曲张可能随时即发破裂出血的问题、肝功状况又不容手术过于复杂之时是否需要多学科协作，是否能外科一箭双雕、一刀解决两个疾病的问题，如拟解决又应该什么样术式，注意什么问题等，诸如此类都是常遇到的问题，又是外科治疗决策前需要思考的问题。

1 突出重点损伤控制是首先要思考的问题

对于此类病人，首先考虑的是不要太理想化，企盼一刀解决同时存在的两个问题。如不掌握损伤控制(damage control)的原则，往往会事与愿违，还易招惹纠纷陷入窘境。其次要

思考的是，门静脉高压症病人，也不是全部需外科处理，当今多数外科医生共识是多不能做预防性断流或分流手术。此外，就脾脏而言，也不能寄希望切脾就可以解决脾亢兼有降低门静脉压力的问题。切脾脾亢可能有所缓解，带来新的问题抗感染的免疫功能下降，对感染的易感性增加的问题。而且切脾也并非全部病人门静脉压力均有所下降，恰恰相反，有相当比例的病人反升不降。简而言之，无特殊指征没有显著必要性，还是针对肝癌这一主要问题进行外科抉择。

2 根据需要限制性选择性一步同时手术

在肝癌已被考虑手术的计划之中后。胃底食管下段有静脉曲张，担心出血问题，脾亢问题存在但不严重。对此，第一步要明确几度曲张，如是一度静脉曲张，不须考虑同时处理。如是二度曲张，有出血风险，即进行第二步程序：出血风险预测。放射性同位素心肺血流比的测定多次连续推算门静脉压力，肝静脉楔入压测定，内镜下直接测压并观察曲张静脉颜色、大小、迂曲状况等。如综合分析近期出血风险较大可内镜下注射硬化剂或曲张静脉套扎术：如未成功或感觉内镜下无法进行或风险太大，恐有一旦大出血进退两难之时，则进行到第三步程序，即外科一步同时手术问题。对于脾畦肿大及：叻能亢进问题，单纯肿大不是考虑手术指征主要指标。原因一是脾大很少出现压迫症状，脾亢程度并非完全与脾脏大小成正相关，在临床上常遇到脾脏仅二度肿大，脾亢却很重，而三度时却很轻，这是因为慢性过程机体已有一定的代偿过程，而且慢性过程纤维化的过程，已使脾窦部分被纤维组织取代，形成了短路循环(short circle cirenlAtlon)，造成破血功能有所缓解。但是在如下情况应考虑就此一步同时处理：①血小板低于6×107／L，或血细胞低于3×106 ／L②临床上或实验室检查已有出血倾向，并且推断主要是脾亢所致。同时也要注意综合考虑，化验值高或好于上述情况，却有出血倾向，而明显低于上述情况，病人完全不晓，竟无出血表现，绝不乏其例。关于切口术式问题。上腹部两侧器官处理，“人”字型或屋顶型“й”切口或Benz“┫”切口(各夹角等于120度，我们多用) 似显露良好，手术方便。但是对此类病人我主张尽量不选上述切口。因为损伤太大，尤其是破坏了门静脉高压症状态下形成的腹壁侧支循环。我们现多做“┫”形切口，优点是可较满意的显露和完成手术，并且“┫”位于中线，左侧腹壁未行横断，侧支循环尤在，对术后缓冲腹水、出血的发生必有益处。

肝癌合并门静脉高压症手术问题，肝癌手术术式明了，应是另题所言。关键是门静脉高压症的术式选择。本来其术式就众说纷纭，难衷一是。恰足见无一理想、无一解决根本问题，至今也还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的可信研究报告，即使来自同一个医院在同期进行的不同术式对比疗效的长时间随访材料也难见到。对于肝癌合并门静脉高压症的情况下如何针对出血、脾亢选择术式，同样难矣。但是，术式从简，损伤控制，突出重点应是首要原则，一般情况下分流免谈，可考虑如下供选择：①脾动脉结扎+贲门周围血管离断术，②脾切除+贲门周围血管离断术③脾动脉结扎或脾切除+胃冠状血管结扎或胃底贲门周围血管缝扎④多学科合作，除了内镜之外，还可与放射科合作，进行TIPS。

3 肝移檀时代赋予新的生机与治疗格局的变化

近年来我国肝移植发展很快,据不完全统计已逾5000例。其中多数是针对慢性重症肝炎或急重症肝坏死、晚期肝硬化、肝功衰竭及肝癌等,也有针对门静脉高压症的有益尝试，因其终末期肝病,从治本角度是真正意义上的治疗或治愈。因此说按米兰标准对肝癌合并有门静脉高压症病人选择性地进行肝移植是明智之举,尽管国内外肝癌所占肝移植比例已趋减少。

但是我国所面临肝移植的困难比起发达国家更加凸显：①医疗经费支付能力不是大多数病人所及，常规措施至少在近期还占主要份额；②技术较复杂，设备要求较高，不是大多数医院所能为；③我国多数病人为乙肝，术后移檀肝复发率仍占1／3左右；④供肝随之更加规范，供体短缺也日趋严重，虽然活体供肝已显生机及补偿，但供体预后不测的风险尤存，实际供体死亡数远大于已公开报导的比例；⑤免疫抑制剂应用、肿瘤复发或罹患其它肿瘤的可能性也在所难免。

尽管困难诸多，但毕竟肝移植是最具前景的根本性治疗措施。这种格局提示，对未来有潜能实行肝移植的病例中，在实施传统手术时要注意远近期统筹兼顾：①Child A级患者可行断流或分流手术；②Child B级或C级仅针对出血行针对性过渡措施；③对于分流手术提倡Warren 手术，除其术式本身优点之外，旨在减少肝门区域解剖干扰，以减少今后肝移植难度，在肠腔分流术中，提倡门腔限制性“H”架桥，不主张侧侧吻合，更不主张端侧吻合，以至赫肝移植血管处理上酿成难题；④断流手术的围手术期要防治门静脉系统血栓的发生；⑤TIPS介入治疗时，支架防止过长进入门静脉主干，甚至肠系膜上静脉，造成静膜内膜炎。