诊断性研究证据的评价与应用2016
《循证医学》教学大纲
四川大学华西临床医学院循证医学教学大纲（临床医学5年制适用）“循证医学与临床流行病”教研组2015.3目录课程介绍 (3)循证医学总论 (5)提出问题、证据的来源和检索方法 (7)病因性研究证据的评价与应用 (13)诊断性研究证据的评价与应用 (15)治疗性研究证据的评价与应用 (17)预后性研究证据的评价与应用 (19)病人的价值和病人安全 (20)“循证医学”课程介绍一、课程基本信息课程名称：循证医学英文名：Evidence Based Medicine课程类别：专业与服务课程群必修课学时：24（大课讲授24）学分：2二、教学团队课程负责人：李幼平，循证医学与临床流行病学教研室骨干教师：李静循证医学与临床流行病学教研室杨茗干部科吴红梅干部科秦莉输血科陈进循证医学与临床流行病学教研室董碧蓉干部科张鸣明循证医学与临床流行病学教研室李峻干部科三、课程教学目的认知教学目标：掌握循证医学基础知识、基本原理和方法。
技能教学目标：在临床实践中，能运用所学的循证医学知识、原理和方法，通过循证医学实践，掌握循证医学临床实践步骤和方法。
职业素养教学目标：在课堂及实践教学中，培养学生树立以临床实践为基础，科学证据为依据，密切结合临床医生的实践经验，尊重病人价值观的循证理念，不断强化学生批判性思维和信息能力，增强终身学习和自我学习意识。
四、教学计划表五、教材1、循证医学，李幼平主编，高等教育出版社，2009年第二版六、主要参考资料1.Evidence-based Medicine: How to practice and teach EBM. 4ed. 2011七、成绩评定成绩构成成绩比例考核方式应用循证医学理论解决临床实际问题技能100% 循证病案第一次课循证医学总论一、知识点与教学要求1.掌握内容：循证医学概念、实践循证医学的基本方法和意义2、熟悉内容：循证医学的产生背景和影响3、了解内容：实践循证医学的的优势、问题和障碍二、教学时数安排（3学时）三、教学内容1. 循证医学的产生背景⏹传统医学实践在知识更新方面存在的问题和局限⏹循证医学对传统医学实践的影响（实例）⏹循证医学与传统医学的关系2. 循证医学概念⏹经典循证医学概念⏹循证医学概念的发展3. 循证医学对世界产生的影响⏹影响领域和影响力⏹循证医学在国内的发展情况4. 实践循证医学的基本方法⏹5步法：◆提出问题◆检索证据：证据分类、分级，证据的“4S结构”◆评价证据◆应用证据◆后效评价⏹实例：循证医学实践5、循证医学实践中的问题和障碍⏹实践循证医学的优势、问题和障碍⏹医学生学习循证医学的意义6. 重点英文词汇Evidence-based Medicine, Computerized decision support system, Evidence-based journal abstracts, Systematic Reviews, best evidence7、拓展学习资源⏹Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM. 3rd edition. Elsevier Churchill Liveingstone 2005第二次课（1）提出问题一、知识点与教学要求1. 掌握内容：如何根据PICO原则分解临床问题2. 熟悉内容：临床问题的类型（病因/不良反应、诊断、干预、预后）3. 了解内容：1)提出临床问题的意义2)临床问题的来源二、教学时数讲授：1 学时三、教学内容1. 授课内容1)为什么要提出临床问题？2)临床问题的类型：病因/不良反应、诊断、干预、预后3)临床问题的来源：病人、家属、临床医生、其他相关人员4)如何分解临床问题：PICO原则5)常见临床问题举例2. 拓展学习资源1) 董碧蓉主编，《循证临床实践》，人民卫生出版社，2008年1月。
诊断性研究证据的循证评价ppt课件
对照组
采用金标准测试后证实未患有目标疾 病的其他病例，尤其应包括容易与目 标疾病混淆的其他病例
26
样本量的确定 1.假阳性率的水平测定，一般情况下特异度高的试验用于肯 定性诊断； 2.假阴性率的水平测定，敏感度高的试验一般用于疾病的筛 选； 3.允许误差范围，一般为总体率100（1-α）%可信区间宽度 的一半。
泻等其他不适，阴道分泌物增多，无外阴瘙痒，于当地医
院检测尿早早孕阳性，查B超：宫腔内可见1.1×1.6cm 孕 囊，囊内未见胎芽、胎心。孕囊偏右接近宫角，血 HCG3356mIU/ml。血常规检查：白细胞计数12.31×109/L ，红细胞计数3.05×1012/L。
19
查盆腔彩超：宫腔内可见24×37×4mm条状无回声区，左 侧附件区无均质包块（30×20mm）。腹部平坦，未见胃 肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及 包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。宫颈 轻度糜烂，无明显举痛，子宫前位，正常大小，质中，无
DOR
似然比 likelihood ratio, LR 受试者工作特征曲线 receiver operator characteristic curve, ROC 预测值 predictive value, PV
31
按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准将人群分组 按所定诊断标准 按所定诊断标准 阳性 阴性 按“金标准”诊断 有病 a（真阳性） c（假阴性） 无病 b（假阳性） d（真阴性）
13
重要性
1. 是否通过该诊断方法，就能做出正确诊断或鉴别出病人是 否患有目标疾病
2. 是否进行了分层似然比的计算
14
适用性
1. 待评价诊断能否在本单位开展，并且能进行正确的检测
“十三五”四川省高等学校省级精品在线开放课程认定申报书
“十三五”四川省高等学校省级精品在线开放课程认定申报书
申报单位：申报单位层次：合作单位：
四川大学
√本科院校□高职高专院校
等家
课程名称：循证医学
课程类型：□公共基础课程（□大学生文化素质教育课□公共课）
□创新创业教育类课程
√专业课程（□专业基础课□专业核心课）
所属一级学科门类/专业大类：医学
所属二级学科门类/专业二级类：临床医学
所属专业
（专业课程填写）：
循证医学
课程负责人：李静、陈进
申报日期： 2017.5
四川省教育厅制
填写要求
一、本表用A4纸张双面打印填报，本表封面之上不得另加其他封面。
二、本表填写内容必须属实，所在学校应严格审核，对所填内容的真
实性负责。
三、表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出
现时可以使用缩写。
四、除特别说明外，所有填写数据截止日期为2017年5月30日。
五、如表格篇幅不够，可另附纸。
4.教学内容与资源4-1 课程概况
5. 教学设计与方法5-1教学设计
5-2教学方法
6.教学评价与影响6-1教学评价
6-2 效果与影响
7.支持与服务
8．承诺与责任
9．课程审核情况。
《循证医学》理论教学大纲
《循证医学》理论教学大纲第一章循证医学总论（3学时）一教学目的通过对循证医学相关概念及背景的介绍，让学生初步认识循证医学。
二教学要求（一）掌握循证医学的基本概念、实践步骤及方法（二）熟悉循证医学的特点及基本条件（三）了解循证医学发生的背景及学习和实践循证医学的目的和意义三教学内容（一）循证医学的产生和发展1循证医学的产生2循证医学的发展（二）循证医学的定义和特点1循证医学的定义2循证医学的特点（三）实践循证医学的基本条件和方法1实践循证医学的基本条件2循证医学实践的基本步骤和方法第二章怎样在临床实践中发现和提出问题（1学时）一教学目的本章的教学目的是使学生了解提出问题的重要性和问题的来源，并掌握前景问题的构建方法。
二教学要求（一）掌握PICO原则（二）熟悉临床问题的来源与分类（三）了解问题范围的把握原则三教学内容（一）问题及问题的起源1问题的特点2问题的特殊性3 临床问题的来源（二）如何分析问题1问题的种类和构建2提出问题过程中的困难3从患者的角度考虑问题4确定问题的范围第三章证据的分类、分级与推荐（2学时）一教学目的学习临床研究证据的分类，特别是原始研究证据与二次研究证据，学习临床证据的分级标准和来源。
二教学要求（一）掌握证据的分类依据、GRADE证据分级和推荐标准的内涵和关系（二）熟悉临床研究证据分级与推荐系统的演进过程及内容（三）了解其他领域的证据分级系统三教学内容第一节临床研究证据的分类（一）按研究方法分类（二）按研究问题分类（三）按用户需要分类（四）按获得渠道分类第二节临床研究证据的分级第三节临床研究证据的来源（一）数据库资源（二）网站资源（三）杂志（四）会议文献（五）在研和（或）未发表的临床试验第四章循证医学证据来源与检索（4学时）一教学目的通过本章的学习，掌握循证医学证据检索的步骤、方法和注意事项，了解常见的证据来源（数据库）及其特点。
二教学要求（一）掌握循证医学证据检索的步骤（二）了解常见的证据来源（数据库）及其特点（三）了解循证医学选择数据库的标准三教学内容（一）循证医学资源的分类：介绍Brain Haynes提出的循证医学资源模型。
循证医学考试重点15版
循证医学（Evidence Based Medicine）:是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合个人的专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合制定出适合病人的治疗措施。
背景问题：是关于疾病的一般性知识，如病因、病生、病理等方面的问题。
前景问题：是关于处理、治疗病人的专业知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素方面的问题。
ＰＩＣＯＳ：“好”的问题应包括（治疗）：受试者Participants干预措施Interventions比较Comparison 临床结局Outcomes 研究类型Study。
系统评价（systematic review，SR）:指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关临床研究，采用临床流行病学方法严格评价，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠结论的过程。
Meta分析:又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。
森林图法：森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。
金标准Gold standard：是指当前临床医师公认的诊断某种疾病最可靠的方法，也称为标准诊断。
NNT：需要治疗的病人数。
即用某种防治措施后观察一定的时间，需处理多少病例可以防止1次不利结局的出现。
NNH：用某种防治措施后处理多少患者，在一定的时期内就可以引起一次副作用。
沾染：对照组患者意外的接受了试验组的治疗措施，而导致治疗组效果相对下降的情况。
负偏。
干扰：试验组患者额外的接受了与试验措施效应一致的其他处理，而导致治疗效果增加的情况。
正偏。
预后：指疾病发生后对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。
1、广义循证观三要素：凡事都要遵循决策；要与时俱进，根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价；后效评价，止于至善。
1诊断性研究证据的评价与应用-yxx
验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比 （likelihood ratio,LR）的大小。具体步骤如下：
证据的重要性评价
（一）验前概率
正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能 根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验 前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前 概率，即进行诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大， 应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实 践资料中获得。
④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，如SARS的临 床诊断标准、诊断急性风湿热的Jones标准等。
诊断性研究的基本步骤
• 确定新的诊断方法 • 确定评判标准 • 正确选择合适的研究对象 • 新诊断方法与标准结果作比较
研究对象
新诊断 方法
金标准
患病 未患病
诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如 果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control design）
诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行
“金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结ຫໍສະໝຸດ 果。连续纳入研究对象
新诊断方法检查
“金标准”检查
盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组 确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病 患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评 估诊断性试验的准确性
证据的适用性评价
第十章 诊断性试验循证分析与评价讲解
29
• 在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感 度下降而特异度升高。因此，敏感度和特 异度中任何一个数值的提高，必然导致另 一数值的降低。如选用餐后血糖100mg／ dl。(5．55mmol／L)为临界值，则糖尿病 的漏诊率(1—SEN)为11％，而有30％的非 糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为 130mg／L (7．22mmol／I。)，则可使漏 诊率(1—SEN)上升到36％，而误诊率(1— SPE) 仅 为 3 ％ 。 当 餐 后 血 糖 临 界 值 定 为 110rug／I。(6．1lmmol／1。)时，该阈值 的敏感度和特异度之和为最大．这时漏诊 率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定 为 110mg ／ I ． 作 为 临 界 值 最 适 当 ， 恰 与 ROC曲线确定的临界值相同。 30
普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-)
心梗
无心梗
CK+
诊断性试验评价原则及存在的问题
诊断性试验评价原则及存在的问题发布时间04年07月13日 11时46分秦晓光（煤炭总医院）检验医学的发展，从宏观上必须考虑如下问题：1. 新技术、新方法及自动化仪器的推广应用；2. 根据基础医学研究的成果，新的检验领域的开拓；3. 质量管理提出新的要求；4. 众多检验项目的临床应用效果评价；5. 效益分析。
实际工作中，一个项目的应用，至少还应回答下列问题：1. 为什么必须采用这一试验？这一试验对临床诊断等方面起什么作用？2. 对特定疾病的诊断、疗效及预后观察，选用哪些检验项目最为合适？不作某项检查将带来什么损失？3. 某检验项目或检验方法比其他的检验项目及方法优越性在哪里？技术是否成熟？能否有效的在临床工作中应用？众所周知，1992年淘汰35项检验项目及方法；近年来，用PT、APTT代替DUKE氏及玻片法作出、凝血时间测定是最好的例子。
研究这类问题必须从循证检验医学（Evidence-Based Laboratory medicin: EBLM）的基本原理来考察，而诊断性试验是循证检验医学的核心。
依作者看来,循证检验医学就是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上,研究检验项目临床应用的效果,为临床诊断及其他目的提供最有效、最实用、最经济的检验项目及其组合。
一、诊断性试验临床应用评价指标及其评价评价检验项目的临床应用价值，首先必须考虑评价指标问题。
目前评价指标有敏感度、特异度、阳性及阴性预测值、准确性、诊断指数及诊断效率等。
近年来又有阳性似然比及阴性似然比等指标。
其计算方法许多文献中已有介绍，本文不再赘述，仅讨论这些指标的某些特点及应用中的价值。
敏感度、特异度是两个最重要的也是最基本的指标，如果科研设计正确，其值是相对稳定的，其它评价指标（如预测值等）都可用它们来推导，如果缺少这两个指标，则对该试验无法进行评价。
无论撰写论文、阅读和评价论文、引进或评价一项新试验，必须有这两个指标或有相应的可供分析的资料。
诊断性试验的研究与评价
87.50
患病率很低时，即使试验特异度很高，仍会出现大量假阳性病例 患病率很高时，即使试验敏感度很高，仍会出现大量假阴性病例。
EXAMPLE 2
• 监护病房CPK诊断心梗(CPK<80=AMI-)
心梗
无心梗
CPK+ 215(93%) 16
231 +PV=93%
CPK-
15
114(88%) 129 -PV=88%
b+d n
选择研究对象
• 诊断试验评价中，研究对象应能代表检查对象的总体
• 病例组: 应该包括所研究疾病的各种临床类型 如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无 并发症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者； 对照组：应选择确实无该病的其他病例，且应包括相当比 例的临床上容易与所研究的疾病相混淆而需要鉴别的其他 疾病患者，只包括健康自愿者是不恰当的。
– 诊断疾病：灵敏度和特异度高 – 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 – 疾病随访：重复性好,影响因素少 – 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反
应；测定目前对治疗的实际反应
二、诊断学试验设计的原则
• １、有标准诊断——金标准（Gold standard) • ２、选择研究对象 • ３、盲法判断试验结果 • ４、确定合适的样本量 • ５、确定正常阈值
预测值与患病率有关
• 在保持敏感度、 特异度不变的情 况下，则患病率 增大时，阳性预 测值随之升高， 患病率减小时， 阳性预测值下降， 患病率极低时， 阳性预测值趋向 于零
患病率对预测值的影响要比敏感度和特异度更为重要。 ➢阳性预测值随患病率上升而上升 ➢阴性预测值随患病率的上升而下降 ➢阳性预测值的上升速度快于阴性预 测值的下降速度 ➢患病率对阳性预测值的影响较明显
循证医学复习总结
名词解释1、循证医学:就是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。
2、背景问题:就是关于疾病的一般知识问题,可涉及人类健康与疾病的生物、心理及社会因素等。
3、前景问题:就是关于处理、治疗患者的专业知识问题,也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。
4、原始研究证据:指将直接在受试者中进行单个有关单个病因、诊断、预防、治疗与预后等研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
5、二次研究证据:指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论,就是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。
6、文献的内在真实性:指该研究文章的研究方法就是否合理,统计分析就是否正确,结论就是否可靠,研究结果就是否支持作者的结论等。
7、文献的临床重要性:指研究结果就是否具有临床应用价值。
8、文献的适用性:指文章结果与结论在不同人群、不同地点与针对具体病例的推广应用价值。
9、率差(RD):在疾病的病因、治疗与预后试验中,常用发生率来表示某事件的发生强度,两个发生率的差即为率差,其大小可反映试验效应的大小,其CI可用于推断两个率有无差别。
10、相对危险度(RR):就是前瞻性研究(如RCT、队列研究等)中较常用的指标,就是试验组(暴露组)某事件的发生率p1与对照组(非暴露组)某事件的发生率p0之比,用于说明试验组某事件的发生率就是对照组的多少倍,也常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上意义的大小。
11、系统评价:就是针对某一具体临床问题,系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则与方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,得出可靠的综合结论。
12、异质性检验:指对不同原始研究间结果的变异程度进行检验。
13、敏感性分析:指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法与效应量的选择等,以观察异质性与合成结果就是否发生变化,从而判断结果的稳定性及其程度。
诊断性研究证据的评价与应用
验前概率
验前概率(pre-test probability)：临床医 师根据病史、体征等，估计该患者可能患 病的概率。 诊断性试验中验前概率的判断：根据个人 经验、人群患病率资料、实践资料、文献 描述、对不同情况下验前概率的研究资料
似然比
似然比(likelihood ratio, LR)：诊断试验 结果在患者中出现的概率与非患者中出现 的概率之比。代表一个诊断性试验区分有 病和无病的能力大小。
是否所有病例无论待评价试验的结果如何， 都接受了相同的金标准试验？ Workup bias：诊断试验阳性和阴性患者， 接受金标准试验的机会不同造成。 缺乏假阴性资料
金标准和待评价试验的检测间隔时间是否 很短，确信在这个间隔时间内目标疾病的 病情不会改变？ 疾病进展偏倚：于同一时间在同一名患者 身上进行待评价试验和金标准以得出结果 是最为理想。若上述情况不可行，试验需 推迟进行，可能出现因疾病自愈或进展至 更严重阶段所导致的错误区分。
预测值的特点 灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。
思考？
一位中学女教师36岁，面色不好，心悸半 年多，每次月经量偏多，如何进行诊断？ 根据病史：面色不好、月经量偏多 初步诊断：缺铁性贫血(IDA) 可能性有70% (验前概率) 经检查：Hb 65g/L，RBC 3.02 ×102/L， 血清铁蛋白20μg/L (LR=4.8) 问：结合上述结果，该教师患IDA的可能性 有多大？
金标准是否能将目标疾病准确分为有病、 无病状态？ Reference test bias：参考试验偏倚，选 择标准诊断方法（“金标准”）不妥造成 的偏倚。
“金标准”的选择根据具体临床情况 “金标准”的真实性
JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——诊断性研究及经济学评价的质量评价
JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——诊断性研究及经济学评价的质量评价顾莺;张慧文;周英凤;胡雁;邢唯杰【摘要】澳大利亚JBI循证卫生保健中心作为全球最大的循证协作中心之一,一直致力于推动循证资源的整合、传播和应用.在2016年11月,JBI推出了针对不同类型研究的质量评价工具,以帮助研究者科学评价研究的方法学质量.本文旨在对JBI关于诊断性研究和经济学评价的质量评价工具进行详细解读,诊断性研究的质量评价工具包括10个条目,从研究对象的选择、金标准的界定、资料收集及分析等方面评价其研究质量,经济学评价的质量评价工具包括11个条目,从经济学问题的界定、待评价方案、成本及结果指标、测量方法及评价方法等方面评价其研究质量.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2018(033)007【总页数】3页(P598-600)【关键词】JBI循证卫生保健中心;文献质量评价;诊断性研究;经济学评价【作者】顾莺;张慧文;周英凤;胡雁;邢唯杰【作者单位】复旦大学附属儿科医院,上海201102;复旦大学附属儿科医院,上海201102;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R471除了干预性研究、分析性研究及描述性研究外，JBI循证卫生保健中心还发展针对诊断性研究及经济学评价的质量评价工具，本文将重点介绍这两个评价工具。
1 诊断性研究的质量评价诊断的本质是将患者和非患者区别开来，用于诊断的试验方法称为诊断试验[1]。
JBI关于诊断性研究的质量评价工具包括10个条目[2]，从研究对象的选择、纳排标准、金标准的界定、资料分析方法等方面评价诊断性研究过程的质量控制，每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定。
1.1 纳入样本是否随机？是否连续？研究应描述具体的纳入标准。
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诊断试验检出的全部阴性例数中，真正“无病” 的例数（真阴性）所占的比例
d _ PV (c d )
33
(5). 阳性似然比 （positive likelihood ratio）
真阳性率与假阳性率的比值 患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出 现诊断试验阳性机会的倍数
a
LR
金标准诊断为 “有病”的病例中，诊断试验 检测为阳性例数所占的比例 真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例 （漏诊率）愈少
A 灵敏度 = ? 100% A+ C
30
(2). 特异度（specificity）
金标准诊断为 “无病”的病例中，诊断试验 检测为阴性例数所占的比例 真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例 （误诊率）愈少
５８０
38
诊断试验的证据分级
1级：系统评价
2级：盲法及金标准一致的单个横断面研究 3级：非连续纳入或金标准不一致的研究 4级：病例对照研究，金标准较差，非独立金标准 5级：基于机制的推理
39
第二节 提出和构建问题
40
Page 40
例二
一孕 25 周出生的早产儿，出生后 30 天胸骨左缘第 2 肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为
Jones标准等。
12
诊断性试验的目的
寻求新的更准确的诊断方法 正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和 正确选择诊断试验
最终目的：
提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊）
促进疾病的有效治疗
13
诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如
果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design ） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-
(a c) (b d )
b
Sn
(1 Sp)
34
(6). 阴性似然比 （negative likelihood ratio）
假阴性率与真阴性率的比值 患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出 现诊断试验阴性机会的倍数
c
LR
(a c) (b d )
d
( 1 Sn )
Sp
35
(7). 确度（accuracy）
诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占 总病例数的比例
( a d ) Ac
N
36
(8). 患病率（prevalence）
被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例 不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病 率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大
另外，无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所
有研究对象都应接受相同的诊断疾病的“金标准”
的核实，否则会造成差异核实偏倚
25
同步比较:诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，
疾病过程的不同阶段，其病理形态、生理、发生发 展影响诊断。 同步比较对急性、自限性疾病至关重要！
26
诊断试验的评价指标
27
诊断试验四格表的建立
诊断性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院 曹世义 caoshiyi@
例一
一位 45 岁女性患者，月经量多，乏力，面色苍 白。实验室检查发现血红蛋白为 70g/L ，白细胞、 血小板正常，血清铁蛋白为 15 μ g/L 。是否需要进 行骨髓检查以明确诊断？
2
例二
一孕 25 周出生的早产儿，出生后 30 天胸骨左缘第 2 肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为
临床特征，但确诊需用超声心动图。
47
检索相关研究证据
三、检索相关数据库
检索Best Evidence和Cochrane Library-CDSR，未检出相关文献。 对没有条件查询Summaries类资源的读者，可使用免费索引数据库，如 PubMed。以PubMed的Clinical Queries工具为例进行检索。输入检索式“patent ductus arteriosus AND sensitivity AND preterm”在“calegory”下选择 “diagnosis”，在“scope”下选择“broad”，检出62篇相关原始文献及1篇系统评 价，仔细阅读题目和摘要，发现只有4篇原始研究与本临床问题相关，结合患者 的具体情况，选择“Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of
实验室检查、影像检查等结果进行诊断和鉴别
诊断。
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医生下诊断的依据：诊断技术
该技术准确吗？适用吗？
诊断技术或方法的价值判断
CT诊断阑尾炎的价值 血清铁蛋白诊断缺铁性盆血的价值
6
临床工作中有很多带有争议或不能解决的问题，如果 医生自觉把握不大，可通过查寻他人的研究成果来回 答自己或患者的问题，明确各种诊断方法诊断某种疾 病的准确性、安全性、适用性和经济性，选择合理、 有效的诊断方法，正确理解诊断试验结果的临床应用 价值，减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平。
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3．盲法、独立和同步比较
采用盲法评价：判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试 验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚，造成人为因素的影
响。例：超声心动图结果－心脏瓣膜杂音
金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结
果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。
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独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待
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检索相关研究证据
2.其次考虑检索非Summaries类数据库 ● PubMed ● EMBASE ● Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR)
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检索相关研究证据
二、确定检索词
根据构成临床问题的4要素，本病例检索可选择的检索词
①临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如 高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等； ②实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、 骨髓、微生物学检查等；
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③影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、
磁共振成像（MRI）、放射性核素检查、纤维 内镜等； ④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认， 如SARS的临床诊断标准、诊断急性风湿热的
外科手术发现 病理学诊断（组织活检和尸体解剖） 影像学诊断 临床医学专家共同制订的诊断标准 长期临床随访等。
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为什么有金标准还要选择其他检查方法？
考虑安全性、经济性和复杂性等因素，“金 标准”不一定是诊断某种疾病的最佳或最合适的方 法。如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好 的方法，但其有创，有一定风险，操作复杂且费用 昂贵，临床上更多采用无创性检查进行诊断，如心 电图、心脏超声、CT等。
目标疾病混淆的疾病病例。
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有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价 值，但在临床实际应用中却不尽如人意，原因之一 是纳入的研究对象未包括适当的疾病谱。如
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早期研究发现，癌胚抗原（CEA）对诊断结肠癌具有 重要价值。后来发现，早期结肠癌患者CEA并不高； 而某些疾病（如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病） 患者，甚至包括20%无疾病的吸烟者CEA水平却明显 升高。分析早期研究发现，纳入的研究对象多为晚 期结肠癌患者，过高估计了CEA对结肠癌的诊断价值。
获得文献“Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants”和 “Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus”，原文作者认为，早产儿PDA的诊断通常可基于
control design）
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诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行 “金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结 果。
连续纳入研究对象
新诊断方法检查 “金标准”检查 盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
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诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），
“动脉导管未闭（PDA）”，并已给予吲哚美辛治
疗 1 个疗程。患儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，
不便搬动去做超声心动图检查以确诊是否患有PDA。
那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患
儿患有PDA？
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为什么要做这些检查？ 这些检查对诊断某疾病有多大价值？
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医生应该干什么？下诊断
医生需要根据患者的病史和体格检查资料、
包括：patent ductus arteriosus、diagnostic test、clinical examination、sensitivity、specificity、preterm。
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检索相关研究证据
三、检索相关数据库
首先以检索词“patent ductus arteriosus”检索UpToDate，
诊断性研究证据！
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诊断性证据如何产生？？？ 诊断性试验！
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主要内容
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诊断性试验概述
提出和构建问题 检索相关研究证据
诊断性研究证据的评价
ROC曲线的应用
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第一节 诊断性试验概述
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诊断性试验