诊断性研究证据的评价与应用2016

金标准诊断为 “有病”的病例中，诊断试验 检测为阳性例数所占的比例 真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例 （漏诊率）愈少
A 灵敏度 = ? 100% A+ C
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(2). 特异度（specificity）


金标准诊断为 “无病”的病例中，诊断试验 检测为阴性例数所占的比例 真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例 （误诊率）愈少
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3．盲法、独立和同步比较
采用盲法评价：判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试 验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚，造成人为因素的影
响。例：超声心动图结果－心脏瓣膜杂音
金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结
果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。
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独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待
control design）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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诊断性队列研究
连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行 “金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结 果。
连续纳入研究对象
新诊断方法检查 “金标准”检查 盲法比较新诊断方法和“金标准”检查的结果
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诊断性病例对照研究
选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），
目标疾病混淆的疾病病例。
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有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价 值，但在临床实际应用中却不尽如人意，原因之一 是纳入的研究对象未包括适当的疾病谱。如
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早期研究发现，癌胚抗原（CEA）对诊断结肠癌具有 重要价值。后来发现，早期结肠癌患者CEA并不高； 而某些疾病（如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病） 患者，甚至包括20%无疾病的吸烟者CEA水平却明显 升高。分析早期研究发现，纳入的研究对象多为晚 期结肠癌患者，过高估计了CEA对结肠癌的诊断价值。
一组确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可 为患其他疾病患者或正常人），两组患者均进行诊 断性试验，根据结果评估诊断性试验的准确性
病例组
对照组
新诊断方法检查 敏感度 特异度
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诊断性研究设计要点
1．正确确定诊断性试验的“金标准”
“金标准” 或标准诊断是迄今公认诊断某种疾病最准 确和最可靠的方法，包括：
诊断性研究证据！
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诊断性证据如何产生？？？ 诊断性试验！
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主要内容
1 2 3 4 5
诊断性试验概述
提出和构建问题 检索相关研究证据
诊断性研究证据的评价
ROC曲线的应用
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第一节 诊断性试验概述
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诊断性试验
用于检验诊断疾病方法可靠性的试验（研究）。
诊断疾病的方法（诊断技术）主要包括：
另外，无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所
有研究对象都应接受相同的诊断疾病的“金标准”
的核实，否则会造成差异核实偏倚
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同步比较:诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，
疾病过程的不同阶段，其病理形态、生理、发生发 展影响诊断。 同步比较对急性、自限性疾病至关重要！
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诊断试验的评价指标
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诊断试验四格表的建立
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金标准在诊断性研究中的重要性: 如果“金标准”不能准确区分是否有 病，可能造成疾病分类偏倚,而影响诊断性试
验的真实性。
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2.合理选择研究对象
选择的研究对象应与临床实际情况相似，纳入所 有可能与所研究疾病混淆的研究对象及疾病的各种 类型和不同时期，包括典型和非典型病例，轻型和 重型病例，无并发症和有并发症的病例，病程早、 中、晚期病例，及其他可能产生阳性结果或容易与
实验室检查、影像检查等结果进行诊断和鉴别
诊断。
5
医生下诊断的依据：诊断技术
该技术准确吗？适用吗？
诊断技术或方法的价值判断
CT诊断阑尾炎的价值 血清铁蛋白诊断缺铁性盆血的价值
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临床工作中有很多带有争议或不能解决的问题，如果 医生自觉把握不大，可通过查寻他人的研究成果来回 答自己或患者的问题，明确各种诊断方法诊断某种疾 病的准确性、安全性、适用性和经济性，选择合理、 有效的诊断方法，正确理解诊断试验结果的临床应用 价值，减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平。
“动脉导管未闭（PDA）”，并已给予吲哚美辛治
疗 1 个疗程。患儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，
不便搬动去做超声心动图检查以确诊是否患有PDA。
那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患
儿患有PDA？
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为什么要做这些检查？ 这些检查对诊断某疾病有多大价值？
4
医生应该干什么？下诊断
医生需要根据患者的病史和体格检查资料、
Jones标准等。
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诊断性试验的目的

寻求新的更准确的诊断方法 正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和 正确选择诊断试验

最终目的：
提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊）
促进疾病的有效治疗
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诊断性试验设计方案
诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如
果从研究对象纳入方式划分，又可分为2种： ①诊断性队列研究（Diagnostic cohort design ） ②诊断性病例对照研究（Diagnostic case-
①临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如 高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等； ②实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、 骨髓、微生物学检查等；
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③影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、
磁共振成像（MRI）、放射性核素检查、纤维 内镜等； ④各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认， 如SARS的临床诊断标准、诊断急性风湿热的
D 特异度 = ? 100% B+ D
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(3). 阳性预测值 （positive predictive value）

诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例 数（真阳性）所占的比例
a PV ( a b)
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(4). 阴性预测值 （Negative predictive value）
超声心电图（金标准）
诊断动脉导管未闭
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第三节 检索研究证据
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检索相关研究证据
一、选择数据库 1.首选检索Summaries类数据库
● Best Evidence (Evidence-based Medicine and ACP
Journal Club) ● UpToDate ● ACP PIER ● DynaMed
患病率＝(a+c)/N
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例 ７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡 萄糖２小时后进行血糖试验，若以血糖≥7.2mmol /L为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对 此筛检试验的真实性进行评价。 若以血糖7.8mmol /L为标准，各指标如何变化?
筛检试验 （血糖测定） 金 糖尿病病人 阳性 （≥7.2mmol/L） 阴性 （＜7.2mmol/L） 合 计 ６２(a) （真阳性） ８(c) （假阴性） ７０ 标 准 合 正常人 １６２(b) （假阳性） ３４８(d) （真阴性） ５１０ ２２４ ３５６ 计
Sp
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(7). 准确度（accuracy）

诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占 总病例数的比例
( a d ) Ac
N
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(8). 患病率（prevalence）

被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例 不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病 率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大
诊断试验 阳性 阴性 合计 金标准 患者 非患者 真阳性 a 假阴性 c a+c 假阳性 b 真阴性 d b+d
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合计 a+b c+d N
评价诊断试验的常用指标：


敏感度、特异度 阳性预测值、阴性预测值 阳性似然比、阴性似然比 准确度、患病率
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(1). 敏感度（sensitivity）
“ 动 脉 导 管 未 闭 （ patent ductus arteriosus,
PDA ）”，并已给予吲哚美辛治疗 1 个疗程。患儿
非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动去做超
声心动图检查以确诊是否患有 PDA。那么，此时能
否根据体格检查结果（体征）诊断患儿患有PDA？
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构建临床问题
为了便于制订高效检索策略，应按照PICO原则分解 上述临床问题，检索出与上述临床问题直接相关的研究证据。 P：患者及问题（patient problem） 的极低体重早产儿 I：干预措施（intervention） C：对照措施（compare） O：结果（outcome） 临床体征 依赖呼吸机辅助呼吸
诊断性研究证据的评价与应用
华中科技大学同济医学院 曹世义 caoshiyi@hust.edu.cn
例一
一位 45 岁女性患者，月经量多，乏力，面色苍 白。实验室检查发现血红蛋白为 70g/L ，白细胞、 血小板正常，血清铁蛋白为 15 μ g/L 。是否需要进 行骨髓检查以明确诊断？
2
例二
一孕 25 周出生的早产儿，出生后 30 天胸骨左缘第 2 肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为
包括：patent ductus arteriosus、diagnostic test、clinical examination、sensitivity、specificity、preterm。
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检索相关研究证据
三、检索相关数据库
首先以检索词“patent ductus arteriosus”检索UpToDate，
获得文献“Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants”和 “Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus”，原文作者认为，早产儿PDA的诊断通常可基于

诊断试验检出的全部阴性例数中，真正“无病” 的例数（真阴性）所占的比例
d _ PV (c d )
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(5). 阳性似然比 （positive likelihood ratio）

真阳性率与假阳性率的比值 患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出 现诊断试验阳性机会的倍数
a
LR
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检索相关研究证据
2.其次考虑检索非Summaries类数据库 ● PubMed ● EMBASE ● Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR)
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检索相关研究证据
二、确定检索词
根据构成临床问题的4要素，本病例检索可选择的检索词
５８０
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诊断试验的证据分级
1级：系统评价
2级：盲法及金标准一致的单个横断面研究 3级：非连续纳入或金标准不一致的研究 4级：病例对照研究，金标准较差，非独立金标准 5级：基于机制的推理
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第二节 提出和构建问题
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例二
一孕 25 周出生的早产儿，出生后 30 天胸骨左缘第 2 肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为

外科手术发现 病理学诊断（组织活检和尸体解剖） 影像学诊断 临床医学专家共同制订的诊断标准 长期临床随访等。
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为什么有金标准还要选择其他检查方法？
考虑安全性、经济性和复杂性等因素，“金 标准”不一定是诊断某种疾病的最佳或最合适的方 法。如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好 的方法，但其有创，有一定风险，操作复杂且费用 昂贵，临床上更多采用无创性检查进行诊断，如心 电图、心脏超声、CT等。
临床特征，但确诊需用超声心动图。
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检索相关研究证据
三、检索相关数据库
检索Best Evidence和Cochrane Library-CDSR，未检出相关文献。 对没有条件查询Summaries类资源的读者，可使用免费索引数据库，如 PubMed。以PubMed的Clinical Queries工具为例进行检索。输入检索式“patent ductus arteriosus AND sensitivity AND preterm”在“calegory”下选择 “diagnosis”，在“scope”下选择“broad”，检出62篇相关原始文献及1篇系统评 价，仔细阅读题目和摘要，发现只有4篇原始研究与本临床问题相关，结合患者 的具体情况，选择“Davis P, Turner-Gomes S, Cunningham K, et al. Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of
评价试验不包含在金标准中。某些情况下，金标准
是建立在一系列试验和相关临床资料基础上，此时，
金标准不能包括新的诊断试验，以免夸大诊断的准
确性，产生掺合偏倚。
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独立比较：新诊断试验的结果不影响金标准的使用。
如采用介入方法作为金标准，当新的诊断试验结果
为阴性时，病人不能接受再使用金标准进行诊断，
产生核实偏倚。
(a c) (b d )
b
Sn
(1 Sp)
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(6). 阴性似然比 （negative likelihood ratio）

假阴性率与真阴性率的比值 患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出 现诊断试验阴性机会的倍数
c

LR
(a c) (b d )
d
( 1 Sn )