高血压和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析

高血压和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析
作者：周芷若
单位：峨眉派人民医院
一、高血压案例1：
(一) 病例摘要
患者女性，75岁，干部。

高血压近20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。

诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常
(二) 药物治疗方案
阿司匹林100mg qd；
辛伐他汀20mg qd，晚上服用；
卡托普利25mg bid；
氨氯地平5mg qd；
美托洛尔25mg bid；
二硝酸异山梨醇酯15mg tid；
2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。

但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）；
调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。

随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。

(三) 分析讨论
（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB；B：β阻滞剂；C他汀类药物。

（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。

（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

合理用药体会
（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。

（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症，<130/80 mmHg；
若>160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。

（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂
（4）24小时血压平稳到理想水平，不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。

（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。

（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。

（7）牢记4个目标：
a 血压水平达标;
b 保护心脑肾等靶器官；
c 最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；
d 注重提高生活质量！
二、高血压案例2
(一) 病例摘要
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

查体：血压180/112 mmHg。

心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年无明显动态性改变。

心脏超声：左心室舒功能减退，左房（LA）38 mm,室间隔（IVS）13 mm,后壁（PW）11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。

尿常规（-）。

血脂血糖均在正常围。

诊断：高血压3级、高危
(二) 药物治疗方案
卡托普利（国产）25mg tid；
双氢克尿噻25mg qd，1周后改为12.5mg，qd；
硝苯地平缓释片（国产）10mg bid；
1周后加用阿司匹林100mg qd；
1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适；
调整：将硝苯地平缓释片改为5mg，bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。

再调整：2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mg bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25mg bid, 余药同前。

每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。

(三) 分析讨论
（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。

（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

处方1分析：
（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获益。

三、肾病综合征案例：
(一)病历摘要
患者：女士性别：女年龄：24岁籍贯：省
入院时间：2013年1月25日
主诉：反复双下肢浮肿5年余。

病史：患者于5年前“感冒”后出现双下肢浮肿，同时伴腹胀，无皮疹，无关节疼痛，就诊于大学城医院，查尿常规示：蛋白质3+ ，于2008-12在市医院行肾穿报告示：“肾小球微小病变型”，曾用“强的松”12片qd，治疗2个月；“环磷酰胺”0.2g，2次/周，共用6克；“雷公藤”2片，tid，治疗2个月，尿中蛋白一度转阴，后多次复发；于2009-6出现急性肾功能不全，肌酐192umol/L 尿素氮18mmol/L，予“甲强龙”冲击治疗，并予抗炎、抗凝治疗后好转，于2013-01-25病情复发第六次就诊于我院。

入院查体：Bp 130/90mmHg 全身重度浮肿。

辅助检查：
1.血常规：白细胞6.37*109，中性细胞比率45.5%↓，淋巴细胞比率46.9%↑。

血红蛋白146g/L, 血小板309*109↑。

2.尿常规：尿蛋白3+，尿比重1.018。

细颗粒管型4 /LPF↑,粘液丝+，细菌+。

24小时尿蛋白定量17.44克/24h↑
3.血生化：血钙2.0mmol/L↓.
4.肝肾功能：总蛋白44.6 g/L↓，白蛋白13.2g/L↓，尿素氮2.7mmol/L↓,肌酐52umol/L,尿酸214umol/L.
5、免疫特诊项目：
①、肾损八项：尿总蛋白9070mg/L↑,尿微量白蛋白7331mg/L↑,尿微量白蛋白/尿肌酐4738.39mg/gcr↑，尿免疫球蛋白278.1mg/L↑ ，尿a1微球蛋白31.4mg/L↑, 尿a1微球蛋白/尿肌酐20.3mg/gcr↑, 尿NAG/尿肌酐69.16 u/g.cr↑, 尿GGT/尿肌酐153.83u/g.cr↑.
②、尿毒七项：胱抑素C0.79mg/L, 血清B2微球蛋白1.09mg/L.
③、血脂六项：甘油三酯1.42mmol/L, 血总胆固醇11.82mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇
3.55mmol/L↑, 低密度脂蛋白胆固醇7.62mmol/L↑
④、抗体15项：无。

⑤、免疫5项：免疫球蛋白G2.03g/L↓。

⑥、淋巴细胞亚群：10项指标异常。

6、B超：胸腔腹腔未见明显积液。

7、其他：无
入院诊断：原发病诊断：慢性肾小球肾炎肾综型
病理诊断：肾小球微小病变型；
(二) 治疗方案
1、患者入院后，以西药处理并发症。

2、给予行三次血浆置换治疗清除血液循环免疫复合物，保护肾功能。

3、微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。

治疗效果果如下：
尿常规和24小时尿蛋白
肾损八项
肝功和血脂
(三) 分析讨论
1.该患者的肾脏病首先通过化验“淋巴细胞亚群”明确诊断是由免疫功能异常导致的肾病；
2.微化中药，清除沉积于肾脏的免疫复合物，阻断肾脏纤维化炎症反应继续损伤，修复肾脏，保护肾功能治疗。

3.该患者免疫损伤启动原因：
①首先启动了炎症反应；
②损伤了肾小球、肾小管功能；
③启动了肾脏纤维化，未被控制的纤维化进展成部分瘢痕组织，促使了肾功能恶化。

感冒感染的细菌作为抗原，通过免疫介导的反应损伤了该患者的肾小球各固有细胞。

4.微化中药的治疗作用主要是清除患者体大量的免疫损伤物质，减轻对肾脏的进一步破坏；同时清理处于紊乱状态的环境，促使血压平稳，肾脏分泌恢复常态等。

5.大量免疫损伤物质的清除，血浆置换为肾脏的恢复扫清了障碍，激活细胞功能，抑制炎症反应，改善了局部微循环障碍。

6.仅仅治疗20天就取得了意想不到的疗效。