_食物不耐受的诊治进展

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食物不耐受的诊治进展
北京医学 2015 年第 37 卷第 3 期
· 综述 ·
李正川 曹建彪
食物是人类维持生命最重要的物质基础之一， 然而食物所造成的机体不良反应也越来越受到重 视。 1905 年英国医生报道了关于慢性疾病与食物的 关系[1]；随着研究的深入，人们逐渐认识到食物 可 以 引起全身多个系统的症状。 研究表明，普通人群中有 近 5%的 成 年 人 和 8%的 儿 童 因 食 物 不 耐 受 而 出 现 症状，且患病率呈逐年上升趋势[2]。 正确认识与诊断 食物不耐受越来越重要。 诸多文献将 IgG 介导的（或 非 IgE 介导的）食物不良反应解释为食物不耐受，但 这种食物不耐受的定义传统定义并不相符。 严格 意义上讲，食物不耐受应不涉及免疫反应，然而用食 物不耐受来论述 IgG 介导的（或非 IgE 介导的）免疫 反应及其临床应用方面的文献很多， 为避免概念上 的混淆，使用了“食物不耐受和（或）食物过敏”的概 念。 本文对食物不耐受的诊治进展进行综述。
[3] Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID -sponsored expert panel [J]. J Allergy Clin Immunol, 2010, 126(6 Suppl):S1-58.
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应食物全部耐受。 Vojdani[21]发现食物在加工后免疫 原性增强， 而目前所用的商用食物抗原都是由生的 食物原料制备，这种差异是否对检测结果产生影响， 目前尚未见报道。 针对目前 IgG 抗体检测工作中缺 乏 灵 活 性 的 问 题 ， 相 平 等 [22]进 行 了 改 进 ， 使 之 更 加 适 合确诊后随访和推广。
作 者 单 位 ：030001 太 原 ，山 西 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院 （李 正 川）；北京军区总医院全军肝病治疗中心（曹建彪） 通信作者：曹建彪， Email：caojianbiao@ DOI:10.15932/j.0253-9713.2015.3.020
的关于食物不耐受的发生机制[5]。 食物进入人体后由 于体内缺乏相应的酶而未被分解至氨基酸、 甘油和 单糖水平， 而是以多肽或其他分子形式被免疫系统 识别并产生食物特异性的 IgG 抗体， 某些特定分子 量的免疫复合物既不能被单核细胞吞噬清除， 也不 能被肾脏排出体外，沉积在肾脏、血管壁或其他组织 而产生相应症状。 但食物抗原与 IgG 抗体形成复合 物后， 有时并不具有生物活性， 只有中和抗原的作 用。 这说明仅仅测出这些抗体并不意味着患者食入 不耐受食物后就能发生临床症状[6]。 但确实有时候这 些复合物是有生物活性的， 许多消化系统疾病的发 生与之相关。
2. 血清学检查： 检测血食物特异性 IgG 抗体是 目前较为通用的方法。 依据测定的抗体浓度分为 4 级，进而指导临床治疗，具有较高的应用价值[18]。 我 国目前普遍采用美国 BIOMERICA 公司提供的相关 试剂盒，根据食物种类可划分为传统 14 项检测和全 套 90 项检测。 但也应注意到 IgG 抗体浓度测定的价 值尚有争议， 主要问题仍是其诊断的灵敏性和特异 性不高。 Bernardi 等[19]的研究表明，IgG4 测定的敏感 性为 0.81、特异性为 0.87，K 值 0.83，说明 IgG4 浓度 和临床症状之间具有较高的一致性。 不过 Antico 和 Pagani[20]对 疑 诊 食 物 不 耐 受 的 皮 肤 病 患 者 进 行 研 究 ， 发现高达 62%的患者 IgG4 阳性，但戏剧性的是对相
3. 中医药治疗： 虽然传统的中医文献中没有食 物过敏方面的文献记载， 但是食物过敏方剂正在研 究之中。 花生致敏的小鼠模型和第 1 阶段人体试验 都表明中医药治疗具有良好的有效性和安全性[29]。
综上所述，我国对食物不耐受的研究较晚，目前 更多关注在 IgG 抗体检测诊断以及在此基础上的饮 食干预上，并取得了较为理想的效果。 但是在发病机 制以及大规模流行病学研究方面与国外存在差距。 受限于地域、人种、试剂等诸多因素，发展符合我国 实际的食物不耐受的系统性研究将是今后研究的趋 势。
食物不耐受的机制不清，慢性、迁延性以及症状 不典型的特点为其诊断带来了挑战，临床工作中，除 了详细询问病史，耐心细致地检查，也应该审慎对待 实验室检测结果， 既要避免漏诊， 也要避免过度诊 断。
四、治疗 1. 饮食管理： 饮食管理是食物不耐受的患者最 主要的治疗。 食物过敏患者一旦确诊,应严格禁食过 敏的食物，通过脱离变应原通常能达到痊愈，这一防 治原则在食物不耐受患者中同样适用。 区别在于大 多数情况下，具体不耐受食物寻找困难，且普遍存在 多种不耐受食物同时存在的情况。 采用避免接触，忌 食、轮替相结合，根据检测结果重新安排饮食是必要 而有效的。 目前较为通用的做法是现根据检测结果 将不耐受食物的阳性分级为+1、+2、+3， 如果阳性食 物 少 （1~2 项 ），全 部 直 接 忌 食 即 可 ；如 果 阳 性 食 物 多 ， 一 般 将 阳 性 值 高 （+2、+3） 的 食 物 定 为 忌 食 ， 而 将 阳性值低的食物轮替饮食， 轮替的周期一般在 4 d 或以上。 重新安排饮食后，可以获得较好疗效。 当全 部症状消失 6 个月以上， 可以逐一将不耐受食物重 新纳入饮食，每次纳入 1 种，如果没有症状产生，则 这种食物可以重新食用；如出现症状，该种食物应停 食或慎食。 研究表明，对大多数不耐受患者进行饮食 管理是经济有效的。 婴幼儿是食物不耐受的高发人群，研究显示，母 体 IgG 穿过胎盘并参与免疫过程， 但是妊娠过程中 是否应该减少摄入过敏性食品， 以预防婴幼儿过敏 仍有待进一步研究[23]。 牛奶是儿童食物不耐受的主 要物质， 酌情采用水解蛋白配方奶是主要的防治方 法，但亦有配方奶过敏的报道。 此外，益生菌制剂可 以增强肠道黏膜免疫屏障功能， 在改善儿童食物不 耐受症状方面的效果显著[24]。 2. 特异性免疫治疗：变应原浸液是用于诊断、治 疗变态反应的特殊药物， 可以诱发 IgG 封闭抗体的 产生[25]。 口服免疫耐受（oral immunotherapy, OIT）是 另一个特异性免疫治疗的途径， 可提高机体的反应 阈值，但依然存在安全性和长期有效性的问题。 研究
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还显示， 联合应用奥马珠单抗可能在安全性和有效 性上较单一 OIT 治疗有更多获益[26]。 由于卡介苗对 免疫的调节作用使其应用于哮喘的治疗， 但其在食 物不耐受领域的应用价值及不良反应需更多的数据 支持[27]。 一项研究表明，活性炭在 pH2~7 的环境中可 有效结合花生蛋白， 对减缓花生诱导的过敏反应有 效，一定情况下可予以考虑[28]。
不难看出，DBCPFC 周期长，对于受试者的饮食 控制难于管理，过程繁琐，影响因素较多，其检测结 果并不说明食物刺激会引起何种免疫球蛋白反应， 这些因素都限制了其临床应用。 开放性食物激发试 验 （open food challenge, OFC）是 针 对 DBCPFC 实 施 困难的改进试验， 但也存在 20.5%~71.0%的假阳性 率以及 1%~3%的假阴性率[16]。
目 前 ， 较 多 报 道 的 是 肠 易 激 综 合 征 （irritable bowel syndrome, IBS）与食物不耐受的关系。 研究显 示， 高达 84%的 IBS 患者表现出对食物的不耐受[7]。 Atkinson 等[8]通 过 检 测 IgG 抗 体 以 去 除 相 应 过 敏 食 物， 观察 IBS 食物干预疗法的效果，150 例 IBS 患者 观察 3 个月， 结果表明根据食物 IgG 来排除相应食 物，对减轻 IBS 症状是有效的。 同样，我国学者的多 项研究亦表明在临床工作中根据食物中特异性 IgG 抗体指导 IBS 患者的饮食治疗是较为经济有效的方 法[9，10]。
1. 食物激发试验： 结合患者病史进行双盲安慰 剂对照的食物激发试验 （double-blind placebo-controlled food challenge, DBCPFC） 是测试食物不耐受 的金标准[15]。 方法是患者先吃 1 周基础饮食（已排除 可疑不耐受食物），1 周后症状应消失， 然后每隔 3~ 4 d 加入 1 种可疑食物， 新添加的食物如果诱发症 状，即可证明该食物可引起食物不耐受[4]。 如果再食 用基础饮食 1 周，症状仍不消失，则有 2 种可能：一 是患者的症状与饮食无关； 另一种可能是基础饮食 中本身含有致敏成分， 这时则要逐一排查基础饮食 的每一种成分。
参考文献
[1] 陈雪珍,李红. 食物不耐受的临床研究进展[J]. 全 科 护 理, 2010, 10:906-908.
[2] Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment [J]. J Allergy Clin Immunol, 2014, 133:291-307.
三、诊断 食物不耐受因具有延时性、数量依赖性、进行性 的特点，明确诊断具有一定困难。 病史可提供的资料
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价值有限，因此更依赖相关检查。 目前检测食物不耐 受的方法主要有 2 种， 一是采用以食物激发试验判 断是否有食物不耐受或过敏， 二是采用检测血中食 物相应 IgG 抗体，若超过临界值，则考虑对该食物有 不耐受情况。
一、概念 关于食物不耐受和食物过敏的定义， 主要见于 以下 2 种。 第 1 种：食物不耐受指对特定食物或食物 成分产生显见的机体不适反应或损害， 这些不良反 应包括免疫机制的过敏反应、酶缺乏、药理作用以及 其他一些未定义的作用；食物不耐受不包括细菌、霉 菌、病毒、化学毒物、刺激性食物的毒性反应和主观 厌恶某种食物的心理反应。 而食物过敏则特指重复 暴露于特定食物引起不利于机体健康的特异性免疫 应答。 食物过敏不包括食物不良反应，主要有速发型 （通常由 IgE 介导）和迟发型（一般为 T 细胞介导）2 种类型[3]。 第 2 种：食物不耐受是一种生理现象，主要 由于消化道缺乏相应的酶或食物本身有某种特性， 造成机体对食物的直接反应。 食物过敏是由食物引 起的变态反应[4]，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。 二、食物不耐受与消化系统疾病 食物不耐受的发生机制尚未完全阐明， 目前得 到 广 泛 认 可 的 学 说 是 德 国 科 学 家 Fooker 博 士 阐 述