难治性肾病综合征的治疗优秀课件

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难治性肾病综合征的诊断和治疗ppt课件

难治性肾病综合征的诊断和治疗ppt课件

05 病例分享与讨论
病例一:临床表现与诊断
临床表现
患者李某,男,35岁,因反复水肿 、尿蛋白阳性就诊。查体显示中度贫 血,双下肢重度可凹性水肿。
诊断过程
通过详细询问病史、体查和实验室检 查,排除继发性肾病综合征后,结合 临床表现和实验室检查,诊断为难治 性肾病综合征。
病例二:治疗过程与效果
治疗方案
并发症
难治性肾病综合征常伴有多种并发症,如感染、血栓形成 、高脂血症等,这些并发症可加重肾脏负担,影响预后。
临床表现
蛋白尿、高血压、肾功能不全等临床表现的严重程度对预 后有较大影响,严重蛋白尿和高血压可加速肾小球硬化和 肾功能的恶化。
治疗反应
对治疗的反应也是影响预后的因素之一,部分患者可能对 常规治疗反应不佳,需要采取更加积极的治疗措施。
明显水肿
全身性水肿,严重时可出现胸 腔积液、腹腔积液。
高脂血症
血浆胆固醇、甘油三酯等明显 升高。
实验室检查
01
02
03
肾功能检查
血肌酐、尿素氮等指标升 高,提示肾功能不全。
肝功能检查
血浆白蛋白、总蛋白等指 标降低,提示肝功能异常。
免疫学检查
抗核抗体、抗双链DNA抗 体等自身抗体检测有助于 排除其他自身免疫性疾病。
通过药物和改善生活方 式控制血压在正常范围。
适当使用利尿剂减轻水 肿症状。
药物治疗
糖皮质激素
作为难治性肾病综合征的首选 药物,可减轻蛋白尿等症状。
免疫抑制剂
如环磷酰胺、环孢素等,用于 调节免疫系统,减轻炎症反应 。
生物制剂
如抗CD20单克隆抗体等,用于 治疗难治性肾病综合征。
其他药物
如雷公藤多苷、ACE抑制剂等 ,也可用于治疗难治性肾病综

难治性肾病综合征的中西医结合治疗 ppt课件

难治性肾病综合征的中西医结合治疗  ppt课件
见副作用:骨髓抑制,性腺抑制、肝功能损害及 出血性膀胱炎。
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氮芥:因副作用较大,目前临床很少用, 但对
CTX 无效时仍推荐使用。方法:由 1mg 开始, 每隔一日递增 1mg ,至 5mg 后不再增加,改 为每周 2 ~ 3 次,总量累计 1.5mg ~ 2mg/kg 。 用药前可先用 镇静及止吐药 , 注射后应用 5% 的GS 100~200ml冲冼血管以防止发生 静脉 炎。

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激素或免疫抑制剂治疗
激 素 治 疗
1.标准(经典)疗法 2.冲击疗法
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激素的标准疗法
起始足量:成人1mg/kg.d,儿童1.5~2 mg
/kg.d,一般为40~60mg /d,口服 8~12周。
缓慢减量: 足量治疗后每 2 ~ 3 周左右减少原剂
量的10%~20%,30mg/d后减量更慢。
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难以治疗的原发病: 糖尿病肾病、脂蛋白肾病、
乙肝病毒相关性肾炎、艾滋病毒相关性肾炎、 肿瘤相关性肾病等,多为RNS;

基因突变: 近十年来的研究发现,约5%~
20%的激素抵抗型 NS 存在某些基因突变 , 因基因突变可导致肾小球足细胞的 Nephrin 蛋白、Podocin蛋白及骨架蛋白辅助蛋白4异 常。
难治性肾病综合征 的中西医治疗
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难治性肾病综合征( RNS ) 是肾病
综合征(NS)的一种特殊而较常见的类型,约占原发 性NS30%~50%,临床治疗最为棘手,若长期得不到有 效的控制,最终发展成为肾衰竭。因此制定合理有效 的治疗方案,对于延缓其肾功能恶化具有重要的意义。 临床实践证明中西医结合治疗 RNS,其疗效既优于单 独的西医治疗,也优于单独的中医治疗。虽然目前尚 未有成熟的治疗方案,但临床上已凸显出潜在的优势。

难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略-PPT

难治性肾病综合征的中西医结合治疗策略-PPT

导致NS难以缓解或 复发,应尽力发现及 清除病灶,抗感染方 案的制定考验医生的 用药艺术及基本功
•感染:病原体(细菌、真菌、结核、病毒)
部位:呼吸系统、泌尿、皮肤,注
意隐形部位感染如口腔炎、肛周脓肿
•血栓形成及高凝状态:凝血-抗凝-纤溶系统紊 乱,血小板功能增强。最常见的部位是肾静脉 血栓、下肢深静脉血栓,没能预防性抗凝和发 现血栓,导致AKI和NS难以缓解
患者目前暂无继发性MN表现,但伴有肾功能不 全,怎样挽救新月体那部分肾小球?MP冲击?
• 1. 外科手术解除梗阻,放置双J管。 • 2. 术后转回病房尿培养示肺炎克雷伯杆菌,继续予以头孢地
嗪+莫西沙星抗感染,待尿路感染好转后,予以MP 0.5/d冲 击3天。续以标量激素+CTX治疗,辅以胸腺五肽调节免疫功 能。 • 3.低分子肝素钙抗凝,还原性谷胱甘肽抗氧化 • 4. 中药处方:清利湿热,兼以活血化瘀
病理类型不好,表现为重度系膜增生、FSGS MPGN等
遗传性肾病:辅酶Q10缺乏,fabry病
起始足量:1mg/kg·d口服8~12周,一般40 ~60mg/d,最大 量不超过80mg 减量要慢:足量治疗后每2周左右减10%。半量维持2月, 20mg/d后更慢 长期维持:以最小有效剂量(10mg/d)维持至少半年
2. 在激素足量或减量阶段,中医辨证为肝肾阴虚证,给予肾病 Ⅱ号方,方药组成: 知母10 g、黄柏10 g、生地12 g、茯苓15 g、 山萸肉12 g、淮山药15 g、泽泻10 g、女贞子12 g、旱莲草30 g、 车前子15 g、黄芪30 g、丹参18 g、泽兰15 g、当归10 g、半边 莲30g、丹皮10 g、益母草10 g、覆盆子10 g、桑螵蛸15 g、五味 子10g、糯稻根30 g。

难治性肾综的治疗ppt课件

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苏某某,男,17岁,因“浮肿20天,伴少尿呕吐10天” 入院。外院 查尿蛋白+++、红细胞++、BUN4.4mmol/L、Cr133μmol/L,诊断“急 性肾小球肾炎”。予抗感染,对症治疗,症状无缓解,为作进一步诊治 收入。
入院检查:尿常规:比重1.015、蛋白+++、隐血+、颗粒管型+;总蛋 白 38g/L 、 血 清 白 蛋 白 26g/L 、 血 胆 固 醇 8.46mmol/L 、 甘 油 三 脂 2.61mmol/L 、 Na 142mmol/L 、 K 3.3mmol/L 、 BUN27.3mmol/L 、 Cr338μmol/l;24小时尿蛋白定量5g/d;腹部B超少量腹水;X线胸片: 左侧少~中量胸积液;行肾穿提示:肾小球轻微病变,肾小管上皮细胞 变性。
● 激素抵抗病人CsA可能有效,并恢复Pre的反应性
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Pre 60mg/m2(最大80mg/m2)×4-6W
有效
无效(儿童:肾活检)
Pre 40mg/m2,qod×4-6W MCD
不复发
复发
激素抵抗
其它病理类型
治愈
CTX或CsA、Pre每日或隔日
Pre 60mg/m2 (最大80mg/m2)×4-6W
难治肾病综合征治疗中的一些问题
1
难治性肾综的治疗问题
难治性肾综的定义
● 激素治疗8周无效 ● 8周治疗有效,停药复发,再治无效 ● 6月内复发>2次,12月内>3次 ● 加用免疫抑制剂治疗无效
2
难治性肾综的原因
● 感染 ● 高凝状态 ● 严重低蛋白血症 ● 肾脏病理类型的转变 ● 病人未遵从医瞩 ● 用药不正规 ● 其他 如高脂血症等

小儿难治性肾病综合征的治疗课件

小儿难治性肾病综合征的治疗课件

※ 注意激素的副作用 ② 地塞米松 ⑶ 环磷酰胺(CTX)口服或冲击治疗
CTX冲击治疗:10~12mg/(kg.d)每2周连用2天或 0.75g/(m2.次),每月用1次,累积量 150~200mg/kg。冲击时注意水化、硷性及CTX 的副作用 美司钠(Mesna)预防出血性膀胱炎 用法:静脉用CTX前予相当于CTX剂量的20%的 美司钠+5%的葡萄糖静脉注射,静滴CTX同时再用与 CTX同等剂量美司钠+葡萄糖静脉滴注,维持8小时
移行减量法:维持2天量的2/3量隔日 晨顿服,将其余2天量的1/3量于次日晨顿 服,并逐渐于2~4周内减完,每日最大量 ≯60mg
⑵ 更换皮质激素剂型 ① 甲基泼泥松龙冲击治疗:甲基泼泥松龙
15~30mg/(kg.d),≯1g/d,加入5%GS 100~ 200ml于1~2小时内滴完,每日或隔 日一次, 3次为1疗程,可用2~3疗程,疗程结 束后改用泼尼松维持治疗
疗程3个月
⑺ 霉酚酸酯(Mycophenotate, Mofetil,MMF) MMF作用:抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶 而抑制细胞DNA合成发挥免疫作用
用法:20~30mg/ (kg.d),疗程3~6个月
副作用:免疫抑制合并感染,潜在的骨髓抑 制,胃肠道反应,肝酶↑、皮疹,骨痛、乏力 、头痛、发热,非感染性咳嗽,继发性肺纤 维化,肿瘤发生率↑
小儿难治性肾病综 合征的治疗
一、难治性肾病的定义
1. 激素耐药:经泼尼松足量正规治疗[每日 1.5~2mg/kg,或60mg/(m2.d)]8周无效应,尿蛋白 仍≥+++,或部分效应,尿蛋白仍+~++
2.频繁复发:半年内复发2次或1年内复发3 次者

难治性肾病综合征 PPT

难治性肾病综合征 PPT

渗透性利尿剂
一过性提高血浆胶体渗透压,回吸组织中 水分 肾小管内液高渗,减少水、钠重吸收 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血 浆
分子量为2.5~4.5万Da 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 少尿患者慎用
可与肾小管TH蛋白形成管型,阻塞肾小管, 诱发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭
使用血浆制品注意事项
激素 无效 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆因素 肾活检
定期复查 UP, BP, RF
中、老年
肾活检、临床-病理确诊
MCD MN 轻系摸 FSGS
MPGN
激素和免疫抑制剂
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
“难治”的可逆性诱因
有合并症
感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱? 急性肾衰竭
胃肠道症状较常见 性腺抑制与累计剂量和年龄相关 骨髓抑植,血液系统恶性肿瘤发生率↑
监测血常规
肝损害
监测肝功能
CTX:出血性膀胱炎/膀胱肿瘤
充分水化 2-巯基乙烷硫酸盐(MESNA): 中和丙烯醛,剂量为CTX的20% 终生监测尿常规
环孢素
二线药物 用于难治性肾病综合征 用法
5mg/kg·d,分2次口服 血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年左右
MPGN
激素和免疫抑制剂
合并症及其治疗3
急性肾衰竭
肾病综合征合并特发性ARF 肾前性氮质血症
严重水肿
血容量相对不足 实际GFR小于50ml/min
应用利尿剂 应用ACEI和/或NSAID
利尿剂
进一步降低有效血容量 有效扩容前提下使用
噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪

难治性肾病综合征课件

难治性肾病综合征课件

SLE肾炎
糖尿病肾病
过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性
乙肝病毒相关肾炎 骨髓瘤性肾病
淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病
难治性肾病综合征
MCD和MsPGN对激素的治疗反应
• 激素敏感型 • 激素依赖型 • 激素抵抗型
难治性肾病综合征
激素敏感型
• 单次发病---迅速缓解
l 如6周仍效果差,应肾活检
• 复发
l 不常复发
• 可与肾小管TH蛋白形成管型,阻塞肾小管,诱 发“渗透性肾病”,导致急性肾衰竭
难治性肾病综合征
使用血浆制品注意事项
只用于顽固性水肿,其 它利尿措施无效时使用
• 输入的蛋白多于24 ~48小时内由尿中排出
l 肾小球高滤过 l 肾小管高代谢
影响激素疗效 损害肾功能
• 肾病综合征应慎用 • 有心脏病者慎用 • 传染疾病
l 头6个月内1次,1年内<3次
l 经常复发
l 6个月内≥2次,1年内≥3次
难治性肾病综合征
激素依赖 Steroid dependent
• 激素有效 • 减量中复发 • 停用激素2周内复发
难治性肾病综合征
激素抵抗型
• 激素治疗无效
l 儿童:8周 l 成人:12周 l FSGS:16周?
• 根据病理类型决定进一步治疗
进一步降低有效血容量 有效扩容前提下使用
• 噻嗪类利尿剂,如氢氯噻嗪
l 可降低肾小球滤过率(GFR)
• 袢利尿剂
l 不影响肾小球滤过率
难治性肾病综合征
渗透性利尿剂
• 一过性提高血浆胶体渗透压,回吸组织中水分 • 肾小管内液高渗,减少水、钠重吸收 • 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆
l 分子量为2.5~4.5万Da l 250ml 静点,一般不超过每周2次 l 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 l 少尿患者慎用
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肾病综合症分为原发与继发性NS
原发性肾病综合症
原发肾病综合征主要病理类型为微小病变性肾 病综合征(MCD)、局灶阶段性肾小球硬化症 (FSGS)、膜性肾病(MN)、系膜毛细血管性 GN( MCGN )、系膜增生性 GN(MsPGN )
成人NS中各种病理类型的相对患病率分别为: MN 30-40%、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、MCGN 10 % ~20 % 、 MsPGN 20-30%
完全缓解(CR):蛋白尿降至≤0.20g/d,血清白 蛋白>35g/L,肾功能正常或好转; 部分缓解(PR):蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋 白尿相对于基线下降≥50%,肾功能稳定; 复发(Relapse):获得完全缓解超过1个月后出现 尿蛋白≥3.5g/d;
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
多数研究表明在成人微小病变/肾病综合征治疗中, 足量激素治疗16W可以来界定激素抵抗
患者预后的决定因素
激素治疗的反应(蛋白尿缓解程度)
1/94
4/20
MCD复发情况
无复发 非反复复发 反复复发 激素依赖
20-30% 20-30% 20-30% 20-30%
儿童MCNS 者,使用糖皮质激素90%可完全缓解,其中50% 在两周内缓解,大部分在8周内缓解。10%为SRNS,其中的 50%可进入ESRD,25%为反复发作性NS 成人MCD使用糖皮质激素缓解比例较儿童低,25%患者在 用药后12--16周时才缓解 以往:激素治疗完全缓解后,50%患者处于长期稳定 目前:成人治疗完全缓解后,只有25%长期稳定
成人原发肾病综合征的整体治疗
非免疫抑制治疗/免疫抑制治疗
饮食指导/降脂治疗
容量调整 肾上腺皮质激素
霉酚酸酯
控制血压
防治并发症
CTX
钙调神经磷酸酶 抑制剂
其他
血防浆治置并换发症 雷帕霉素
利妥昔单抗
尿蛋白量是预测肾脏存活的重要指标
Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis
与治疗期间联用的肾上 腺皮质激素剂量无关: 也就是说,激素任意减 量期间联用都有效果
CTX治疗MCD
CTX与糖皮质激素联合应用8周
75% 2年内无显著蛋白尿 65% 5年内长期缓解 50% 儿童永久缓解
CTX治疗MCD
对于激素依赖微小病变儿童,激素联用12周CTX治疗较8 周治疗可以更加有效维持缓解。
难治性-16周不缓解
糖皮质激素依赖:在最初缓解后于激素减量过程 中复发或停药两周内复发
经常复发:最初缓解后6个月内复发两次,或一 年内复发3次者
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
完全缓解、部分缓解及复发的标准
微小病变性肾病综合症的治疗方案
若治疗不能维持长期缓解,或对糖皮质激素使用 有禁忌,或糖皮质激素抵抗者可用环孢素A,剂量 3-4mg/kg/d,谷浓度125-200ng/ml, 4-6个月后若 部分或完全缓解,缓慢减量,每1-2个月减少 0.5mg/kg/d,疗程维持至少1年,也可以小剂量 1.5mg/kg/d长期维持。联合小剂量糖皮质激素 (0.5mg/kg/d)会显著提高疗效
环孢素A治疗成人MCD
环孢素A 3-4mg/kg/d,观察4-6月,谷浓度在125200ng/ml
激素可以较快减到0.5mg/kg/d,有效者继续使用, 激素和环孢素A每1-2月交替减量,激素减量每次 减隔日5mg,以20mg qod维持;环孢素A每次减0.5 mg/kg/d,总疗程至少1年
环孢素A1-2mg/kg/d,联合激素 20mg qod 可以长 期维持
FK506(剂量0.05-0.1mg/kg/d,谷浓度5-10ng/ml) 与CsA可互换
也可使用骁悉,硫唑嘌呤不推荐首先使用
微小病变性肾病综合症治疗流程图
激素禁忌症评估 足量激素
完全缓解
激素依赖/ 反复发作
激素抵抗
激素+CTX
CsA±激素
FK506 MMF
成人MCD治疗中激素反应及复发情况
微小病变性肾病综合症
MCD的发病高峰年龄为儿童和青少年 成人、中年为低谷,老年略有上升 MCD起病隐匿,主要表现为肾病综合征,约15%的 患者有镜下血尿 MCD发展到ESRD的危险性很低。但较少的患者可 引起严重的急性肾衰竭
光镜下肾小球基本正常, 近曲肾小管上皮细胞可 见脂肪变性。免疫荧光 检查阴性。电镜下有广 泛的肾小球脏层上皮细 胞足突融合。
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
82例激素敏感肾病综合征儿童,口服泼尼松时同时接受8周 CTX 3mg/kg/d 治 疗。一例死亡,其余患者69% 1年时仍然缓解,44% 4年后仍然缓解。
年龄大者,维 持缓解率高
肾病综合征已经 缓解时联用更好
难治性肾病综合征的治疗优秀 课件
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
肾病综合症
肾病综合征是各种肾脏疾病,主要是肾小球疾病 引起的临床综合征
肾病综合征的定义为:大量蛋白尿3.5g/天;低 白蛋白血症,血浆白蛋白30g/L;水肿;高脂血 症
Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68–S73.
成人原发肾病综合征治疗的目标
维持长期完全缓解、降低蛋白尿、保护肾功能, 避免药物副作用
即使是部分缓 解,也能有效 保护肾功能
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
微小病变性肾病综合症的治疗方案
糖皮质激素为首选,泼尼松1mg/kg/d(最大不超 过80mg/d),8-16周,之后每2-4周减少原用量的 10%,15mg/d以下时,减量更慢
对糖皮质激素依赖或反复复发者可用糖皮质激素 (泼尼松1mg/kg/d)与环磷酰胺2mg/kg/d联合治疗 12-16周
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