难治性肾病综合征的治疗优秀课件

难治性肾病综合征的概念
糖皮质激素抵抗：使用糖皮质激素1mg/kg/d， 12-16周不缓解
糖皮质激素依赖：在最初缓解后于激素减量过程 中复发或停药两周内复发
经常复发：最初缓解后6个月内复发两次，或一 年内复发3次者
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
完全缓解、部分缓解及复发的标准
与治疗期间联用的肾上 腺皮质激素剂量无关： 也就是说，激素任意减 量期间联用都有效果
CTX治疗MCD
CTX与糖皮质激素联合应用8周
75% 2年内无显著蛋白尿 65% 5年内长期缓解 50% 儿童永久缓解
CTX治疗MCD
对于激素依赖微小病变儿童，激素联用12周CTX治疗较8 周治疗可以更加有效维持缓解。
微小病变性肾病综合症的治疗方案
糖皮质激素为首选，泼尼松1mg/kg/d（最大不超 过80mg/d）,8-16周，之后每2-4周减少原用量的 10%，15mg/d以下时，减量更慢
对糖皮质激素依赖或反复复发者可用糖皮质激素 （泼尼松1mg/kg/d)与环磷酰胺2mg/kg/d联合治疗 12-16周
成人原发肾病综合征的整体治疗
非免疫抑制治疗/免疫抑制治疗
饮食指导/降脂治疗
容量调整 肾上腺皮质激素
霉酚酸酯
控制血压
防治并发症
CTX
钙调神经磷酸酶 抑制剂
Leabharlann Baidu
其他
血防浆治置并换发症 雷帕霉素
利妥昔单抗
尿蛋白量是预测肾脏存活的重要指标
Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis
肾病综合症分为原发与继发性NS
原发性肾病综合症
原发肾病综合征主要病理类型为微小病变性肾 病综合征（MCD）、局灶阶段性肾小球硬化症 （FSGS）、膜性肾病（MN）、系膜毛细血管性 GN（ MCGN ）、系膜增生性 GN（MsPGN ）
成人NS中各种病理类型的相对患病率分别为： MN 30-40%、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、MCGN 10 % ～20 % 、 MsPGN 20-30%
难治性肾病综合征的治疗优秀 课件
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
肾病综合症
肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病 引起的临床综合征
肾病综合征的定义为：大量蛋白尿3.5g/天；低 白蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；水肿；高脂血 症
环孢素A治疗成人MCD
环孢素A 3-4mg/kg/d，观察4-6月，谷浓度在125200ng/ml
激素可以较快减到0.5mg/kg/d，有效者继续使用， 激素和环孢素A每1-2月交替减量，激素减量每次 减隔日5mg,以20mg qod维持；环孢素A每次减0.5 mg/kg/d，总疗程至少1年
环孢素A1-2mg/kg/d，联合激素 20mg qod 可以长 期维持
Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68–S73.
成人原发肾病综合征治疗的目标
维持长期完全缓解、降低蛋白尿、保护肾功能， 避免药物副作用
即使是部分缓 解，也能有效 保护肾功能
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病 综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
多数研究表明在成人微小病变/肾病综合征治疗中， 足量激素治疗16W可以来界定激素抵抗
患者预后的决定因素
激素治疗的反应（蛋白尿缓解程度）
1/94
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MCD复发情况
无复发 非反复复发 反复复发 激素依赖
20-30% 20-30% 20-30% 20-30%
儿童MCNS 者，使用糖皮质激素90%可完全缓解，其中50% 在两周内缓解，大部分在8周内缓解。10%为SRNS，其中的 50%可进入ESRD,25%为反复发作性NS 成人MCD使用糖皮质激素缓解比例较儿童低，25%患者在 用药后12--16周时才缓解 以往：激素治疗完全缓解后,50%患者处于长期稳定 目前:成人治疗完全缓解后,只有25%长期稳定
微小病变性肾病综合症
MCD的发病高峰年龄为儿童和青少年 成人、中年为低谷，老年略有上升 MCD起病隐匿，主要表现为肾病综合征，约15%的 患者有镜下血尿 MCD发展到ESRD的危险性很低。但较少的患者可 引起严重的急性肾衰竭
光镜下肾小球基本正常， 近曲肾小管上皮细胞可 见脂肪变性。免疫荧光 检查阴性。电镜下有广 泛的肾小球脏层上皮细 胞足突融合。
完全缓解(CR)：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白 蛋白＞35g/L，肾功能正常或好转； 部分缓解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋 白尿相对于基线下降≥50%，肾功能稳定； 复发(Relapse)：获得完全缓解超过1个月后出现 尿蛋白≥3.5g/d；
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
激素联用CTX
有效预防激素敏感肾病综合征的复发
82例激素敏感肾病综合征儿童，口服泼尼松时同时接受8周 CTX 3mg/kg/d 治 疗。一例死亡，其余患者69% 1年时仍然缓解，44% 4年后仍然缓解。
年龄大者，维 持缓解率高
肾病综合征已经 缓解时联用更好
微小病变性肾病综合症的治疗方案
若治疗不能维持长期缓解，或对糖皮质激素使用 有禁忌，或糖皮质激素抵抗者可用环孢素A，剂量 3-4mg/kg/d,谷浓度125-200ng/ml, 4-6个月后若 部分或完全缓解，缓慢减量，每1-2个月减少 0.5mg/kg/d，疗程维持至少1年，也可以小剂量 1.5mg/kg/d长期维持。联合小剂量糖皮质激素 （0.5mg/kg/d)会显著提高疗效
FK506(剂量0.05-0.1mg/kg/d,谷浓度5-10ng/ml) 与CsA可互换
也可使用骁悉，硫唑嘌呤不推荐首先使用
微小病变性肾病综合症治疗流程图
激素禁忌症评估 足量激素
完全缓解
激素依赖/ 反复发作
激素抵抗
激素+CTX
CsA±激素
FK506 MMF
成人MCD治疗中激素反应及复发情况