难治性肾病综合征治疗对策
冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验
冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验谢席胜① 王宝福①① 四川省南充市中心医院（川北医学院第二临床学院）肾内科 （南充 637001） 难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征具备下列任何一项者：（1）肾病综合征患者按正规激素治疗缓解后半年内复发2次或1年内复发3次以上；（2）经激素治疗获得缓解，但在激素撤减过程中或停用激素后14d 内复发者；（3）规范化激素治疗无效的肾病综合征［1］。
是目前临床治疗最为棘手、预后较差的肾病。
其中以膜性肾病为代表。
该病经久不愈可诱发严重感染、急性肾衰竭、血栓栓塞等致命的并发症，最终可发展成为慢性肾衰竭。
此类患者，在激素和其他免疫抑制剂疗效不明显，病情缠绵难愈之际，往往转向中医治疗。
患者除了肾病综合征本身的病理生理改变外，在使用了长时间激素和其他免疫抑制剂的情况下，病机特点发生了很大变化。
此时如果依然按照既往中医治疗原发肾病综合征的思路常常难以奏效。
冯志荣老师治疗此类患者在强调治本的同时，特别关注病变过程中兼夹的湿热、热毒、风邪及瘀血的祛除。
冯志荣老师为享受国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局命名的“当代名老中医药专家”，全国名老中医传承工作室建设项目专家。
从事中医内科临床工作近50年，熟读经典，学验俱丰。
擅长医治内科疑难杂症，疗效显著。
现将冯志荣主任医师治疗难治性肾病综合征经验总结整理如下。
1 脾肾亏虚为发病之本《素问》云“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。
”明确地指出了疾病的发生与患者自身的正气虚损有密切的关系。
《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。
”在一定程度上阐述了本病的病因病机。
冯师认为，肾病综合征最初的发生，与患者脾肾虚损有密切关系。
明代张景岳提出“温脾补肾”是为治疗本病的大法。
在治疗上，冯师谨守古训，非常重视补肾健脾之法的应用。
冯师临证常选四君子汤加黄芪、淮山药、芡实、金樱子、菟丝子等药。
尤其是黄芪配淮山药更是常用，此所谓“人之大气旺，自能吸摄全身气化不使下陷”。
他克莫司联合小剂量泼尼松治疗难治性肾病综合征的效果
他克莫司联合小剂量泼尼松治疗难治性肾病综合征的效果摘要目的分析对难治性肾病综合征患者实施他克莫司联合小剂量泼尼松治疗的价值。
方法抽取我院2020年5月至2022年5月间收治的难治性肾病综合征患者60例作为此次的观察对象，并按照入院时间将其分成两组进行对比，一组命名为对照组，一组命名为观察组，分别接受醋酸泼尼松片与他克莫司联合小剂量泼尼松治疗，对比两组不同的治疗效果。
结果治疗有效率，观察组显著高于对照组，差异显著（p<0.05），具有统计学意义；肾功能指标，治疗前对比无明显差异性（p>0.05），治疗后观察组的尿素氮、血肌酐以及24小时尿蛋白均低于对照组，对比存在显著差异性（p<0.05）。
结论对难治性肾病综合征患者实施他克莫司联合小剂量泼尼松治疗的价值显著，值得推广。
关键词他克莫司；小剂量泼尼松；难治性肾病综合征肾病综合征(NS)的致病因素较多，是目前临床多见的肾脏病症，其不属于独立性病症，主要患者出现了相应的临床表现，均可称为“肾病综合征”，例如：大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症以及水肿等。
而难治性肾病综合征则是经过系统性的对症治疗后，病情反复发作，且对药物产生依赖性的一种原发性肾病综合征，这类病症病程时间长，且易诱发肾衰等并发症，威胁生命安全[1]。
因此，临床迫切需要探究出该病症的有效治疗方式。
本文以我院收治的难治性肾病综合征患者为例，分析他克莫司联合小剂量泼尼松的治疗效果。
1一般资料与方法1.1一般资料此次研究入选者共计60例，均为我院2020年5月至2022年5月间收治的难治性肾病综合征患者，并将其按照入院时间分成各有30例的对照组与观察组。
对照组：本组30例中包括女性患者13名，男性患者17名，年龄最小者25岁，最大年龄者60岁，平均年龄为（40.66±3.22）岁。
观察组：本组30例中包括女性患者14名，男性患者16名，年龄最小者24岁，最大年龄者59岁，平均年龄为（40.45±3.13）岁。
骆继杰教授论治难治性肾病综合征
基础上同时补 阳。《 医宗金鉴》 ……意不在补火 ， 云“ 而在微微 生 火 ， 即生 肾气 也 ” 。难 治 性 肾 病综 合 征 患 者， 当出现腰 膝酸 软 ， 头晕耳 鸣 ， 疲乏 力 ， 神 易外 感 ， 口 干舌燥 ， 或兼 有 面 目及下 肢轻 度 浮肿 等气 阴两 虚 之症 时， 皆可应用本方治疗 ， 骆老临床使用该方疗效显著。
医 ， 国老 中 医 药 专 家 学 术 经 验 传 承 高 级 师 带 徒 专 皮 １ ， 全 ０ｇ 茯苓 １ ， ０ｇ 泽泻 １ ， 由六 味地 黄汤 加益 母 ５ｇ 即
家。骆老从 医 ５ ０余年 ， 学术造诣深厚 ， 临床经验 丰 富， 擅治内科疑难杂病 ， 尤其在治疗难治性 肾病综合 征方 面有显著 疗效 。 难 治性 肾病 综合征 是 指激 素抵 抗 、 素依 赖 或反 激 复发作 且不 能耐受激 素 的副作 用 ， 而难 似 继续 用 药 的 原发性 肾病综 合征 。其成 因 主要 与 肾脏 病理 类 型 、 激 素使用与撤减不规范 、 感染 、 高凝状态与高脂 血症等 多方 面综 合 因素 相关 。难 治 性 肾病 综 合 征 在 临 床极 为常 见 ， 由于 年龄 、 体 、 理 类 型 、 因 、 素 病 诱 病程 、 发 并 症 的不 同 ， 因而 患者 的 临床 表 现 错 综 复杂 ， 致病 程 导 迁延 ， 肾病科 的难题 之 一 。骆 老认 为对 难 治性 肾病 是 综合征 的治疗 必需认 清 以下 几方面 。
２ 紧 扣病机 。 注重加减
骆 老认为 “ 肾病 多虚证 ”故难 治 性 肾病综 合 征 的 ，
主要病机 是 本 虚标 实 ， 虚 之 根 在 于 肾 虚 ， 为 肾 的 本 因 《 素问 ・ 阴阳应 象 大 论 》 治病 必 求 于 本 ”这 是 日“ ， 功能活动 的 核 心是 主 藏 精 ， 只有 藏 精 正 常 ， 气 充盈 中医治 疗学 的最 高 原则 。骆老 在 临 床 论 治 难治 性 肾 精
难治性肾病综合征该如何应对
难治性肾病综合征该如何应对难治性肾病综合征在临床治疗过程中比较多发，主要表现有三种情况，即在治疗过程中对糖皮质激素产生依赖、出现抵抗或者频繁出现蛋白尿。
大概有33%-50%原发性肾病综合症患者会发展成难治性肾病综合症，在肾病综合症治疗过程中，会出现治疗效果不理想，病程迁延时间长，预后效果不良等问题，所以要引起医护人员的重视，积极寻找新的有效的治疗方法。
1.哪些因素致使肾病综合症难治？1、对于引起肾病的原发性疾病难以有效治疗，比如糖尿病肾病、淀粉样病变以及与肿瘤相关肾病等疾病会严重损害肾健康，致使肾病综合症难以有效治疗。
2、肾病病理类型与病理损伤的程度、范围：比如非常严重的膜性肾病、系膜增值性肾小球肾炎发展成重度以及局灶节段性肾小球硬化。
3、同时出现其他并发症：比如静脉形成血栓、发生急性肾损伤、合并感染以及出现继发性甲状腺功能减退等情况时。
4、激素治疗过程中不规范：如果激素治疗用量不足、停药时速度太快、维持治疗的时间比较短等都会影响疾病治疗效果，造成难治性肾病综合症。
5、遗传学机制：有学者经过研究发现，当足细胞相关的基因和编码蛋白发生异常时，比如NPHS2发生基因突变，或者nephrin蛋白功能缺陷，以及糖皮质激素NR3C1发生基因突变等，都会引起顽固性尿蛋白，发生难治性肾病综合症。
6、影响药物吸收或代谢因素：如果病人胃肠道出现水肿时会影响激素吸收效果，患有严重低蛋白血症时也会不利于激素的组织分布与吸收效果，若使用激素治疗时还合用利福平等药物也会影响激素药代动力学，致使效果不理想。
二、难治性肾病综合症的治疗1、糖皮质激素治疗：激素治疗肾病综合症主要有两种方式，即口服治疗和冲击治疗。
如果常规性口服治疗效果不好，可采用冲击方式治疗，使用甲泼尼龙，静脉注射每天500mg-1000mg，连续注射3天后再改为口服用药。
冲击治疗最大的优势可使大量激素在短时间里起到最大的抗炎、抗免疫效果，激素在血液中浓度快速下降避免发生沉积引起不良反应，但要注意一点，短时间内身体注入大量激素，会减弱机体自身抵抗力，要做好预防感染的护理。
难治性肾病综合征的中西医结合治疗体会
疗 组和对照组各 ６ ９例。治疗组 中男 ４ ６例 ，女 ２ ３例 ；年龄 ６～ ６ ８岁 ，平均 ２ ９ ． ７岁 ；病程最短 １ 个月 ，最 长 ｌ ２年 ８个
月 ，平均 ３年 ９个 月 ；激素 抵抗 型 ｌ ９例 ，激 素 依赖 型 ｌ ８
例 ，反复发作型 ３ ２例 ；全身水肿者 ５ ８例 ，有胸腔积 液者 ９
２ ． １ ． ４ 瘀 血交阻 ，水湿 内停型
多见 于经皮质 激素足量 治
１ ． ２ 诊断标 准
符合 《 常 见疾 病 的诊 断 与疗 效判 定 （ 标
疗 ８周无效者。证见水肿 日久不 消 ，面色黯滞 ，小便 量少 ，
准） 》 …中 Ｎ ｓ诊 断标 准 ，并在 接 受糖 皮质 激 素 、环磷 酰胺
皮 １ ０ ｇ 。
ห้องสมุดไป่ตู้
抵抗 型 ２ ０例 ，激素依赖 型 １ ８例 ，反复 发作型 ３ ３例 ；全 身 水肿者 ５ ７例 ，有胸腔积 液者 ９例 ，腹 水者 １ ０例 ；６例 氮质 血症 ，高血压 ５ ９例 ，血尿 １ ７例。２组患 者性 别 、年龄 、病
情 与治疗组基本一致 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ，具有可 比性 。
泽兰 、泽泻各 １ ５ ｇ ，白茅 根 ３ ０～１ ５ ０ ｇ 。湿 热盛 或有 感 染灶 者 ，加服 五草汤 （ 经 验方 ） ：败酱 草 、白花 蛇 舌草 、车前
难 治 性 肾病 综 合 征 的 中西 医结 合 治 疗体 会
金今东
吉林 省汪清县天桥岭镇 卫生院 ，吉林 汪清 １ ３ ３ ２ ０ ４
辨证论治 ；激素 ；细胞 毒药物 【 关键词 】 难 治性 肾病综 合征 ；中西医结合疗 法 ；
【 中图分类号 】Ｒ ６ ９ ２ ． ３
儿童难治性肾病综合征的原因分析及护理对策
中国保健营养（中旬刊）2012 年 07 月第 07 期
者的安全和管道的正常使用，预防并发症，通过对49例PICC置管的病例 资料过进行回顾性分析，探讨PICC置管的并发症及其相关原因，总结相 应的预防及护理措施，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料 本组49例PICC置管患者中，男30例，女19例，年龄28～78岁，平均 53岁。其中40例为化疗药物输入，9例为高浓度或高渗性药物输入。 1.2 方法 49例患者均于床旁行PICC置管术，置管位置：右贵要静脉25例，右 正中静脉6例，右头静脉4例，左贵要静脉8例，左正中静脉4例，左头静 脉2例。 2 结果 49例患者均一次性置管成功中，术后经胸部正位片证实置端位置。 置管时间：最短留置时间25天，最长留置时间210天，平均 117.5天。10 例发生相关并发症和护理问题，其中3例出现静脉炎（经有效治疗好转2 例），感染1例，导管堵塞4例（经处理后均能通管），导管脱出2例（经 妥善固定后导管均可继续使用）。 3 并发症原因分析与护理对策 3.1 静脉炎 静脉炎主要表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮 肤红肿疼痛功能障碍，并且伴有温度升高。其发生原因多由于：PICC导 管的选择不合适、血管选择不合理、穿刺肢体活动过度、穿刺技术不熟 练、穿刺过程中病人精神紧张使血管收缩痉挛等均可能造成静脉炎。所 以置管前应做好评估及向患者解析置管操作，评估病人的血管是否符合 穿刺条件，置管部位应避开穿刺远端有损伤或有感染处，禁止选择有硬 化或有损伤的血管进行穿刺。穿刺过程中送管动作轻柔，遇阻力时避免 盲目反复送管，置管后24小时常规更换敷贴，3天内进行热敷，促进血液 循环，减少静脉炎发生。本组发生静脉炎患者，男 1 例，女 2 例，发 生率为 6％ ，上述几例经湿热敷、喜疗妥涂抹等处理后，红肿疼痛等症 状均有效缓解。 3.2 感染 感染是中心静脉置管最严重的并发症，可分为全身感染及局部感染， 全身感染者多出现寒战、高热等菌血症表现，局部感染者多表现为穿刺 点红肿、疼痛。本组病例未发现全身感染病例，局部感染有1例：表现为 穿刺部位出现4～5 mm大小的红肿，压痛，无发热。为避免置管后感染的 发作，穿刺时应严格无菌操作，出现局部感染时停止该通路液体输入， 给予局部50%硫酸镁或PVP碘湿敷，每日肝素液封管1次。如经上述处理无 改善必要时退出导管5～10cm，观察1～2d，症状缓解可继续使用，症状
刘新主任医师治疗难治性肾病经验
肾病综合 征的高血 黏状态最为 突出 ， 栓的形成 多 血
以血液黏滞度 的明显增高为前奏。临床 上多见肾病综 合征 患者并发静脉血栓 ， 这与血液黏滞度增 高有关 。另外 ， 强的 松 也可缩短凝血 时间 ， 诱发高凝状 态 。肺脾气 虚之表现为 全 血黏度增 高， 主要是 由红细胞表面 电荷减少引起 ； 。 肝 肾阴
之感染的统一。如上焦湿 热者 ， 可见于上呼吸道感染 、 急慢 性扁桃 体炎 、 咽炎 、 喉炎 以及 皮肤 炎、 、 、 疹 疮 斑等 ， 药用黄 芩、 白鲜 皮、 羌活 、 半枝 莲、 公英 、 蒲 蚤休 、 孺莶草等 ： 中焦湿 热者， 有急、 常 慢性 胃炎 、 腺炎 ， 胰 药用黄连 、 海金 砂、 茯苓、 薏苡仁 、 苍术 、 兰 、 佩 车前 子、 冬瓜皮 等 ； 焦湿热 者 ， 下 多有
，
四盆倔囡四
刘 田 刘 新ｚ ｊ， Ｉ
赔 瞻回 缉验
１ 甘肃 中医学 院中西 医结合 系， 甘肃 兰州 ７ ０ ０ ； 广东省 中医院珠海 医院 ３ ０ ０２ 摘 要 刘新主任 医师认 为， 治性 。 为本虚标 实之证 ， 难 肾病 难愈 者 ， 在治疗 时首 当祛瘀 ； 于病情缠绵者 ， 当 对 首
水液代谢紊 乱， 致水液潴 留， 而 即成 水湿之邪 ， 复感外 邪入 里化热 ， 或服激素 而致 阴虚 火旺， 或利尿伤 阴助 火， 皆可酿 致湿热 ； 另一方面 ， 肾病 患者素体虚弱 ， 热之邪亦可乘虚 湿 而入， 留为害 。 稽 总之湿热 内蕴是肾病病程迁延的重要影响 因素 ， 染常是 肾病 综合征 易复发的原 因， 感 பைடு நூலகம்此 ， 要提 高疗 效， 必须 防治感染 。治疗湿热是非常重要 的环节 ， 但又十分
张佩青教授治疗难治性肾病综合征的经验
中亦 有举 足 轻 重 的 作 用 。气 虚 则 无 以 充 达 周 身 以抗
Hale Waihona Puke 黑龙 江省 中 医 内科 重 点 学 科 带 头 人 ， 国家 中医 药 “ 十 外邪 ， 易致 六淫 外感 ， 而 阴虚 无 以濡 养 全 身 ， 体 功能 机 五” 中医 肾病 重 点专 科 学术 带 头 人 ， 受 国务 院政 下降 ， 以祛 邪 以 外 出 ， 阴虚 而 使 病 难 以 速 愈 。 气 享 无 故
府津贴。张教授从事临床 、 教学与科研工作 ３ ， ０年 对 阴两虚 又可使 血瘀 、 热交 阻不 去 ， 湿 而成难 治 之疾 。 中医药 治疗 肾脏病 有 自己独 特 的理 论 与 方法 ， 本文 简 ２ 临证 辨治 经验 要 介绍 张教授 治疗 难 治性 肾 病综 合 征 的 临 证经 验 ， 以 ２ １ 清热解 毒 利湿 以 祛邪 湿 热 毒 邪 为本 病 的 ． 供 同仁 参考 。 病 理产 物之 一 ， 热 毒 邪 蕴 结 体 内 ， 、 、 三 脏 功 湿 肺 脾 肾 １ 对病 因病 机 的认识 能受损 ， 液运 化失 职 而发 为 水 肿 ； 气 虚弱 ， 精 无 水 脾 摄 难 治 性 肾 病 综 合 征 在 中医 学 中 属 水 肿 、 痛 、 腰 虚 力 ， 热毒 邪 蕴 结 下 焦 ， 浊 不． ， 湿 清 分 肾封 藏 失 职 ， 微 精 劳范 畴 。张教 授 认 为 本 病 发 病 主 要 与 以下 两个 方 面 流失 ， 则临床见于大量蛋 白尿 。张教授认为 “ 邪祛则 有关 ：１ 感受外 邪 。六 淫之 邪 皆可致 病 ， （） 除人 体 直 接 正安 ”清 热解 毒利 湿 即可 以清 除体 内的 病 理产 物 ， ， 在 感受湿 热之 邪 外 ， 论 风 寒 、 无 风热 、 毒 、 湿 侵 袭 人 此基础 之 上正气 渐 复 ， 有 利 于疾 病 的恢 复 。但 湿 为 疮 水 更 体 ， 最终 结 果 均 可 化 生 湿 热 毒 邪 在 体 内 蕴结 为 患 ， 阴邪 ， 热毒 夹杂 ， 易速 祛 ， 清 热解 毒利 湿 法应 贯 其 与 不 故 湿热 久羁 ， 中焦 脾 胃失 其 升 清 降 浊 之 功 ， 焦 为 之 壅 穿始 终 以 除残 留之 邪 。而 现 代 医 学 研 究 清 热 解 毒 利 三 滞， 水道 为之 不通 ， 发为 水 肿 。 （ ） 而 ２ 正气 虚弱 。人 体 湿 药正 具备 抗 炎 、 节 免 疫 的 作 用 ， 使 本病 得 以 有 调 而 水 液 的运 行 主 要 依 赖 气 的 推 动 ， 主要 与 肺 、 、 相 效 治疗 。常用 药 物有 金 银 花 、 脾 肾 连翘 、 白花 蛇 舌草 、 枝 半 关 。肺 为水 之上源 ， 气 失宣 ， 能通 调 水 道 ， 输膀 莲 、 肺 不 下 土茯 苓 等 。 ２ ２ 活血 化瘀 以祛 胶 结 血瘀 亦 为 本 病 的病 理 ． 胱， 小便 不利 则 发 为水 肿 ； 食 不 节 ， 劳 倦 过 甚 ， 饮 或 耗 伤脾气 ， 脾气 亏 虚 ， 化 失 司 ， 精 不 得 输 布 ， 水 湿 产物 ， 为水 邪 致 患 ， 程迁 延 ， 肿 反 复难 消 ， 阻 运 水 则 常 病 水 水 停 聚不行 ， 滥 肌肤 ， 发 为 水 肿 ； 育 不 节 ， 劳 过 经络 ， 行 不 畅 ， 泛 而 生 房 血 日久 成 瘀 ， 气 虚 无 力 推 动 血 液 运 或 气 或 阴 寒 度， 肾精 受 损 ， 肾气 内伐 ， 能 化 气 行 水 ， 胱 气 化 失 行 ， 滞 血 瘀 ， 湿 伤 阳气 ， 盛则 寒 ， 凝 血 瘀 。 张 不 膀 常， 开阖不 利 ， 液 内停 ， 为 水 肿 ， 为 阴邪 ， 水 发 湿 易伤 阳 教授认 为湿 热 毒 邪 以 血 瘀 胶 结 是 本 病 难 以治 疗 的重 故常据 辨证不 同而应用 活血化 瘀利 水 气， 水肿 日久 ， 肾阳衰微 ， 化气行水无力 ， 则肿势更甚 ， 要因素之一 ， 益 温 不易 消除 。 肾虚腰 失所 养 ， 发 为腰 痛 ， 气 虚 弱 ， 故 正 脏 法 ， 气 活 血 化 瘀 利 湿 法 ， 阳 活 血 化 瘀 利 湿 法 等 。 临床常用 活 血 化 瘀 药 物 有 水 蛭 、 仁 、 花 、 芍 、 桃 红 赤 益 腑 虚损 ， 故发 虚劳 为病 。
难治性肾病综合征处理策略
难治性肾病综合征处理策略摘要】目的：探究难治性肾病综合征的临床处理策略。
方法：选我院收治的91例难治性肾病患者，利用单双号法将患者分成实验组与对照组，实验组患者给予吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗处理，对照组患者给予环磷酰胺联合泼尼松治疗处理，对比两组治疗总有效率及肾功能、血脂指标等。
结果：实验组患者治疗总有效率远高于对照组，肾功能、血脂指标等优于对照组，且不良反应人数较对照组少。
结论：在诊治难治性肾病综合征过程中采用吗替麦考酚酯联合泼尼松具有良好的效果，患者副作用低，值得临床推广。
【关键词】难治性肾病综合征；吗替麦考酚酯；泼尼松【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0173-02难治性肾病综合征，英文简写为RNS，指的是对激素产生依赖或无效，病状易反复的肾病综合征，如不采取有效治疗，极容易发展为慢性肾衰竭，危及患者生命健康。
当前，临床多用环磷酰胺等药物进行诊治，尽管短时间可以缓解病情，但副作用多、对患者器官损伤大[1]。
所以，探寻更科学、合理治疗难治性肾病的措施极为重要。
本文以吗替麦考酚酯联合泼尼松处理该疾病，效果良好，具体内容如下。
1.资料与方法1.1 资料选我院2013年11月—2017年11月间收治的91例难治性肾病患者，利用单双号法将患者分成实验组与对照组，实验组共计46人，男性25人，女性21人，平均年龄为（35.7±2.4）岁，平均病程时间为（1.8±0.4）年。
其中膜性肾病7人，微小病变2人，IgA肾病37人。
对照组共计45人，男性26人，女性19人，平均年龄为（35.3±2.5）岁，平均病程时间为（1.7±0.6）年。
其中膜性肾病9人，微小病变3人，IgA肾病33人。
所有患者及家属均知晓试验内容，签署同意书。
对两组病人资料、病情进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法对照组患者给与环磷酰胺联合泼尼松处理治疗：环磷酰胺（生产厂商：浙江海正药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20084627）10～15mg/kg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每月滴注1次。
儿童难治性肾病综合征如何治疗
儿童难治性肾病综合征如何治疗在医院的病房区，孩子躺在病床上，身上出现水肿，有些还有着高血脂的症状，却还和一旁的朋友们笑嘻嘻的讨论着什么。
而家长偷偷在外留下眼泪，彼此担忧：孩子的病情在稳定后又开始了复发，不知道什么时候才能真正的稳定下来。
在有关研究的统计中，甚者有高达百分之八十以上的复发率。
加之儿童肾病的耐药的病例占比较低，各个病例发生后，引发综合征的病因不同，因此在治疗方面也是有着很大的难度。
患儿复发后，其身体素质的下降也使家长的担心不断的升级。
因此要正确对病情进行分析，找到适合的治疗方案，才能取得理想的治疗效果。
一、什么是儿童难治性肾病综合征肾病综合征在小儿泌尿体系统疾病中属于常见性疾病，它是以大量的蛋白尿、低白蛋白血症(<25 ～30 g／L)、高脂血症(血胆固醇 >5．72 mmol／L)和不同水肿为特征的综合征，不仅在小孩，在其他的肾病综合征里也同样适用判定标准。
而难治性肾病综合征在小儿肾病综合征中最令家属担心的综合征。
它是指病人在经过激素标准疗法后，产生耐药或对激素产生依赖性，或者在疗效有成效后复发的病例。
在病情出现后，也往往会引起其他的并发症，危害患儿健康，也在治疗过程中会造成很大的心理和经济负担。
二、儿童难治性肾病综合征发病的病因（一）对激素药物产生耐药性在对儿童肾病进行治疗的过程中，大多数会采用激素药物的治疗。
但在治疗过程中，一些患儿会对所用的糖皮质激素产生耐药性。
通常情况下，在使用糖皮质激素后4周没有是很他指标没有变化，或加重情况的出现，就表明是属于激素耐药，但也要后期进一步观察之后才能够确定下来，不排除特殊情况的存在。
（二）对激素类药物产生依赖性此类病因则与耐药性刚刚相反，患儿在使用激素的环境下，能够将病情控制住，但出现减量或是停止使用激素后，在两周内出现尿蛋白增多，在排除掉其他因素的影响后，连续发生两次相同的情况，并再次使用激素能继续控制，就能认为是激素依赖。
（三）遗传因素在研究当中，人们发现有100种以上的体内分子缺陷和肾病综合征的发病有联系，分子在肾脏内部，也可能在身体的其他的部位，造成出肾脏外的其他部位的异常，同时患儿体内的激素耐药性和一些免疫抑制的耐药，都有可能是遗传因素所造成的，但由于临床的发病率和数据不满足，对此类的分析也有着难度。
四联疗法治疗难治性肾病综合征及对患者血清IL-6、TNF-α的影响
四联疗法治疗难治性肾病综合征及对患者血清IL-6、TNF-α的影响孙晓红;李保华【摘要】目的:研究激素、环磷酰胺、低分子量肝素、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂四联疗法治疗难治性肾病综合征的疗效及对患者血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)的影响.方法:应用酶联免疫吸附法检测难治性肾病综合征患者经四联药物治疗前后血清IL-6、TNF-α水平的变化,并监测患者24 h尿蛋白、血浆白蛋白、血脂的变化.结果: 难治性肾病综合征患者治疗前血清IL-6、TNF-α水平显著高于正常对照组(P＜0.05).经四联药物治疗后血清IL-6、TNF-α水平较治疗前明显下降(P＜0.05).与治疗前相比,治疗后24 h尿蛋白水平显著下降(P＜0.05),血浆白蛋白水平显著升高(P＜0.05),血脂水平显著下降(P＜0.05).难治性肾病综合征组治疗后与正常组比较,TNF-α、24 h尿蛋白水平、血浆白蛋白水平仍有差异(P＜0.05),IL-6、血脂无显著性差异(P＞0.05).结论:在难治性肾病综合征患者体内存在TNF-α、IL-6的异常,四联疗法对其有明显的抑制作用,能有效降低24 h尿蛋白,提高血浆白蛋白含量,降低血脂,缓解难治性肾病综合征的病情.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2007(030)009【总页数】3页(P972-974)【关键词】难治性肾病综合征;四联疗法;IL-6;TNF-α【作者】孙晓红;李保华【作者单位】新疆医科大学附属中医医院肾病科,新疆,乌鲁木齐,830054;新疆医科大学附属中医医院肾病科,新疆,乌鲁木齐,830054【正文语种】中文【中图分类】R692;R446.112难治性肾病综合征是指正规足量激素治疗无效或依赖或反复发作的肾病综合征，在观察了“激素+环磷酰胺+抗凝+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”的四联法治疗本病的同时, 我们测定了治疗前后血清细胞因子白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平变化,现报告如下。
难治性肾病综合征临床如何治疗
难治性肾病综合征临床如何治疗肾病综合征是由一组具有类似临床表现，不同病因及病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿伴或不伴高脂血症等症状。
大部分肾病综合征患者通过归范治疗可以获得缓解，但仍有一部分患者出现难治性病情，对治疗反应较差。
本文旨在探讨临床如何治疗难治性肾病综合征，从而更好地为患者制定最佳的治疗方案，减轻病情、改善生活质量，并延缓疾病的进展。
1.什么是难治性肾病综合征？难治性肾病综合征是一个相对概念，一般是指激素治疗效果不佳、激素依赖、激素抵抗或频繁发作的肾病综合征。
其特征为持续性高蛋白尿、低蛋白血症和水肿。
据临床统计，约有 30%～50% 的原发性肾病综合征患者会出现难治性肾病综合征。
2、是什么原因可导致的难治性肾病综合征？相关研究表明，该病的发病机制涉及多个因素，免疫因素被认为是导致该疾病的一个关键因素。
若免疫系统出现异常则会导致肾小球滤过膜的损伤和通透性增加，进而造成蛋白尿和其他症状的发生；特定的肾小球疾病，如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和微小病变性肾小球疾病等是常见的病理类型。
遗传因素、环境因素和其他疾病，如系统性红斑狼疮和糖尿病等，也可能与该疾病的发病相关。
此外，患者合并感染、血栓栓塞性疾病、蛋白质代谢紊乱以及患者一次性差等亦是导致难治性肾病综合征的很大部分原因。
由于难治性肾病综合征本身已经具有较高的风险，如果不进行规范的治疗可能无法有效控制疾病的进展，导致肾功能进一步恶化，甚至引起肾衰竭等严重并发症。
因此，对于难治性肾病综合征患者而言，个体化的方案及规范化治疗非常重要。
常规治疗包括糖皮质激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）等药物，但一些患者对常规治疗反应不佳，需要更强效的免疫抑制剂、抗凝治疗、血液净化或肾移植等进一步的治疗手段。
3.难治性肾病综合征的临床治疗方法治疗难治性肾病综合征的挑战在于需要个体化的治疗方案，以根据患者的具体情况选择最合适的治疗策略。
难治性肾病综合征的临床治疗
难治性肾病综合征的临床治疗申万琴【摘要】目的探讨激素联合环磷酰胺冲击疗法治疗难治性肾病综合征的临床效果.方法选取2013年6月-2015年6月在该院就诊的70例难治性肾病综合征患者作为探讨对象,按照治疗方法的不同将其分为对照组和研究组,对照组患者采取激素治疗,研究组患者给予激素联合环磷酰胺冲击治疗,并比较两组患者的临床治疗效果及不良反应发生率.结果研究组患者和对照组患者临床治疗总有效率为17.1％和2.9％,两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05);同时研究组患者不良反应发生率为5.7％,对照组不良反应发生率为22.9％,两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论激素联合环磷酰胺冲击疗法可有效提高难治性肾病综合征患者的治疗效果,且安全有效,该方法具有推广应用价值.【期刊名称】《中国医学工程》【年(卷),期】2016(024)002【总页数】2页(P143-144)【关键词】激素;环磷酰胺冲击;难治性肾病综合征【作者】申万琴【作者单位】郑州市第一人民医院肾内科,河南郑州450000【正文语种】中文【中图分类】R692难治性肾病综合征是临床泌尿系统较为常见的一种疾病，一般患者具有低蛋白血症（血浆白蛋白少于30 g/L）和大量蛋白尿（24 h蛋白尿超过3.5 g）就可确诊，该病采用正规激素治疗后，临床治疗效果较差，同时停药较困难，容易复发，患者难以接受[1]。
本院对2013年6月-2015年6月就诊的难治性肾病综合征患者采用激素联合环磷酰胺冲击疗法进行治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选取2013年6月-2015年6月在本院就诊的70例难治性肾病综合征患者作为探讨对象，所有患者血浆白蛋白均＜30 g/L且其24 h尿蛋白含量＞3.5 g。
按照治疗方法的不同将所有患者分为对照组和研究组。
对照组患者35例，女14例，男21 例；年龄15～59岁，平均（30.1±3.6）岁；病程2个月～4年，平均（2.5±0.9）年；激素抵抗者11 例、激素依赖者16例、频繁复发者8例。
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（一）遗传因素
• 1．有遗传易感性
研究表明激素敏感型NS与HLA相关: 中国儿童 HLA-DR7、HLA-DR9 发病明显升高； HLA-DR9 在 NS 的频复发患儿中明显升高。 难治性肾病综合征apoε2等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因 的突 变。
• 15mg/kg/day • 3－5天/疗程 • 共1－3疗程。
初量足、减量慢、维持长
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激素的毒副作用
诱发和加重感染 水、电解质紊乱 类固醇性溃疡 三大物质代谢紊乱 骨质疏松和骨坏死 精神神经症状 库欣样综合征 糖尿病 高血压 肌病或肌痛 促发高凝
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• 免疫抑制剂
2．环磷酰胺（CTX）的应用
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常用剂量：
• 负荷量50mg/d，3天后改为20mg/d
副作用：
有腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹等。 严重肝脏损害患者禁用，有明确的乙肝或丙肝血清 学指标阳性的患者慎用。 该药与甲氨喋呤（MTX）有协同效应，但可能增加 肝毒性。
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雷公藤制剂的作用及适应症
作用于免疫抑制的多个环节： 1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖 2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生 3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过 屏障通透性，改变基膜的电荷状态 适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发 性性肾小球肾炎均适宜使用
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加细胞毒药物/CSA / MMF 6M
FSGS
糖皮质激素的首次治疗很重要，
一般只有15-20%的患者对治疗有反应，但起效慢。
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来氟米特（leflunomide, LEF）
• 具有抗增殖活性的异噁唑类免抑制剂，主要是抑
制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴 细胞的嘧啶合成、抑制酪氨酸激酶的活性、抑制 NF-kB的激活。 • 目前，该药已经应用于器官移植和原发性肾小球 疾病（如系膜增生），并在系统性红斑狼疮和狼 疮肾炎的治疗上正在进行全国多中心对照研究。
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用法和副作用
用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口 服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个 月后逐步减量，疗程6-12个月
毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、 脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等
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机制 CTX 硫唑 嘌呤
难治性肾病综合症 适应症用法
副作用 肝损害、骨髓抑制、感染、 致癌、性腺抑制 肝损害、骨髓抑制、感染 致癌
G2期分裂快的B、 难治性肾病肾炎50mg Bid。 抑制体液免疫 0.5-0.75/m2每月1-2次 抗DNA合成，T 肾病综合症，但疗效久佳 淋细胞增殖 50-100mg/d
CSA
抑制T细胞早期 白介素2
大致和环孢素一 样
激素及细胞毒药物无效的（MCD） 肝肾毒性 、高血压、高尿 125mg bid，2～3月后缓减，共 酸血症（慎用） 6月
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糖皮质激素
原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。
适应症
凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示 有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症 的肾炎患者均适合使用
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药物及剂型的选择
• 口服糖皮质激素： 泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松
强的松0.8-1mg/kg/day 泼尼松龙、阿赛松： 用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。 • 静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、 地塞米松水剂 大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）
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（ 二）病理因素
激素依赖或抵抗型：
1．微小病变（MCD） 5％～10％初治耐药，5％后期耐药 2．系膜增生（MSPGN） 。
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激素抵抗型：
1．膜性肾病（MGN） ①原发：大多耐药。 ②继发：部分可缓解，部分耐药。 2．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）: 仅29.9%对激素有效 3．膜增生性肾小球肾炎（MPGN）： 激素有效者仅6.9%
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3．苯丁酸氮芥
• 对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。 • 每日0.15～ 0.2mg/kg，连用8周。两次用药间隔
儿童至少1年。
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4．环孢霉素A（CSA ）
• 作用于T细胞早期，抑制白介素2的产生. • 临床上可用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾
病综合征（难治性MCD常常有效，对于难治性的 FCSD、膜性肾病、IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球 肾炎也可选用）。
服用（空腹或至少进食前1h或进食后2-3h服用）。 1mg /# 7.5~10mg/d (4~5 mg BID)
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毒副作用
• 肾毒性：一般发生在治疗初期，可逆转。 • 神经毒性：与环孢素类似，发生率较高。避免联合
使用。 • 高血压：常见。 • 高血糖：发生率较CsA高，避免给糖尿病人使用。 • 肿瘤、感染。 • 过敏反应：主要指注射用药引起。
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二、难治性肾病的定义
•激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过 程中复发2次或以上（减到一定程度就复发）。 •激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松 1mg/(kg.d)以上达12周以上无效。
（激素敏感：用药8-12W内缓解。）
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难治性肾病的原因
（一）遗传因素 （二）病理因素 （三）医源性因素 (四）其他影响疗效的因素
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（三）医源性因素
激素治疗不规范 ： 初治量小； 疗程不足； 过早、过快减药。
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(四) 影响药物疗效因素：
• • • • • • •
①感染 ②高凝状态，特别是有无肾静脉血栓 ③高脂血症 ④并发药物所致肾小管间质损伤 ⑤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变 ⑥糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化 ⑦应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平， 均可增加激素的廓清
• 新赛斯平、新山地明、田可：25mg / #
5mg/(kg· d)，分2次口服（125mg bid) 2~3个月
后缓慢减量，共半年。
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环孢霉素A 副作用
•
服药期间需监测并维持其血浓度谷值 （100 ~200ng/ml）. • 肝肾毒性 、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增 生等副作用，且停药后易复发。 • 对于有明确肾功能不全、高血压和（或）肾活检 提示已有明显小管间质病变者要慎用。
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3.可抑制血管平滑肌细胞，血管内皮细胞，肾小球系膜细胞、
MMF的适应症
难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX
（肝损、骨髓抑制、性腺抑制）、CSA等禁忌 （肝肾毒性 、高血压、高尿酸血症）。 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用
优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可 以使用。
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病理分型
肾病综合征
微小病变
FSGS
系膜增生型
膜性肾病
膜增生性
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微小病变（1）
• 糖皮质激素为首选药物
– 儿童治疗反应好，有效率90%以上 – 成人治疗反应慢，有效率80%左右 治疗成功的关键：起始剂量足够 诱导时间充分 减药速度缓慢
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微小病变（2）
强的松 1mg/kg/d（<80mg/d），维持8-12W， 有效者逐渐减量，每2-3周减少原用药量的5-10%， 减至每日量10-15mg时，改为隔日顿服，继续减量 至最小有效量，维持6-12个月。 25%长 期缓解 25-30%有 复发，但不 频繁 剩余患者经常 复发，激素依 赖或激素抵抗 力争完全缓解
MMF的用法和副作用
250mg /# 用法：1.5-2g/日，分2次口服(0.5~1mg bid),
3-6个月后逐减（3个月无效停药） 维持6月（剂量不应小于0.75g/d，维持时间 过短则易复发，在停用MMF后可继续应用其它免 疫抑制剂维持）。
毒副作用：胃肠道反应，白细胞减少。
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MMF
MCD 5/6激素依赖型患者 激素完全撤离 NS
ＦＫ ５０ ６
同CsA，SLE/LN
4-5mg bid
肾毒性、神经毒性（避免 联合CsA)高血压\高血糖 (避免DM)肿瘤、感染。
MMF 抑制增生活跃的 激素、CTX无效者或CSA等禁忌、 少： T、B淋巴细胞 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜 白细胞减少、胰腺炎等 0.75-1g bid,3-6月逐减(3个月无 效停药）维持6月 来氟 米特 影响活化淋巴细 原发性肾小球疾病,LN 胞的嘧啶合成、 50mg/d×3天，后改为20mg/d NF-kB激活 肝脏损害（与MTX协同）
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2．单基因病
常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。 3．多基因病
• 多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 • 常见的肾病有：IgAN、LN。
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• 4．染色体病
整染色体或节段数目及结构异常，涉及多 个基因结构或数量的改变，产生复杂的临 床综合征。 如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小 球硬化（FSGS）。
19 MCD+MsPGN
13 MN
临床缓解
Zhao M et al,Zhong Hua Yi Xue Za Zhi 2001May;81(9)s28-31
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MMF
• 适用于难治性肾病综合征 • 疗效与NS病理类型有关 • 一般与激素合用 • 治疗副反应轻微 • 缺乏多中心，大样本的临床研究
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他克莫司（tacrolimus）
普乐可复（ＦＫ５０６）
免疫抑制药理作用
大致和环孢素一样，区别在于环孢素结合于环孢素受体而普乐可 复结合于FK蛋白。
适应症：
基本与CsA一致（用于治疗激素及细胞毒药物无
效的难治性肾病综合征）。 系统性红斑狼疮和狼疮肾炎。
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FK506 剂量
• 起始剂量为0.15 mg/(kg.d)～0.2mg/(kg.d)，分两次