【资料】难治性肾病综合征汇编

非增殖性肾病 增殖性肾病
1. 微小病变（MCD）的病理与临床
（1）病理特点：
LM：无明显病变； IF: 阴性 EM：上皮细胞足突广泛融合、无电子致密物
（2）微小病变临床与病理联系
•发病率：占儿童NS 80-90%，成人20%
25 23.7
20
15
12.8
12.7
9.1
10.1
10
5
0
14-24
25-44
45-59
>=60
ALL
MCD在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876
临床特点： 1.年龄：主要见于儿童 2.前驱感染：约1/3病人 3.起病突然※ ，表现为NS(重症肾病综合症常见该类型)，
20%有镜下血尿，无肉眼血尿，高血压不常见 4.激素敏感，易复发
LEF
难治性肾病综合征（MCD）的治疗
1. 建议口服环磷酰胺2.0-2.5mg/(kg.d) , 8周 （2C）
2. 对于使用环磷酰胺仍复发和希望保留生育能力的患者， 建议使用钙调磷脂酶抑制剂（2C） :
a. 环孢素，3-5mg/(kg.d) (平分至两次) b. 他克莫司，0.05-0.1/(kg.d) (平分至两次)
二、难治性肾病综合症的原因及治疗
“病症药人”
1. 病——病理类型：如MPGN、MN 2. 症——合并症：如感染、血栓、甲低 3. 药——药物选择：治疗不正规
4.人——个人特质性：基因异常、受体不敏感或存在激素吸 收障碍
1.引起原发性肾病综合征的常见病理类型
1. 微小病变肾病 2. 膜性肾病 3.局灶性节段性肾小球硬化症 4.系膜增生性肾小球肾炎 5.系膜毛细血管性肾小球肾炎
难治性肾病综合征
一、难治性肾病综合征的诊断
1.肾病综合征的诊断
① 大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d ② 低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L ③ 水肿 ④ 高脂血症 ①与②必备，具备这2条可诊断。
2、难治性肾病综合征的诊断
与激素治疗反应有关的概念：
激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴 缓 解：尿蛋白转阴或微量保持3天以上 复 发：缓解后再出现3天以上≥2+蛋白尿
CNI联合激素
至少6M（1C)
源自文库
复发
未缓解
停用CNI
缓解，且无CNI肾毒性
在4-8周内将CNI剂量减量50%，继续 治疗至少12个月（2C）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
MN在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
临床特点
1、年龄：好发于30岁以上。 2、前趋感染：多数无 3、起病隐匿※ ，80%以上病人表现大量蛋白尿或
NS，30%-50%有镜下血尿，无肉眼血尿 4、高血压及肾功能发生晚 5、易合并血栓栓塞并发症（抗凝） 6、25%病人自发缓解
诊断中应注意的问题
1、警惕恶性肿瘤继发MN （1）占MN的4%-11% （2）在60岁以上的MN病人中，占20% （3）易误诊 2.其他继发膜性肾病：汞中毒、乙肝、丙肝 3.非典型膜性肾病的意义
复发
3. 局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）病理与临床
(1)病理特点：
LM： 局灶、节段分布 IF： IgM及C3 EM：广泛足突融合
门部
尖端
塌陷
（2）FSGS临床与病理联系
8
7
7.5
6
5
4
3
2
1
0 14-24
2.2 1.9
25-44
45-59
6.4 >=60
3.6 ALL
FSGS在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比
维持缓解3个月后，减量至维持缓解的最低剂量，维 持1-2年。
3. 不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺、钙调磷脂酶抑制剂 患者，建议使用霉酚酸酯 500-1000mg/次，每日2次，共 1-2年（2D）
Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012
• 激素为基础 • 初次治疗，力争完全缓解（可单用激素）
– 足量（40-60mg/d，最高<70mg/d,国外80mg/d），足疗程 （8-12周），慢减，15-20mg以下时更慢；总疗程9-12个 月
– 过早减量，容易复发； – 频繁复发容易变成激素依赖； • 复发治疗：我们建议对于非频繁复发的患者重复使用糖皮 质激素，方案同第一次治疗（2D）； • MCD合并急性肾损伤患者
Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876
MN的治疗原则
复发后仅重复 方案1次（2B)
糖皮质激素/烷 化剂（1B)
无严重蛋白尿但肾功 能快速恶化
缓解（6个月 后评估）
重复肾活检
不推荐单独使用糖皮质激素作为初始治疗方 案（1B）
符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮 质激素/烷化剂周期治疗方案或存在
禁忌的患者
治疗无效(2C)
起始治疗替代治疗（1C）
第一次治疗方案采用糖皮质激素（2D）
治疗难点：对于难治性MCD的肾病综合征，合理选择免疫抑制剂
细胞毒及免疫抑制剂作用机理
CTX
环磷酰胺
体细胞
MMF & AZA
抑制鸟嘌呤核苷酸的 经典合成途径
B淋巴细胞 T淋巴细胞
calcineurin
环孢素A FK506（他克莫司）
DNA和RNA 从头合成
抑制嘧啶的 从头合成途径
2.膜性肾病（MN）病理与临床
（1）病理特点
LM：GBM增厚 IF： IgG 和C3在GCW EM： GBM上皮下电子致密物，GBM增厚，上皮
细胞足突融合
膜性肾病
钉突
毛细血管腔
上皮下电子 致密物沉积
毛细血管腔
钉突
上皮下电子 致密物沉积
II 期MN
（2）膜性肾病病理与临床
发病率：国内成人NS的20%，国外成人NS 35%
难 治
频繁复发：6个月内≥2次复发或1年内≥3次复发 激素依赖：激素减量或停用后2周内复发 激素抵抗：激素治疗8周后肾病综合征不能缓解
（成人>12周，FSGS > 16周）
1.Tse KC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:1316 2.Schnaper HW. Semin Neprol, 2003,23:183