脑室穿刺引流术

脑室穿刺和引流术
7 应用解剖
脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1，4.1.3-2）。

脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。

侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3），成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：
前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。

内下部有室间孔（Monro孔），经此与第三脑室相通。

体部：为水平位裂隙，在顶叶内。

上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。

后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。

形态变异很大，常较小，有时缺如。

上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。

下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。

体部和后角、下角相移行处为三角部。

体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。

脉络丛球在侧脑室三角部。

[返回]8 穿刺部位
临床中常用的和有时采用的有以下几种：
1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各
2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。

2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。

3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。

均垂直进针，深度约4～5cm。

4.经眶穿刺在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部（图4.1.3-4）。

[返回]9 适应症
脑室穿刺和引流术适用于：
1.因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。

2.脑室内有出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。

3.开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。

术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。

4.向脑室内注入阳性对比剂或气体做脑室造影。

5.引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗室管膜炎。

6.向脑室内注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。

7.做脑脊液分流手术，放置各种分流管。

8.抽取脑室液做生化和细胞学检查等。

[返回]10 禁忌症
1.硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。

2.脑血管畸形，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的血管畸形病人，脑室穿刺可引起出血。

3.弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。

4.严重颅内高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。

[返回]11 术前准备
剃去全部头发。

除紧急情况外，术前应禁食4～6h，肌注苯巴比妥0.1g（儿童酌减）。

[返回]12 麻醉和体位
一般用局麻。

小儿或不合作病人，可采用基础或全身麻醉，取穿刺点在上方的体位。

[返回]13 手术步骤
13.1 1.颅骨钻孔穿刺法
（1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm（图4.1.3-5）。

皮肤以3%碘酊及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。

（2）用0.5%普鲁卡因做局麻。

全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。

做颅骨钻孔。

电灼硬脑膜后“十”字形切开。

（3）以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。

针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。

如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上（图4.1.3-6）。

（4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。

引流管接消毒过的脑室引流瓶。

切口及引流管各连接处以消毒纱布妥善包扎，防止污染（图4.1.3-7）。

13.2 2.颅锥穿刺法
为减少手术创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。

锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征医院设计的套式颅锥为例介绍其操作方法。

套式颅锥由带有T形手柄和刻度的三刃颅锥及3/4开槽的套管和固定螺旋三部分组成（图4.1.3-8）。

（1）在头皮上标出穿刺点后，常规消毒，铺巾，麻醉。

以尖刀在头皮上刺一小孔。

根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜（图4.1.3-9）。

（2）拔出颅锥，保留套管。

将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室（图4.1.3-10），待有脑脊液流出后，拔出套管。

引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。

此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。

锥颅后拔出颅锥保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。

13.3 3.经眶穿刺
适用于无颅锥但需行紧急穿刺放出脑脊液降压者。

常规消毒铺巾局麻后，在眶上缘中点下后0.5cm皮肤处用尖刀刺一孔，用小圆凿或斯氏钉或克氏针，凿穿眶上壁，换用脑室穿刺针或腰穿刺，按穿刺方向穿刺进入侧脑室前角底。

13.4 4.经前囟穿刺
只适用于前囟未闭的婴幼儿。

穿刺点在前囟侧角的最外端，用腰椎穿刺针在局麻下穿刺，不切开头皮。

其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢状面，前囟小者针尖略指向外侧。

[返回]14 术中注意要点
1.正确选择穿刺部位。

前角穿刺常用于脑室造影和脑室引流。

经枕穿刺常用于脑室造影、脑室-枕大池分流和颅后窝手术中及术后持续引流。

侧方穿刺多用于分流术。

穿刺部位的选择应考虑病变部位，一般应选择离病变部位较远处穿刺。

还应考虑脑室移位或受压变形缩小，两侧侧室是否相通等情况，以决定最佳穿刺部位及是否需双侧穿刺。

2.穿刺失败最主要的原因是穿刺点和穿刺方向不对，应严格确定穿刺点，掌握穿刺方向。

3.需改变穿刺方向时，应将脑室穿刺针或导管拔出后重新穿刺，不可在脑内转换方向，以免损伤脑组织。

4.穿刺不应过急过深，以防损伤脑干或脉络丛而引起出血。

5.进入脑室后放出脑脊液要慢，以防减压太快引起硬脑膜下、硬脑膜外或脑室内出血。

[返回]15 术后处理
术后应密切观察病人的意识、呼吸、脉搏、血压、体温和颅内压等情况。

持续引流者，应注意保持引流管通畅，引流装置应保证无菌，定时更换，记录引流液量和性质。

术后常规应用抗生素，防止颅内感染。

严重颅内高压，术前视力明显减退者应注意观察视力改变。

[返回]16 并发症
1.脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外出血。

2.急性脑水肿及颅内压突然增高。

3.视力突然减退甚至失明。

4.局部或颅内感染。