侧脑室穿刺

运用CT、MRI技术对正常人和患者脑室进行观察，认为：额角穿刺方向应指向双外耳道连线中点，枕角穿刺方向应指向同侧眉弓内端与中线之间。

适应证：
1.对于急性脑积水行脑室系统减压（甚至可以在床边进行）；
2.颅内压升高：引流脑脊液，检测颅内压；
3.分流术后感染：引流被感染的脑脊液；
4.术中脑组织松弛：有利于到达深部结构；
5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；

禁忌证：
1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板；
2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；
3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；

术前：
术前准备：
1.重新阅片（CT或MRI）；
2.两个钻孔位置：一个在前额部（最常见于右侧Kocher点）；另一个在后枕部（Frazier孔）；右侧脑室外引流术可将优势大脑半球的损伤最小化，除非是左侧脑出血患者；
3.Kocher点为两条直线的垂直交叉处：（1）中瞳线的后半部分，（2）外耳道与外眦中点线的上半部分；
注：（1）简单定位：中线外侧3-4cm（沿中瞳线），冠状缝前1cm（如果冠状缝可触及）
（2）Kocher点的好处在于：它在大脑皮层运动功能区前，切口在前额发际内，又在上矢状窦及其大的额叶桥静脉属支外侧；
4.后角穿刺脑室外引流术利用Frazier孔：枕外隆突上方6-7cm，中线旁开3-4cm；此孔位于人字缝上1cm，可使导管进入侧脑室体部 距离最短；
5.导管的最终定位取决于三个几何变量：导管在矢状面上的位置，水平面或冠状面上的位置，导管插入的深度；
注：（1)对于儿童患者，导管插入的深度可以从CT上估计；
（2)对于成人患者，导管插入的深度（从颅骨外表面计）一般不必超过6cm，此深度足可达到脑脊液。
麻醉和抗生素：
1.1%lidocaine
2.短时诱导麻醉（咪达唑仑或管内吸入propofol）
3.尽量避免肌肉麻痹，这样可以通过神经体检以确定脑室外引流术的疗效
4.广谱抗生素术前、 术中、术后常规使用（苯唑西林2g q6h，或头孢唑林10mg/kg q6h）
器械：
1.标准脑室外引流术器械包括：
（1)刀片（两把）
（2)记号笔
（3)无菌拭子
（4)无菌手术巾、纱布、塑料薄膜
（5)25号针和22号针
（6)无菌生理盐水
（7)解剖刀
（8)手摇颅骨钻
（9)3.0尼龙线和丝线
（10)持针器、镊子、剪刀
2.标准脑室外引流管
3.脑脊液引流袋
4.无菌手套

手术：
额入法：
体位：
1.患者仰卧位，床头抬高20度，颈部放松
2.术侧头部备皮以利于导管通过帽状腱膜下层
3.钻孔处头皮用笔作记号
4.备皮

区消毒五分钟为无菌区
5.铺上塑料薄膜，仔细确定中线
6.切口位置皮下注射1%lidocaine
7.钻头长度能够穿透颅骨内外板
8.标记位点处头皮作一1cm长切口，既能通过钻头，又尽可能减少出血；切口深达骨面
9.手摇钻垂直于颅骨钻一孔，钻头可刺破硬膜，但切勿陷入脑实质
10.必要时冲去颅骨碎片
11.将钻头扳手或腰穿针置入骨孔，确定硬膜开口足以通过导管
注：（1)如果硬膜未破而插入导管或金属探针，会导致硬膜剥离而形成硬膜外血肿
（2)而且，如果硬膜开口太小，导管会被硬膜拽住，金属探针会戳破导管头而突入脑实质
12.带探针的脑室导管垂直插入脑表面达6cm；拔去探针以利于脑脊液流出；若达到6cm深度之前已有脑脊液流出，也应拔除探针让导管单独前进至预定深度，以减少探针造成的损伤
13.如果到达6cm深度脑脊液仍未引流出来，不可轻易继续插入：
（1)拔除导管并用盐水冲洗
（2)重新定位
（3)再次插入带探针的导管
（4)均匀轻柔的插入导管是既安全又有效的方法
14.对于“额入法”来说导管必须对准眉间的矢状面，高于同侧耳屏约2cm；这样可确保导管末端在侧脑室前角内，导管头靠近Monro孔
15.将引流管与导管远端连接，握住导管，将引流管从离切口至少5cm远的硬膜下导出；当导管导出头颅，要确定引流通畅
16.导管末端经接口连接到压力转换器和或引流系统，稳定的引流水平以外耳道为参照点
17.与导管连接的接口应用3.0的丝线固定；缝合切口，用3.0的尼龙线将导管固定于头皮至少三处位置
18.无菌敷料包扎

枕入法：
体位：
1.患者取仰卧位，同侧肩收拢，头完全转向对侧肩膀；床头抬高15-20度，或俯卧位（例如枕下颅骨切除术）
2.入路：枕外隆突上6-7cm或3cm，中线旁开3cm
定位：
1.矢状面上仍然以眉间或前额中点为目标，此入路很自然会越过中线，因此必须在水平面上对准同侧眼眦
2.脑室导管垂直插入颅骨，对准前额中点，深达6cm
3如果有脑脊液流出，不要拔出探针，导管前进至8-12cm深度（尖头须超过Monro孔）

并发症：
感染：
1.目前还没有临床感染（如脑室炎或脑膜炎）的前瞻性研究；有报道的细菌感染率为0-40％，平均10-17％
2.脑脊液需每天常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；发热、白细胞增多、淋巴细胞增多意义不大，细胞培养较有价值
3.危险因素：
（1)颅内出血脑室扩大
（2)颅内压大于20mmHg
（3)监测时间大于5天
（4)还需行其他神经外科手术
（5)脑室系统灌注
出血：
1.发生率1.1％；导致需要手术的血肿为0.5％
2.如果神经体征有恶化或癫痫，立即行CT检查
3.绝

大多数出血可以立即解决
置管易位：3％需手术治疗
堵塞或失效：发生率6％左右
动脉瘤破裂