(完整版)脑室穿刺引流

侧脑室穿刺

运用CT、MRI技术对正常人和患者脑室进行观察。额角穿刺方向应指向双外耳道连线中点，枕角穿刺方向应指向同侧眉弓内端与中线之间。侧脑室穿刺持续脑脊液引流术对改善重型脑干出血患者的预后是有价值的。脑干出血应早期诊断治疗，重型脑干出血应在急性期内(≤72 h)，尽早行侧脑室穿刺持续脑脊液引流术，尽量在致命性并发症尤其是脑疝发生前进行手术，积极的内科综合治疗措施，包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染，必要时尽早气管切开及呼吸机辅助/控制呼吸等是成功抢救治疗的基础。

一、适应证

1.对于急性脑积水行脑室系统减压（甚至可以在床边进行）；

2.颅内压升高：引流脑脊液，检测颅内压；

3.分流术后感染：引流被感染的脑脊液；

4.术中脑组织松弛：有利于到达深部结构；

5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；

二、禁忌证

1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板；

2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；

3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；

三、急救方法

保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，有呼吸抑制者，立即行气管插管，对于昏迷时间较长的患者及早行气管切开，这样不但可以使呼吸道阻力及死腔明显减少，保持良好通气，而且有利于痰液的吸除。用呼吸机辅助呼吸，及时改善缺氧，预防脑组织损害，在使用呼吸机过程中，应严密观察患者的呼吸和循环指标，定时检查血气分析，使患者CO2分压控制在30 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，加强气道湿化，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，防止阻塞气管、细支气管而引起肺不张等并发症的发生。静脉给药，快速输入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等药物，床边心电监护，严密观察生命体征、瞳孔、意识、尿量变化，观察有无电解质紊乱，有异常变化及时纠正。有高热者予物理降温，头部戴冰帽，保护脑细胞，降低脑组织耗氧量，有助于减轻脑水肿的发生，增加脑组织缺氧的耐受力。及早行侧脑室穿刺引流，以防止早期就发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，病程超过72 h，患者容易出现MDSF(包括中枢性高热，应激性溃疡，心肺功能不全等)，脑脊液循环通道的粘连梗阻等并发症。

3.2 脑室外引流管的护理

引流装置保持一定高度，一般在穿刺点引流切口上10 cm～20 cm为宜，不能将引流装置随意抬高或降低，注意保持引流穿刺点敷料干燥及切口的清洁，及时更换敷料。翻身、换药及外出检查时要妥善固定引流管，防止引流管脱出，本组病例有1例发生引流管脱出，予更换穿刺部位重新穿刺引流。保持引流管的持续通畅，防止扭曲、受压，必要时予生理盐水20 ml加尿激酶1万

U进行冲洗，以利血凝块流出。每天更换引流袋，引流装置应密闭，注意无菌操作，引流袋应处于切口部位以下，以预防引流液逆行进入颅内引起颅内感染，密切观察引流液的量、性质和颜色。病房每天予紫外线灯照射或空气消毒机消毒两次，保持引流管时间需较一般脑出血延长，复查CT或头颅MRI见脑干血肿大部分吸收，水肿明显消退，同时脑脊液转清，引流量明显减少，夹管48 h后未见生命体证(呼吸、瞳孔、意识等)改变。再考虑拔管，平均需15 d。夹管目的是确定脑脊液循环通路是否通畅，以防止拔管后再次出现梗阻性脑积水，拔管后头皮穿刺点缝合一针，用无菌敷料及弹性绷带加压包扎，观察有无脑脊液漏出，直至切口拆线。

3.3 加强营养

重型脑出血的患者由于应激反应使包括脑部在内的全身多器官、系统发生较大的生理、生化改变，这些高代谢，严重的负氮平衡表现为体重下降，肌肉萎缩，免疫机能低下，直接影响患者的生存和神经功能的恢复，早期的营养支持可以促使神经突触的形成和再生，因此应尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者病情稳定后采用留置胃管胃肠内营养的方法，注意饮食的营养结构，少量多餐，每次鼻饲量≤200 ml，间隔2 h以上，缓慢注入，预防逆流，饮食的温度应在40 ℃左右，严格记录出入量。遵嘱静脉点滴氨基酸、白蛋白和脂肪乳等营养药物，以改善机体的营养状况。

3.4 做好基础护理

重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣褥和被服，

保持皮肤清洁，予5% 碳酸氢钠溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，预防口腔感染。卧软垫床，每2 h翻身、叩背，保持床铺整洁、干燥、无皱折，预防褥疮及肺部感染等并发症。对留置尿管患者，每天予1/15碘伏稀释液抹洗尿道口和会阴部2次，有感染者予生理盐水250 ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱每日2次，保持尿液引流通畅，及时倾倒尿液，勿使尿液倒流。每天更换尿袋，每周更换尿管，严格无菌操作规程，防止泌尿系感染。

四、并发症

感染

1.目前还没有临床感染（如脑室炎或脑膜炎）的前瞻性研究；有报道的细菌感染率为0-40%，平均10-17%

2.脑脊液需每天常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；发热、白细胞增多、淋巴细胞增多意义不大，细胞培养较有价值

3.危险因素：

（1)颅内出血脑室扩大

（2)颅内压大于20mmHg

（3)监测时间大于5天

（4)还需行其他神经外科手术

（5)脑室系统灌注

出血

1.发生率1.1%；导致需要手术的血肿为0.5%

2.如果神经体征有恶化或癫痫，立即行CT检查

3.绝大多数出血可以立即解决

置管易位：3%需手术治疗堵塞或失效：发生率6%左右动脉瘤破裂