《心源性休克内科》课件

3．血流动力学改变（有条件的单位）: （1）心脏指数（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）总外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5
4．排除其他原因所致血压下降：
应控制在1500～2000ml左右。
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2．血管活性药物和正性肌力药物的应用:
（1）血管活性药物使用原则
先扩容,后酌情应用， 及时纠正酸中毒才能发挥作用， 剂量要适宜， 使血压和脉压维持在合适水平， 使用血管扩张剂，血压一过性下降时，
可适当加用血管收缩剂。
四、鉴别诊断
1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性 休克作鉴别；
2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别, 如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、 糖尿病酮症酸中毒等；
3．与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 （参考“急性心肌梗死”节）。
五、急性心肌梗死并心源性休克 诊断参考标准:
1．血压下降：
心源性休克
休 克 （总论）
（一）定义:
是由于各种原因导致的急性循环障碍,使 周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍）， 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的 全身性病理生理过程。
（二）病因:
1、失血（液） 2、创伤 3、烧伤 4、感染 5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制
（三）分类:
（1）原血压正常者,收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 < 8.0kPa（60mmHg）。
（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。
2．周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现: (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠, (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。
如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、 利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。
六、治疗
（一）急性心肌梗死的治疗: 溶栓和/或紧急PCI + Stent、CABG “A、B、C” 药物治疗方案 心力衰竭、心律失常和休克的治疗
（二）心源性休克的治疗: 1、补充血容量,视情况使用血管活性药物。 2、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 3、机械辅助循环：主动脉内气囊反搏术(IABP) 4、治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及 DIC、继发性感染的发生等。
1．扩容疗法:
1、原因：
（1）休克者血容量相对或绝对不足,20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足；
（2）心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处
（PCWP18mmHg为适宜）；
（2）液体选择:胶体和晶体液并用
（1）首选5%低分子右旋糖酐250～500ml静滴,q.d， （2）无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液, （3）再之后可选用5%～10% GS液。 急性心肌梗死并心源性休克者,24小时内液体总量
2．体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。
3．心脏病的症状及体征。
（三）休克晚期
1．症状: DIC 时可有各脏器广泛性出现表现,如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。
2．体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。
1．症状: 烦躁不安、焦虑或激动,恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h） 。
2．体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。
3．心脏病的症状及体征。
（二）休克（中）期
1．症状: 口渴、尿量减少（<20ml/h）,软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。
1、病因学分类： 2、发病学分类： （1）血容量是否有丢失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障碍？
将某一脏器的微循环 移于显微镜下观察:
静脉端 动脉端
心源性休克
心源性休克是心泵衰竭的极期表现,由于 心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输 出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不 足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一 系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为 特征的病理生理过程。
3．心脏病的症状及体征。
三、实验室与器械检查
AMI 并 心源性休克时, 实验室及相关检查如下:
1．血流动力学监测：
心脏指数（CI） 2.0 L/m2/min； 肺动脉楔压（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心静脉压（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 总外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP） 肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、 平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）
一、病因
广义的心源性休克:各种原因所致心源性休克。 心肌病变：心梗、心肌炎 心室射血障碍：肺梗等 心室充盈障碍：心包、嵌顿
狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。
二、临床表现:
1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各
脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。
（一）休克早期
2．心肌梗死血清心肌标志物检查: 肌钙蛋白, 血清酶学等
3．肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标： 转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P
4．血清电解质、酸碱平衡及血气分析： 血K+ 、Na+ 等，PH值、PaO2 、PaCO2 等； 血乳酸浓度
5．其他检查：（视病情、单位条件而定） ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等