等级医院创建督查表

5
危急值登记本
登记中处理记录不详
接受或者值班医师将第一处理方案登记
8.1 加强检验、检查危急值处理、登记
6
不良事件上报表
院感、药物不良事件，安全不良事件分类 完善，做好登记工作
8.1 上报及时，合理
7
业务学习与培训记录本 联合业务学习PPT登记
查
8
阅 危重病例抢救登记与上 资 报记录本
危重患者登记本未能完全分开
料
9
临床路径病例记录本 分类、分病种管理
10 法律、法规 11 科室相关制度
传达、学习 知晓率
12 诊疗常规（指南）
执行规范
13 操作标准
执行规范
14 危急重病例的急救流程 熟悉
各种预案（包括消防、
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停电、停水、成批伤/病 员入院以及值班人员替
熟悉
代等预案）
登记成册 建立抢救登记本 建立目录 落实执行 定期学习、应知应会 定期学习、应知应会 定期学习、应知应会 定期演练
、各级/职医师岗位职责
持续改进 持续改进
等级医院创建办公室：
8.1 仍需完善 8.1 满意 8.1 医疗垃圾合理归类 8.1 换药室持续改进，严格换药流程 8.1 合理医生/护士配置 8.1 严格执行，再次确定手术级别 8.1 满意 8.1 满意 8.1 持续学习
8.1 持续学习
时间：2019.08.01
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师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识
满意
Leabharlann Baidu
的知晓以及住院感受
随机询问医护人员：质
现 量管理基本知识和核心 场 制度、相关法律法规和 询 病人合法权益、三基知 问 识、急救知识、本科诊 25 疗常规、技术规范、临 满意
床路径、抗菌药物管理
、预约诊疗、不良事件
、危及值登记与报告、
传染病防控及上报程序
序号 1 2 3 4
时间： 2019 年8月
等级医院创建督查表（医疗部分）
督查科室： 关节外科
科室负责人（签字）：周保军
督查项目
存在问题
整改措施
整改期限
评价（回头看）
科室质控小组活动记录 本 交接班记录本
疑难病例讨论记录本
十八项核心制度落实情况登记
做好登记工作，追踪落实情况
交接新住院、手术病人及已手术病人，病情 变化
详尽、完善登记，重点患者床头交接
在病例讨论中，分选疑难病例，并与讨论中 记录
记录详尽，重点突出
8.1 知晓率增高，完成院内考核 7.31 四级手术、危重患者床头交接
8.1 除急诊手术，执行病例讨论
死亡病例讨论记录本 死亡病例在抢救中的补记时间及抢救分析 科室负责人主持或者高年资医师开展抢救工作的分析
定期演练
8.1 加强业务学习
8.1 分拣病人合理，诊断清晰 8.1 定时学习 8.1 再次学习18项核心制度 8.1 8.1 8.1 仍需完善
8.1 仍需完善
16 急救设备及其完好情况 科室参与
人人参加管理、人人操作
17 急救药品及其效期
定期检查
检查并更换
18 科室诊疗环境
管理制度
定期检查
19 现 消毒隔离制度执行情况
20
场 病区医师配制、结构和 查 值班安排情况
看
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手术分级管理和特殊诊 疗授权制度落实情况
按照规章制度执行 合理 严格执行
持续改进 合理 上级医师对下级医师传帮带持续进行
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医师的执业资格和注册 情况
医院人力资源网各科可查询
可查询
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查阅运行病历5份→了解 制度、规范落实情况。
自查
定期自查
随机询问病人:对责任医