等级医院创建督查表
社区医院督导检查表
上级医院医生是否参与查房
医联体内上级医疗机构医师定期查房指导，与社区医院医生形成三级查房模式。
上级机构是否参与会诊
在会诊制度中，新增医联体上级医疗机构会诊环节，由医疗管理部门组织。
（四）业务用房建筑面积≥3000平方米。每床位净使用面积不少于6平方米。
规章制度
社区医院应当严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范，建立健全各项规章制度，有国家制定或认定的医疗护理等技术操作规程，并成册可用。重点加强以下制度建设：
（一）医疗质量安全制度。按照《社区医院医疗质量安全核心制度要点》有关要求，建立医疗质量安全核心制度，加强医疗质量安全管理。
公卫科室
至少设置预防保健科、预防接种门诊、妇儿保健门诊、健康教育室、计划生育技术服务室。
医技等科室
至少设置医学检验科（化验室）、医学影像科、心电图室、西（中）药房。有条件的可设置胃镜室等功能检查室。影像诊断、临床检验、消毒供应室等科室可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。开展手术操作的社区医院应当设置手术室、麻醉科，病理诊断可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。
房屋
(一）功能分区合理，流程科学，洁污分流，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准。
（二）房屋建筑耐久年限、建筑安全等级应不低于二级，符合节能环保及抗震设防要求。有污水处理设施，污水排放达标。建有规范的医疗废物暂存处。
（三）业务用房建设应符合《社区卫生服务中心、站建设标准》（建标163-2013）相关要求。
社区医院建设督导检查表
单位：时间：
农村友善医疗机构创建督导检查记录表
农村友善医疗机构创建督导检查记录表一、概述本督导检查记录表是为了监督和评估农村友善医疗机构的创建情况而制定的。
该记录表旨在确保农村地区建立友善医疗机构的质量和可持续发展。
本记录表将对农村友善医疗机构的各项要求和执行情况进行评估，以提供改进机会和优化医疗服务的建议。
二、督导检查内容1. 医疗机构基本信息- 机构名称：- 地址：- 联系方式：2. 基础设施建设情况- 诊室数量：- 床位数量：- 环境卫生情况：- 医疗设备配备情况：3. 医疗服务能力- 医生数量：- 护士数量：- 医疗技术水平：- 服务范围与专科设置：4. 医疗服务质量- 医疗纪录规范性：- 疾病诊疗规范执行情况：- 不良事件报告和处理情况：5. 病患意见收集与反馈- 患者满意度调查：- 投诉处理情况：- 患者权益保障措施：三、督导检查方法1. 实地检查：由督导人员前往农村友善医疗机构进行实地检查，观察和评估其基础设施、医疗服务能力和质量等方面的情况。
2. 文件资料审核：对医疗机构的相关文件资料进行审核，包括营业执照、医疗许可证、医疗人员资质证书等。
3. 问卷调查：通过向医疗机构的患者及其家属发放问卷调查，了解其对医疗机构的满意度和意见建议。
4. 专家评审：邀请相关领域专家对医疗机构的各项指标进行评审和评估。
四、督导检查记录表样例五、改进建议根据督导检查记录表的评估结果，对于农村友善医疗机构存在的问题和不足之处，需要提出相应的改进建议。
改进建议应当针对具体问题，合理和可行，并对医疗机构的发展和服务提出持续改进的方向。
六、督导检查结果及报告根据督导检查记录表和改进建议，督导人员将编制督导检查结果报告，并向农村友善医疗机构提供详细的评估结果和改进建议。
农村友善医疗机构应根据报告内容，积极改进不足之处，并对改进实施情况进行跟踪和反馈。
七、督导检查周期根据农村友善医疗机构的具体情况，督导检查周期可根据需要进行调整。
通常建议定期进行督导检查，以监督医疗机构的持续改进和发展。
县级及基层医疗机构督导表
5.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。
3
5.9依据《隔离技术规范》各科室对感染患者采取有效的隔离措施。
2
6.消毒药械管理符合要求（8分）
6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。※5
3
药剂科、各临床医技科室
6.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。
0.5
手麻科
17.2手术室布局合理、分区明确、标志明显,符合功能流程和洁污分开的要求。※17
2
17.3手术室严格限定人员流动，限制人数。
0.5
17.4手术室墙壁、地面无裂隙，表面光滑、易于消毒。
0.5
17.5手卫生设施合格，数量足，开关为非触摸式、各类手卫生用品资质符合要求、干手方式正确、洗手刷一用一灭菌或一次性使用，洗手效果达标，有定期监测结果。
3
7.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。
1
8.一次性医疗用品管理符合规定（8分）
8.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。
1
药剂科、全院各临床医技科室
8.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。
1
8.3一次性使用的医疗用品一人一用一更换。※8
3
8.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。
3
4.3相关人员掌握相关知识与技能。
2
5.清洁、消毒隔离工作的落实（20分）
5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。
2
各临床医技科室
5.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。
2
5.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照《医院空气净化管理规范》要求对消毒设备进行维护与保养。
最新等级医院评审职能部门督查表
6.2.2.2
当然，在竞争日益激烈的现代社会中，创业是件相当困难的事。我们认为，在实行我们的创业计划之前，我们首先要了解竞争对手，吸取别人的经验教训，制订相应竞争的策略。我相信只要我们的小店有自己独到的风格，价格优惠，服务热情周到，就一定能取得大多女孩的信任和喜爱。【A】管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
（一）对“漂亮女生”饰品店的分析【B】职能部门对全院卫生技术人员执业进行监管
6.1.4.1
附件（一）：【B】职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
6.1.5.1
（3）心态问题
【B】职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
§8-2购物环境与消费行为】医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。
6.4.1.5
【B】有人员紧急替代机制，主管职能部门对人员紧急替代机制监督检查
6.4.2.1
【C】【A】职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并监管卫生专业技术人员履职情况。
6.4.2.2
【A】职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
6.7.1.3
【B】
1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
对上述工作进行督导检查。
6.7.3.1
【C】对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育，有廉洁自律工作的自查和督查
6.7.4.2
【C】
二级综合医院评审督导检查表
5.2.5.1 有护士在职培训和考评。
C C C
5.2.5.2
落实专科护理培训要求，培养 专科护理人才。
C C
根据分级护理的原则和要求， 5.3.1.1 实施护理措施，有护理质量评 价标准，有质量可追溯机制。 依据《护士条例》、《综合医 院分级护理指导原则》、《临 5.3.2.1 床护理实践指南（2011版）》 等文件要求，规范护理行为， 措施落实到位。
二级综合医院评审督查表(护理组)
科室：
编号 评审标准 级别 符合项打 “√”
年 督导自查情况 整改措施
月
督导检查者签名
日
有在院长（或副院长）领导下 5.1.1.1 的护理组织管理体系，对护理 工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、 年度计划和年度总结。 执行二级（护理部-护士长）护 理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实 施护理管理工作。
有新生儿病室工作制度、护理 管理制度及规范、岗位职责、 5.5.3.1. 工作流程、护理常规，有突发 事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配 5.5.3.2 备，护士经专业理论与技术培 训，考核合格，实施责任制护 理。
C C C C C C
有护理专项质量管理考核标准 5.5.3.3 、培训及记录。安全措施落实 到位。
月
督导检查者签名
日
5.3.5.1
督导自查情况
整改措施
C C
有危重患者护理常规及技术规 范、工作流程及应急预案，对 5.3.5.2 危重患者有风险评估和安全防 范措施。 有围手术期的护理常规 5.3.6.1 和处臵流程，并有效执 行。
C C C C C C
执行查对制度，能遵照医嘱正 确提供治疗、给药等护理服 5.3.7.1 务，及时观察、了解患者用药 及治疗反应。
三甲医院创建工作专项检查考核表
检查项目：三甲创建工作专项检查2016年1月26日
科 室
存 在 的 问 题 及 扣 分
得 分
四病区
亮点：科内培训有效果评价，考试内容与临床工作紧密相关，人人参加考试
92
科内自评存在的问题没有整改措施及落实-2；没有应用PDCA持续改进的典型案例-2；周例会会议记录欠完善-2；月计划未按时落实未说明原因-2
96
内审员
存 在 的 问 题 及 扣 分
得 分
Xx
未应用质量管理工具进行科室质量跟踪整改-5
95
Xxx
未针对科内自评标准中的问题制定整改措施并落实-5
95
Xx
培训计划未结合三级精神病医院医务人员知晓率来针对性培训-5
95
Xx
Xx
规章制度修编工作未按计划推进-5
95
联络员
存 在 的 问 题 及 扣 分
检验科
亮点： 有应用PDCA持续改进的典型案例
94
科内自评存在的问题没有整改措施及落实-2；月计划未按时落实未说明原因-2；科内培训无效果评价-2
总务科
亮点：开展品管圈，天使的翅膀圈
94
月计划未按时落实未说明原因-2；PDCA未在工作中应用-2；科内培训无效果评价-2
Xx
创建办
规பைடு நூலகம்制度修编工作未按计划推进-2；科内培训无效果评价-2
得 分
Xx
科室工作台帐未建立；等级评审资料未规范建立-10
90
Xx
科室工作台帐未建立；等级评审资料未规范建立-10
90
Xx
科室工作台帐未建立；等级评审资料未规范建立-10
90
Xxx
最新级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和精品文档（1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2.急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）酉己置（2）、医师担任。
人力配备3.急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
精品文档(B)1.急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。
2.急诊医护人员全部经过急诊专业培训L能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
(C)2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
1.急诊科、重症监护室医护人员的技(3)、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培B过2年，有记录。
训2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3.无毕业三年以下医护人员独立执精品文档精品文档业。
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。
创建等级医院督导记录单
条款 内容 及 求
督查方法
1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预 案及其标准的操作程序。 2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完 善；各部门 及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序 是否合理有效。 3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序 的熟悉情况。 4.查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备，如应急处理资源。 5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织培训的资料及记 录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。 6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案，查有无持续改进与完 善工作及其记录资料。
创二甲督导工作记录
部门（科室）: 督导条款 时 间: 1.4.3.2 2014 年 月 日
条款项目
编制各类应急预案 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公 共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态 下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括 人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓 本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
自评结果 （A、B、C、D)
创二甲督导工作记录
部门（科室）: 时 存在的问题 P（计划） D（实施） C（检查） A（行动） 间: 2014 年 月 日
存在问题数 小 计
督导处理 措 施
参加督导 人员签名
等级医院评审职能部门督查表(精编文档).doc
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武乡县人民医院急诊管理监督检查表
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武乡县人民医院医疗技术管理监督检查表
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武乡县人民医院麻醉管理监督检查表
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武乡县人民医院中医管理监督检查表
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【最新整理，下载后即可编辑】
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【最新整理，下载后即可编辑】
武乡县人民医院投诉管理监督检查表
【最新整理，下载后即可编辑】。
医院等级评审督导表-3.4.2.6肿瘤药物管理规范(2020)
【B】符合“C”，并实施肿瘤化学治疗的医师与护士知晓可能发生不良反应的处置预案，并遵循。
【A】对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制订。
肿瘤化学治疗等特殊药物使用情况督查
□C 1、对使用肿瘤化学治疗Fra bibliotek方（医嘱）实施权限管理。
□C 2、根据病理检查结果实施肿瘤化学治疗。
□C 3、临床质控医师和临床药师共同定期评价肿瘤化学治疗药物使用适应证，有记录。
□C 4、有肿瘤（卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌）化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。
□B1、有肿瘤化学治疗药物发生不良反应的处置预案。
□A1、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医生和临床药师根据病历讨论制订。
医院等级评审督导表-3.4.2.6
肿瘤药物管理规范
（2020）
编号：
第三章第27节□核心 □基本
3.4.2.6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用
【C】
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2.对使用肿瘤化学治疗处方（医嘱）实施权限管理。
3.实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定。
自评结果：□【C】□【B】□【A】本次督导评价结果：□【C】□【B】□【A】
存在问题及整改措施：
督导部门：督导审核人：被督导科室：被督导人：
签收人：日期：
改进效果评价：□【C】□【B】□【A】持续改进后评价督导结果：□【C】□【B】□【A】
评价意见：
督导部门：督导审核人：督导科室：负责人：
日期：
等级医院评审职能部门督查表实用
武乡县人民医院急诊管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、急诊系统对院内外紧迫事件的反响能力。
2、急诊检诊、分诊以及实行分区救治的处理。
3、急诊留观患者的督导检查内容管理制度与流程。
4、要点病种的服务流程和有关培训教育的落真相况。
5、协调医院各科室急诊急救中的专科状况会诊。
6、急诊药品和设施的配置和合格状况。
7、急诊人员设施操作与技术查核。
存在的问题改良举措武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、监察患者住院、出院、转科服务管理工作制度和服务流程实行状况。
2、急诊患者优先住院的制度与流程实施状况。
3、双向转诊制度与流程履行状况。
4、转诊、转科制度和流程实行状况。
5、出院患者健康教育、随访、和预定管理制度落真相况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院保障患者合法权益监察检查表检查时间检查科室监察人员督导检查内容1、对于尊敬和保护患者合法权益制度掌握及落真相况。
2、医务人员在诊断活动中应该向患者说明病情和医疗举措。
3、不宜向患者说明的应向患者家眷或受权拜托人说明，应有记录和书面赞同。
4、对于尊敬患者民族习惯和宗教崇奉制度掌握及落真相况。
5、对于保护患者隐私权制度掌握及落真相况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊断监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗质量管理和要点部门管理标准与举措实行状况。
2、医疗风险培训的成效评论和医疗风险处理状况。
3、督导检查内容4、出院患者的出院小结内容记录的完好与住院病历记录内容能否一致。
5、对患者病情评估的有关内容。
6、院内会诊实时性、有效性评论。
7、科室质量与安全管理培训与教育。
8、病历质量书写规范状况。
存在的问题改良举措武乡县人民医院医疗技术管理监察检查表检查时间检查科室监察人员1、医疗技术实行状况。
2. 医疗技术准入、分级、中断管理状况。
3、医疗技术风险预警体制和医疗技术处理实督导检查内容行状况。
二级综合医院评审督导检查表.
3.7.1.1
高危患者告知跌倒、坠床风 险，采取有效措施防止意外事
件的发生。
C C
C
C
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件 报告制度、处臵预案与可执行
C
C
3.8.1.1
有压疮风险评估与报告制度， 有压疮诊疗及护理规范。
C
C
C 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施。
C
4.10.2.3
开展辨证施护，提供具有中医 特色的优质护理服务。
有护理质量与安全管理组织， 职责明确，有监管措施。
C
二级综合医院评审督查表(护理组)
督导自查情况
整改措施
年
月
日
督导检查者签名
科室：
编号 5.4.1.1
有护理质量评与审安标全准管理组织， 职责明确，有监管措施。
级别 C
符合项打 “√”
C
5.4.2.1
有主动报告护理不良事件制度 与激励措施。
C
C
C
5.4.3.1
、急诊室、产房等部门，以及
C C
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方 。
C C
C
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头医嘱的 相关制度与流程。
C
C
C
3.2.3.1
有危急值报告制度与处臵流程 。
C C
C
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管 理制度。
C C
C
3.3.2.1
有手术部位识别标示相关制度 与流程。
有针对不良事件案例成因分析 及讨论记录。
C
C
C
5.4.5.1
执行临床护理技术操作常见并 发症的预防及处理指南。
一级医院、门诊部、诊所监督检查汇总表
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查人，合格人
抽查人，合格人
抽查人，合格人
医疗文书
出具虚假检验、检查报告等医疗文书的医疗机构数
名称使用及医疗服务收费
1.挂牌、使用、宣传的名称与登记名称不一致的医疗机构数
2.未公示收费项目及收费标准的医疗机构数
3.未按公示收费项目及收费标准收费的医疗机构数
5.本次检查中发现医疗机构内宣传医师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求整改
发现家
下达意见书家
发现家
下达意见书家
发现家
下达意见书家
6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管理
发现家，纳入校验和不良记分管理家
发现家，纳入校验和不良记分管理家
附件4
一级医院、门诊部、诊所监督检查汇总表
省（区、市）
检查项目
检查内容
检查结果
一级医院（含未定级）
门诊部
诊所
机构资质
检查医疗机构数
1.《医疗机构执业许可证》超出有效期的医疗机构数
2.未按期校验的医疗机构数
3.实际执业地点与登记地址不一致的医疗机构数
4.实际开展的诊疗科目与登记情况不一致的医疗机构数
5.超出登记的范围开展诊疗活动的医疗机构数
发现家，纳入校验和不良记分管理家
填表人：联系电话：填理
检查医疗机构数
1.未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉的医疗机构数
2.使用未经过考核合格取得麻醉药品处方权的医师开具麻醉药品处方的医疗机构数
其他
1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或移送工商部门
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料
9
临床路径病例记录本 分类、分病种管理
10 法律、法规 11 科室相关制度
传达、学习 知晓率
12 诊疗常规（指南）
执行规范
13 操作标准
执行规范
14 危急重病例的急救流程 熟悉
各种预案（包括消防、
15
停电、停水、成批伤/病 员入院以及值班人员替
熟悉
代等预案）
登记成册 建立抢救登记本 建立目录 落实执行 定期学习、应知应会 定期学习、应知应会 定期学习、应知应会 定期演练
24
师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识
满意
的知晓以及住院感受
随机询问医护人员：质
现 量管理基本知识和核心 场 制度、相关法律法规和 询 病人合法权益、三基知 问 识、急救知识、本科诊 25 疗常规、技术规范、临 满意
床路径、抗菌药物管理
、预约诊疗、不良事件
、危及值登记与报告、
传染病防控及上报程序
5
危急值登记本
登记中处理记录不详
接受或者值班医师将第一处理方案登记
8.1 加强检验、检查危急值处理、登记
6
不良事件上报表
院感、药物不良事件，安全不良事件分类 完善，做好登记工作
8.1 上报及时，合理
7
业务学习与培训记录本 联合业务学习PPT登记
查
8
阅 危重病例抢救登记与上 资 报记录本
危重患者登记本未能完全分开
、各级/职医师岗位职责
持续改进 持续改进
等级医院创建办公室：
8.1 仍需完善 8.1 满意 8.1 医疗垃圾合理归类 8.1 换药室持续改进，严格换药流程 8.1 合理医生/护士配置 8.1 严格执行，再次确定手术级别 8.1 满意 8.1 满意 8.1 持续学习
8.1 持续学习
时间：2019.08.01
20
场 病区医师配制、结构和 查 值班安排情况
看
21
手术分级管理和特殊诊 疗授权制度落实情况
按照规章制度执行 合理 严格执行
持续改进 合理 上级医师对下级医师传帮带持续进行
22
医师的执业资格和注册 情况
医院人力资源网各科可查询
可查询
23
查阅运行病历5份→了解 制度、规范落实情况。
自查
定期自查
随机询问病人:对责任医
序号 1 2 3 4
时间： 2019 年8月
等级医院创建督查表（医疗部分）
督查科室： 关节外科
科室负责人（签字）：周保军
督查项目
存在问题
整改措施
整改期限
评价（回头看）
科室质控小组活动记录 本 交接班记录本
疑难病例讨论记录本
十八项核心制度落实情况登记
做好登记工作，追踪落实情况
交接新住院、手术病人及已手术病人，病情 变化
定期演练
8.1 加强业务学习
8.1 分拣病人合理，诊断清晰 8.1 定时学习 8.1 再次学习18项核心制度 8.1 8.1 8.1 仍需完善
8.1 仍需完善
16 急救设备及其完好情况 科室参与
人人参加管理、人人操作
17 急救药品及其效期来自定期检查检查并更换18 科室诊疗环境
管理制度
定期检查
19 现 消毒隔离制度执行情况
详尽、完善登记，重点患者床头交接
在病例讨论中，分选疑难病例，并与讨论中 记录
记录详尽，重点突出
8.1 知晓率增高，完成院内考核 7.31 四级手术、危重患者床头交接
8.1 除急诊手术，执行病例讨论
死亡病例讨论记录本 死亡病例在抢救中的补记时间及抢救分析 科室负责人主持或者高年资医师开展抢救工作的分析