乳腺癌术后综合治疗策略

有学者认为: 某些肿瘤,尽管组织学分级 更高或是患者更年轻,如果 肿瘤直径为pT1a and pT1b(如直径＜1cm)且淋巴 结阴性者也可视为低危.
肿瘤周围的血管浸润被认为是 危险度增加的标志,其出现对 淋巴结阴性的病人而言意味着 其将被归入中危组,但对淋巴 结阳性的病人其出现对其危险
度的分级则无影响.
乳癌根治术后，LN阴性， 组织学为浸润性癌：
1 T<1cm,无其他高危因素 者，无需化疗；若存在高 危因素者可考虑化疗。
2 T>1cm,需化疗。 3 腋窝LN阳性，需化疗。
例1：x x 28 岁 ，乳腺 浸润性导管癌肿块大小
1.5cm,ER(-),PR(-),Her2(+++)，腋LN(-)，根治 术后未化疗，10个月后 发生脑M继而肺,骨M4个 月后死亡。
不能跟人学呀
此外，Her-2高表达对多数抗 癌药耐药， 但对蒽环类或紫杉醇反应敏感。
MSKCC观察到：
泰素对Her-2高表达的肿瘤与Her-2 阴性的肿瘤比较其疗效增加近3倍。
乳癌术后辅助放疗
从1999年-2006年 NCCN乳癌治疗指南
乳癌根治术后放疗 适应症
Ũ T>5cm；或有皮肤 侵犯者。
2006年NCCN ： I 期， II A期，II B期乳癌治疗 指南
象限切除/肿瘤切除 +I，II级腋窝LN清 扫，LN阴性， T<0.5cm以下，无 需化疗。
乳癌根治术后，LN阴性， 组织学为非浸润性癌：
1 T<1cm，无需化疗； 2 T 1-2.9cm,考虑化疗； 3 T>3cm，需化疗。
复发/转移的解救治疗
局部复发一旦发生即为全 身播散的一种标志。
据有关研究报告：局部复 发者平均14.6个月发生远 地转移。 另一研究报告：复 发间隔
期越短，其发生远地转移 的时间便越短。
我院统计97例复发患者，发生远 处转移75例占77.3%，发生转移 的中位时间15.2个月。
孤立的胸壁复发，局控率 稍好， 而腋窝LN复发或锁骨上 LNM者预后差， 若两处复发同时兼有者则 预后更差。
例2：X x x 35岁乳腺浸润性导管癌 肿块大小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(-)， 腋LN(-)，保乳术后拒绝化疗，6个月后 双肺M，8个月T1M。
点评：虽腋窝LNM （-），但高危因素 多，按NCCN指南， 术后理应化疗。
例3：xxx 45岁，乳腺浸润性导管癌3cm 根治术后，
治疗方案.
本次会议强调: 对不同的病人应该 有不同的治疗方法 即所谓的个体化治 疗.
可手术乳癌患者的 危险度分级:
低危组: 淋巴结阴性并符合以下 所有情况者----
1) 肿瘤直径≤2cm 2)组织学分级或核级- I级 3) 肿瘤周围无血管侵犯 4) Her-2/neu无扩增 5) 年龄≥35岁
腋窝LNM 12/16（+），ER（-），PR （-），Her-2(+++). 术后予盖诺+DDP化疗6程，6个月后发 现L4M。
点评：例3，腋LN12/16M，Her2(+++)已属高危。乳癌术后辅助化 疗，因已无具体病灶，无法近期评 估疗效和适时调整化疗方案，故此 时应按循证医学采用经典的化疗方 案。而不应随意采用非经典的方案 作辅助化疗。
此类型通过内分泌治疗可 以改善无病生存率和总体 生存率.
(2)内分泌反应不确定型:其特征
是激素受体呈低表达(阳性细胞 ﹤10%),PR受体少(无论ER情况 如何),对内分泌治疗虽有一定的 反应,但单独应用存有疑问,故需 加用化疗.
临床上有时对“内分泌有 反应型”和“内分泌反应 不确定型”的界限并不明 确,在不同的情况下可有不 同的标准(要根据受累腋窝 淋巴结数量或绝经以否而 定).
腋窝淋巴结的状况已被公认为是 决定危险度分级的最主要因素.
乳癌十大高危因素
腋窝LNM数目， 原发T大小， T基底固定，皮侵， 脉管内有癌栓， 组织学类型， 激素受体， Her-2表达， 细胞分级， 细胞核级别， 细胞增殖周期比例，S期细胞百分率， DNA异倍体倍数，
乳癌术后辅助化疗适应
(3)内分泌无反应型: 细胞无法检测到激素受体的 表达, (即ER/PR阴性)此类型对内 分泌治疗无反应. 此类患者对化疗获益最大.
由于影响乳癌治疗的生物学 因素正在逐渐被认识,因此 我们有必要从各个方面去考 虑如何选择治疗方案.
St Gallen年会新的共识:
可根据危险度的分级和内 分泌反应类型选择不同的
对这些患者的治疗均属解 救性治疗。
对孤立的胸壁复发者，应考 虑这是一种潜在的远地转移 的 标志，而非独立事件。
乳腺癌术后综合治疗策略
通往天堂之路？
乳癌是一种全身性的疾病，需 要有目的，有计划的进行综合 治疗。
乳癌的综合治疗涉及多个学 科。如果对乳癌的综合治疗 了解不深，在治疗选择上容 易出现思路不清晰→目的不 明确→使用不规范等情况。
乳腺癌术后综合治疗的方法
术后辅助治疗 复发/转移的解救治
疗
乳癌术后辅助治疗
腋窝LN转移≥4个。
绝经前腋窝LNM1-3个， 术后辅助放疗的分歧
对绝经前腋窝淋巴结1-3个 阳性者， NCCN1999-2006年版： 化疗后可考虑者是否放疗虽有分歧，但 若高危因素多者应考虑术 后加辅助放疗(从内分泌 反应分级结合危险度分级 考虑)。
术后辅助化疗 术后辅助放疗 内分泌治疗 生物治疗
治疗方式的选择
2005年 St Gallen 年会 对早期乳腺癌术后辅助 治疗的选择达成新的共 识.
首先应考虑患者危险度的 分级,其次是患者对内分泌治 疗的反应, 两者均分为3个 类型:
(1) 内分泌有反应型(敏感型): 细胞表达激素受体 (即ER/PR阳性)
中危组:淋巴结阴性及 符合以下一项者----
1) 肿瘤直径>2cm
2)组织学分级II-III级
3) 肿瘤周围血管侵犯 4) Her-2/neu扩增 5) 年龄＜35岁 6) 淋巴结1-3个阳性并 且Her-2/neu无扩增
高危组: 1) 淋巴结1-3个阳性 并且Her-2/neu扩增 2) 淋巴结≥4个阳性