重庆市工伤保险待遇申请核定表

重庆市按建设项目参加工伤保险登记表()

分包单位名称
分包单位工商登记执照信息
分包单位名称
分包单位工商登记执照信息
分包单位名称
分包单位工商登记执照信息
经
办
机
构
填
写
参保项目名称
年产30万套鑫源汽车冲压、焊接生产线项目
参保项目总承包单位
广西壮族自治区冶金建设公司
项目总造价（元）
2300万
参保项目工伤保险费总额（元)
参保项目合同工期(天)
核定参保起始日期
核定参保结束期
建设项目总承包单位（章）:
工伤保险经办机构(章）:
负责人: 经办人:
分管负责人: 科室负责人: 经办人:
年月日
年月日
备注:本表一式两份,建设项目总承包单位、区县(自治县）工伤保险经办机构各一份。
重庆市按建设项目参加工伤保险登记表
建设项目总承包单位（章)
建设项目情况
建设项目名称
年产30万套鑫源汽车冲压、焊接生产线项目
项目工程地址
重庆市涪陵新区李渡工业园
发包单位
重庆鹏嘉宇汽车零部件有限公司
建设项目类型
建筑工程
项目中标书(承建合同）
施工项目工程总造价（万元）
2300
项目开工日期
项目完工日期
合同总工期
18个月
总承包单位情况
单位名称
广西壮族自治区冶金建设公司
工商登记执照信息
执照种类
全民所有制
执照号码
9145020027ห้องสมุดไป่ตู้959100K
发照日期
2016年03月14日
有效期限
长期
组织机构代码
91450200272959100K

工伤保险业务管理用表

工伤保险业务治理用表工伤保险业务治理用表名目1、社会保险登记表(表2—1)2、参加工伤保险人员情况表(表2—2)3、社会保险变更登记表(表2-3)4、社会保险注销登记表(表2—4)5、社会保险验证登记表(表2—5)6、工伤保险缴费申报核定表(表3—1)7、参加工伤保险人员增减明细表(表3—2)8、工伤保险缴费核定汇总表(表3—3)9、工伤保险缴费核定明细表(表3-4)10、工伤保险费实缴清单(表3—5)ll、社会保险费催缴通知单(表3-6)12、社会保险费补缴通知单(表3—7)13、工伤职工转诊转院申请表(表4—1)14、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4—2)15、工伤职工康复申请表(表4—3)16、工伤职工配置辅助器具申请表(表4—4)17、工伤保险待遇申领表(表5—1)18、工伤职工医疗(康复)费用核定表(表5—2)19、工伤保险支出核定汇总表(表5-3)20、社会保险稽核通知书(表7—1)21、社会保险稽核工作记录(表7—2)22、社会保险稽核情况告知书(表7—3)23、社会保险稽核整改意见书(表7—4)24、社会保险提请行政处分建议书(表7—5)社会保险登记表〔表2-1〕单位名称〔章〕：参保单位负责人：社保机构复核人：社会保险登记表?〔表2-1〕填写讲明1、本表由用人单位在申请办理社会保险登记时填写。

2、单位名称：按工商登记执照、有关机关批准成立证件或其他核准执业证件上的单位全称填写，行业类不按?国民经济行业分类?〔GB/T4754-2002〕的规定填写。

3、登记类型、单位类型、经济类型、事业单位经费来源、隶属关系、参加险种：参保单位依据实际情况，在所选择的括号内用“√〞表示。

参保单位是事业单位类型的，还需在“是否是企业化治理〞项内相应打“√〞。

4、组织机构代码：指国家质量技术监督部门颁发的?中华人民共和国组织机构代码证?中的代码。

5、工商登记信息：按工商执照的有关内容填写。

6、批准成立信息：按有关机关批准或成立的文书或其它核准执业证件上的内容填写。

工伤保险登记表

工伤保险
生育保险
四、本月应缴金额（元）
工伤保险
生育保险
五、本期（补、减）收金额（元）
工伤保险费（包括利息、滞纳金）
生育保险费（包括利息、滞纳金）
六、本期实际应缴金额（元）
工伤保险费
生育保险费
参保单位经办人：工伤保险机构审核人：复核人：
本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。
表7
工伤保险变更登记表
登记编码
参保单位：
（章）
年月日
工伤保险经办机构：
（章）
年月日
本表一式两份，企业、工伤保险经办机构各存一份。
表8
重庆市工伤保险注销登记表
单位编号：工伤保险登记证编号：
单位名称（章）：年月日
批准注销、解散
等文件名称
批准日期
注销营业执照（）
吊销营业执照（）
破产（关闭）（）
兼（合）并（）
分立（）
批准或宣布终止（）
表1
工伤保险登记表
申请日期
年月日
登记证编号
单位名称
单位类型
主管地方税务机关
地方税务登记代码
单位地址
邮政编码
主管部门或总机构
隶属关系
行业类别
组织机构统一代码
工商登记执照信息
执照种类
执照号码
发照日期
有效期限
法定代表人或负责人姓名
身份证号
电话
缴费单位专管员姓名
所在部门
电话
开户银行
户名
银行基本
主管地方税务机关
地方税务登记代码
组织机构统一代码
单位开户银行
户名
银行基本帐号
单位电子信箱
备注

重庆工伤认定申请表

重庆工伤认定申请表重庆工伤认定申请表工伤认定委托人姓名：工伤认定委托人性别：工伤认定委托人年龄：工伤认定委托人联系电话：工伤认定委托人身份证号码：工伤事件发生时间：工伤事件发生地点：工伤事件经过：我，作为工伤认定委托人，特此申请对上述工伤事件进行认定。

我在工作中发生事故，导致我的身体受伤，致使我暂时丧失了工作能力。

根据《中华人民共和国劳动法》第四十二条，我有权申请工伤认定并享受相应的工伤保险待遇。

据我了解，根据重庆市工伤认定的程序，我需要填写此申请表并提供相关证据材料，然后将其交至当地的劳动保障局办事处进行工伤认定。

我详细叙述以下工伤事件经过，以供劳动保障部门进行认定。

工伤事件发生于（具体时间）在（具体地点）。

当时，我正在从事工作任务，在完成工作过程中，意外事故发生并导致我受伤。

事故发生后，我立即报告了相关人员，并得到了及时的急救和治疗。

经医生诊断，我的伤势需要一段时间的康复和治疗。

我附上以下证据材料：1.医院的诊断证明和病历，详细列出了我的伤势及治疗过程。

2.事故发生地的照片或视频证据，以证明该事件的发生。

3.我所在公司的工作合同和劳动保障协议，以证明我是该公司的雇员，并且应享有工伤保险待遇。

我希望劳动保障部门能够根据相关法律法规和证据材料，对我的工伤事件进行认定，并给予我相应的工伤保险待遇。

我正在接受治疗，暂时丧失了工作能力，我急需工伤保险来帮助我应对经济困难和医疗费用。

本人声明，所提供的材料和信息真实有效。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

感谢劳动保障部门的工作人员对我的工伤认定申请进行仔细审查，并根据相关法律法规和证据作出公正的判断。

委托人签字：日期：。

重庆市工伤住院申报表

重庆市工伤住院申报表一、基本信息姓名：______________________ 性别：______ 年龄：______ 职业：__________________单位名称：______________________ 联系电话：______________________二、工伤事故信息1. 工伤事故发生时间：______________________ 地点：______________________2. 事故经过：（请简要描述工伤事故的经过，包括受伤部位、事故原因等）3. 是否在事故单位就医：是 / 否4. 是否已报警：是 / 否三、住院治疗信息1. 住院医院名称：______________________ 住院科室：______________________2. 入院时间：______________________ 出院时间：______________________3. 住院诊断：______________________ 主治医生：______________________4. 住院治疗情况：（请简要描述住院期间的治疗情况，包括手术、药物治疗等）四、申报人意见申报人（签字）：______________________ 日期：______________________五、单位意见单位负责人（签字）：______________________ 日期：______________________六、人力资源社会保障部门意见审核人（签字）：______________________ 日期：______________________七、备注（如有其他需要说明的情况，请在此备注）重庆市工伤住院申报表重庆市工伤住院申报表是用来申报工伤住院治疗情况的重要文件，填写时请务必如实填写相关信息，以便及时处理工伤事故相关事宜。

以下是填写该表格的详细内容及注意事项：一、基本信息在填写基本信息时，请务必填写准确的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业、单位名称和联系电话，这些信息将直接影响到工伤事故的处理和住院治疗的后续安排。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

重庆工伤认定申请表

单位名称
重庆通科机械制造有限公司
单位地址
重庆市合川区清平镇清正街28号
单位性质
有限责任公司
是否参加工伤保险
是
法定代表人或负责人姓名
胡换均
联系电话及
邮编
401532
受伤职工
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事故发生
经过及结果
负责人签字：
年月日
初步诊断意见
诊断医生签名：
临床诊断
主要症状
主治医师签字：
工伤保险医疗机构意见
经办人：
医疗机构（盖章）
年月日
经办机构意见
经办人：
经办机构（盖章）
年月日
重庆市工伤职工转诊转院审批表
申请人签字：
年月日
用人单位意见（请在相应栏内打“√”或签注意见）：
所填内容是否属实：属实□ 不属实□
是否同意申请工伤认定：同意□ 不同意□
经办人签字：
（单位印章）
年月日
以上内容由申请人或用人单位填写
区人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：
（印章）
年月日
备注：
工伤职工事故伤害报告表
用人单位地址及联系电话
重庆市合川区清平镇清正街28号
职业、工种或工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或视同工伤
工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位
接触职业病
危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
受伤职工地址及联系电话
受伤害经过简述：
申请人意见（请在相对栏内打“√”或签注意见）：

工伤保险一次性待遇核定表新版

4、《个人授权委托书——工伤保险待遇结算》原件一份。
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额：
单据张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据张
核准金额
元
伤残补助金
按级标准
计发个月
核准金额
元
丧葬费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
医疗费用复）
核准部门
经办人：复核人：
年月日
计发部门
经办人：复核人：
年月日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据张
核准金额
元
交通费：
单据张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单位意见
扣除费用、目录
（章）
年月日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年月日
医疗费用初审

重庆市劳动和社会保障局关于调整我市工伤职工及工亡职工供养亲属

重庆市劳动和社会保障局关于调整我市工伤职工及工亡职工供养亲属工伤保险定期待遇的通知
【法规类别】工资福利与劳动保险
【发文字号】渝劳社办发[2006]162号
【发布部门】重庆市劳动和社会保障局
【发布日期】2006.09.04
【实施日期】2006.09.04
【时效性】失效
【效力级别】地方规范性文件
【失效依据】重庆市人力资源和社会保障局关于废止第四批规范性文件的通知
重庆市劳动和社会保障局关于调整我市工伤职工及工亡职工供养亲属工伤保险定期待遇
的通知
（渝劳社办发〔2006〕162号）
各区县（自治县、市）劳动和社会保障局，北部新区产业促进局：
根据《工伤保险条例》和《重庆市人民政府关于印发重庆市工伤保险实施暂行办法的通知》（渝府发〔2003〕82号）的规定，为保障工伤职工及工亡职工供养亲属的基本生活，经市政府同意，现将调
1 / 1。

重庆市工伤保险实施办法(渝府发[2021]22号)

重庆市工伤保险实施办法（渝府发[2021]22号）重庆市工伤保险实施办法重庆市人民政府关于印发重庆市工伤保险实施办法的通知渝府发〔2021〕22号各区县（自治县）人民政府，市政府有关部门，有关单位：市政府同意《重庆市工伤保险实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市人民政府二○一二年二月十三日重庆市工伤保险实施办法第一章总则第一条为贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》（以下简称《条例》）和工伤保险有关法律法规，结合我市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下简称用人单位）应当依照本办法规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下简称职工）缴纳工伤保险费。

第三条参加工伤保险实行实名制。

本市事业单位到住所地区县（自治县）、其他用人单位到注册地区县（自治县）办理工伤保险参保登记。

市外用人单位在本市从事生产经营活动的，应当在生产经营地区县（自治县）参加工伤保险。

1第四条工伤保险基金实行全市统筹、分级管理，建立市和区县（自治县）政府两级责任分担机制。

第五条市社会保险行政部门负责全市工伤保险工作。

区县（自治县）社会保险行政部门负责本行政区域内工伤保险工作。

市、区县（自治县）社会保险经办机构（以下简称经办机构），具体承办工伤保险事务。

第六条建立和完善工伤预防、工伤补偿、工伤康复三位一体的工伤保险体系。

用人单位应当建立健全安全生产、职业病防治责任制度，采取措施预防工伤事故的发生。

对从事有毒有害工作的职工应按照《职业病防治法》的规定进行职业健康检查，建立职工职业健康档案，并应当在参保时提供职工职业健康档案。

职工发生工伤时，用人单位应当及时救治，并建立和完善职工工伤管理档案。

第二章工伤保险基金第七条工伤保险基金纳入市社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，建立工伤保险储备金和基金预决算管理制度。

重庆市工伤保险经办业务操作规程

重庆市工伤保险经办业务操作规程重庆市工伤保险经办业务操作规程(试行）第一章总则第一条为了加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，根据《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号)、《重庆市工伤保险实施暂行办法》（渝府发[2003］82号）和《工伤保险经办业务管理规程（试行）的通知》（劳社厅发[2004］6号)等有关的法规,结合我市实际，制定本操作规程。

第二条本规程适用于重庆市行政区域内经办工伤保险业务的各级工伤保险经办机构。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配置管理,待遇审核与支付，劳动鉴定（确认）费审核与支付,调剂金管理,财务管理,工伤信息数据库建立与转输，稽核监督等内容。

第四条市工伤保险经办机构负责市直管六个行业的工伤保险经办业务与管理工作,负责全市协议服务机构的管理工作；负责指导、监督、检查区县（自治县、市）工伤保险经办机构的工伤保险业务工作；区县（自治县、市）工伤保险经办机构负责当地参保单位的具体工伤保险经办业务与管理工作，受市工伤保险经办机构委托负责当地协议医疗机构的管理工作。

第二章工伤保险登记工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。

第一节参保登记第五条重庆市行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）依照《重庆市工伤保险登记和工伤保险费征缴暂行办法》（渝劳社发［2004]20号）到所在区县(自治县、市）申报参加工伤保险时，工伤保险经办机构的登记部门为其办理工伤保险登记；市属大型煤矿、铁路、石油、电力、电信、航空六大行业的用人单位到市工伤保险经办机构办理工伤保险登记。

第六条工伤保险经办机构的登记部门应根据工商、税务、统计等部门提供的用人单位名单，向各用人单位下达《重庆市工伤保险参保通知书》（表2-1）。

工伤保险待遇申请表填写规范

例：一级；生活完全不能自理
工伤认定日期
例：2014 年 8 月 10 日
劳动能力鉴定结论辅助器具及医疗费用票据张数
《认定工伤决定书》出具的日期。
辅助器具配置项目
例：拐杖（1 付）
例：15 张
待遇支付方向调整备注
因用工单位已垫付相关工伤保险待遇共计例：100 员或待遇领取人签收的相关垫付凭证例：1 位基本银行账户。
工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人若用工单位发生垫付请填写已垫付待遇金额并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证填写凭证张数社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户
居住在异地的工伤人员或待遇领取人选择邮汇支付方式时，为必填项。
工申 1 表
工伤保险待遇申请表
工伤(亡)人员姓名个人基本信息工伤发生日期邮政地址待遇领取人姓名用人单位名称单位基本信息用人单位联系人姓名用人单位联系地址用工单位名称待遇申报信息
（用人单位盖章）申请日期： 2014 年 8 月 30 日
申请人签名：例：李四
加盖《认定工伤决定书》中 “ 用人单位 ” 公章。
上海市社会保险事业管理中心制
（提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关待遇按时足额支付。）
提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。
当待遇领取人为工伤人员本人时，由工伤人员本人签名；当待遇领取人非工伤人员本人时，由待遇领取人签名。
例：李四例:2014 年 8 月 1 日例：浙江省杭州市 ** 路**弄**号**室例：张三例：上海**有限公司例：王五例：上海市黄浦区** 路**弄**号**室例：上海**有限公司

工伤职工医疗(康复)待遇核定表模板

本次工伤待遇核定医疗费
法律文书确定赔付额
本次工伤基金支付额
本次记账余额
合计
其中：工伤保险基金承付：元
基金不予承付：元（扣除部分元，第三方赔付部分元）
经办机构意见
参保地经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）年月曰
设区市经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）
年月曰
省级经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）年月曰
单位名称:
工伤职工医疗（康复）待遇核定表模板
个人编号
姓名
公民身份号码
工伤发生时间
认定书编号
ห้องสมุดไป่ตู้门诊治疗(康复)
协议机构名称
票据张数
治疗起止日期
药费
检查费
治疗费
交通费
交通补贴
食宿费
其它
小计
住院治疗(康复)
协议机构名称
票据张数
住院起止日期
住院费
药费
检查费
手术费
治疗费
伙食补贴
交通费
交通补贴
食宿费
其它
小计
涉及第三方责任时
单位编号

重庆市工伤保险待遇申领表(表一)

停工留薪期内死亡( 停工留薪期满死亡(
1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存; 2.伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况； 3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工. 4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
申请人填写单位名称: 姓名人员类别市上年度职工月平均工资工伤经办机构与用人单位填写性别工伤(亡)时间本人工资单位性质身份证号申请工伤认定时间用人单位是否按时足额缴费待遇项目名称行业类别工种工伤认定结论劳动能力鉴定结论用人单位核定数申请时间：年联系人及电话工伤证号
说明 5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。
经办人: 部门负责人: 分管领导: 经办机构(章)
编号：月日
经办机构审批数
医疗费医疗(康复)待遇伤残待遇: 伤残等级( 护理等级( ) ) 康复费辅助器具费一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额丧葬补助金工亡待遇: 因工死亡( ) ) ) 供养亲属抚恤金姓名一次性工亡补助金性别身份证号与工亡职工关系比例

重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表

重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表
申报填写
工伤（亡）人员姓名
身份证号
单位名称
解编码
工伤（亡）时间
受伤部位
工伤认定时间
工伤认定书
编号
劳动能力鉴定时间
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
银行帐户信息维护
户名
开户银行
银行帐号
待遇发放方式
（勾选）
□本人社保卡
□其他银行账户
护理等级（勾选）
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间：年月日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间：年月日
说明：
1.收款人账户必须为工伤职工本人的； 2.收款账户为工伤职工本人的社保卡金融账户的，必须先激活社保卡金融账户功能，可不填写具体账户信息；3.申请待遇时请出示身份证；4.申请医疗补助金需提供：解除劳动合同书原件。
□生活完全不能自理 □生活大部分不能自理 □生活部分不能自理
申领待遇项目（勾选）
一次性发放的待遇
按月发放的待遇
□伤残补助金
□医疗补助金
□丧葬补助金
□工亡补助金
□伤残津贴
□ 生活护理费
单位申报
个人申报
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
单位（盖章）：

工伤保险待遇核定表(样表)

工伤保险待遇核定表
工伤职工姓名
张XX
公民身份号码
XXXXXXXX
工伤发生时间
XXXX年XX月XX日
认定书编号
XXXXXXXX
工伤发生前12个月本人
平均月缴费工资（元）
XXXX.XX
上年度职工月平
均工资（元）
XXXX.XX
单位名称
XXXXXXXX
单位编号
XXXXXXXX
工伤保险待遇核定明细信息
彳寸遇项目
1工伤保险待遇核定表样表工伤职工姓名张xx公民身份号码xxxxxxxx工伤发生时间xxxx年xx月xx日认定书编号xxxxxxxx工伤发生前12个月本人平均月缴费工资元xxxxxx上年度职工月平均工资元xxxxxx单位名称xxxxxxxx单位编号xxxxxxxx工伤保险待遇核定明细信息彳寸遇项目工伤基金支付金额元不予支付全额元单位个人返还医保基金1医疗费xxxxxxxx康复治疗费xxxxxxxx3辅助器具配置费xxxxxx4住院伙食补助费xxxxxx5市外交通食宿费
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重核情形提示：因上年度职工月平均工资和全国城镇居民人均可支配收入标准未公布，如此次工伤待遇中涉及以职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入为计发基数的待遇暂按上上年度职工月平均工资60%和全国城镇居民人均可支配收入标准计发，待新标准公布后，我局（中心）将对您的工伤待遇进行重新核定并补发差额。请确保您的银行账户状态正常以保障补发差额到账。

重庆工伤认定申请表

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工的关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：申报日期：劳动和社会保障部制1 / 4填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

，5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否．同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤保险经办业务用表【模板】

工伤保险经办业务用表工伤保险经办业务用表表样目录1.社会保险登记表（表2-1）2.参加社会保险人员登记变动申报名册（表2-2）3.社会保险变更登记表（表2-3）4.社会保险注销登记表（表2-4）5.社会保险验证审核表（表2-5）6.工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）7.缴费工资申报名册（表3-2）8.缴费基数确认名册（表3-3）9.缴费基数确认情况汇总表（表3-4）10.缴费基数承诺书（表3-5）11.工伤保险费率浮动明细表（表3-6）12.工伤保险费率浮动告知书（表3-7）13.重新核定工伤保险费率申请表（表3-8）14.工伤保险费率浮动情况汇总表（表3-9）15.工伤保险缴费申报（核定）表（表3-10A）社会保险费申报（核定）表（表3-10B）16.参加工伤保险人员补缴申报名册（表3-11）17.工伤保险费实缴清单（表3-12）18.工伤保险缴费核定汇总表（表3-13）19.工伤保险缴费核定明细表（表3-14）20.社会保险费催缴通知书（表3-15）21.社会保险费还欠通知单（表3-16）22.工伤职工异地居住就医申请表（表4-1）23.工伤职工旧病复发治疗申请表（表4-2）24.工伤职工转诊转院申请表（表4-3）25.工伤职工康复申请表（表4-4）26.工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表4-5）27.工伤事故备案表（表5-1）28.工伤职工登记表（表5-2）29.工伤保险关系变动表（表5-3）30.工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）31.工伤医疗（康复）待遇审核表（表5-5）32.辅助器具配置费用核定表（表5-6）33.伤残待遇核定表（表5-7）34.一次性工亡、丧葬补助金核定表（表5-8）35.供养亲属抚恤金核定表（表5-9）36.工伤保险基金支出核定汇总表（表6-1）37.工伤预防费支出明细表（表6-2）38.工伤保险基金使用申请表（表7-1）39.工伤保险储备金专项用款申请表（表7-2）40.工伤预防费专项用款申请表（表7-3）41.工伤保险基金支出退票明细表（表7-4）42.追偿（退还）工伤待遇审核表（表9-1，表9-2）。

工伤核定表哪领

工伤核定表哪领工伤核定表是用于申请工伤保险的一种表格，通常由雇主或雇员填写。

以下是一个关于工伤核定表的700字说明。

工伤核定表是用来向工伤保险机构申请工伤保险的重要文件。

在发生工伤或职业病的情况下，填写工伤核定表是申请工伤保险的第一步。

工伤核定表需要填写被保险人的个人基本信息、工伤发生的时间、地点、原因以及受伤情况的详细描述等内容。

第一部分是填写被保险人的个人基本信息。

包括姓名、性别、身份证号码、出生日期、联系方式等。

这些信息对于核定工伤保险事故的真实性和认定受伤人员的身份具有重要意义，填写时应确保准确无误。

第二部分是填写工伤发生的时间、地点、原因以及受伤情况的详细描述。

工伤发生的时间包括具体的年、月、日，工伤发生的地点包括具体的工作场所。

填写工伤原因时需要详细描述导致工伤的具体事件、工作环境和工种特点等。

受伤情况的详细描述应包括受伤部位、伤情严重程度以及是否需要住院治疗等。

在填写这部分内容时，要详尽表述，不能过于简单，以便工伤保险机构能够准确了解工伤的性质和程度。

第三部分是填写相关证明材料。

在申请工伤保险时，需要提供一些相关的证明材料，如事故发生地点的照片、医疗记录、证人证言等。

这些证明材料可以进一步证实工伤的真实性和受伤的严重程度。

在填写表格时要注明提供相应证明材料的种类和数量，并及时提交给工伤保险机构，以便他们能够进行核定。

工伤核定表的填写需要仔细、准确地按要求填写，确保填写无误。

填写后要及时提交给工伤保险机构，以便他们能够及时核定工伤事故，并为受伤人员提供相应的工伤保险待遇。

同时，填写工伤核定表时要注意保护自己的权益，如工伤保险金的类型和金额等。

总之，工伤核定表的填写是申请工伤保险的重要一环。

只有填写完整、准确、详细的工伤核定表，才能为工伤保险机构提供充分的信息，使其能够准确核定工伤事故，并为受伤人员提供及时和适当的工伤保险待遇。