法洛四联症护理查房 PPT课件
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法洛四联症护理查房
法洛四联症护理查房
【概述】 法洛四联症（tetralogy of fallot）是一种复杂 的紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、 室间隔缺损、升主动脉骑跨及右心室肥厚等 四项病理改变，约占先天性心脏病的9%， 而占发绀型先天性心脏病的70%~75%。
法洛四联症护理查房
肺纹理略纤细，紊乱。
严防扭曲、折叠及脱管。 （6）病人术前严格禁食8~12小时，术后拔出气管插管后严格禁饮
食4~6小时，以免引起呕吐、呛咳，造成误吸或窒息。
清理呼吸道无效
1、定义 个体处于无法清除呼吸道中分泌物或堵塞物， 以维持呼吸道通畅的状态。
2、诊断依据 ①无效的咳嗽；②无力排出呼吸道分泌 物；③呼吸音有改变，有水泡音或痰鸣音；④呼吸的 速度、节律和深度异常；⑤烦躁不安，口唇紫绀。
（2）拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人 主动咳嗽、咳痰，并给予有效的指导和协助。
（3）每2~4小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻导管 吸痰或支气管内吸痰。
（4）雾化吸入每2~4小时1次，每次30分钟，促进痰液排出。 （5）保持室内适宜的温湿度及病人足够的液体摄入量，预防脱水
3、原因及促发因素 ①呼吸道分泌物增加；②刀口疼 痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽；③应用镇定剂、麻醉药后 咳嗽发射减弱；④气管插管；⑤小儿病人不合作。
4、护理目标 ①病人能进行有效的咳嗽、咳痰；②病 人能保持呼吸道通畅。
5、护理措施
护理措施
（1）使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌 物及呕吐物。
【护理评价】
患者经以上治疗、护理措施，已解决的护 理问题有
未清醒；②气管插管，应用人工呼吸机；③呕吐。 9、有体温异常的危险 与下列因素有关： ①体外循
环，深低温麻醉；②大量快速输血、输液；③体外 循环，致热原进入体内。 10、潜在并发症 低心排综合征、呼吸窘迫综合征、 心包填塞、心律失常、肾功能不全。
法洛四联症护理查房
【重点护理诊断及护理计划与措施】 （一）有误吸/窒息的危险 （二）清理呼吸道无效 （三）潜在并发症——低心排综合征
4、护理措施
护理措施
（1）向病人/家属解释发生误吸、窒息的危险因素及预防措施。 （2）未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧。清醒后，头部抬高
15°~30°。 （3）专人守护，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通
畅，预防误吸、窒息。 （4）观察病人呼吸情况及有无呛咳、呕吐等。 （5）密切观察呼吸机工作状态，保持呼吸机管道、气管插管通畅，
有误吸/窒息的危险
1、定义 个体处于容易将分泌物（呼吸道、消化道、 口鼻）固体或液体吸入气管、支气管引起窒息的危 险状态。
2、诊断依据 有下列危险因素存在：①意识未清醒； ②咳嗽、呕吐和吞咽反射减弱；③行气管切开术或 气管内有插管；④肠胃蠕动减慢、胃排空减慢、胃 内压力增高。
3、护理目标 ①病人/家属能叙述误吸、窒息的危险 因素及预防措施；②病人无误吸/窒息发生。
室间隔缺损（约1.27cm）；
双肺【门护结理构评密估度】减低；
并左向右分流，右房、右
心右上未外位翘见形主12术，明、、前增动患心显角病查绀木：大者脉腰异变史体， 、体，(女：凹常钝)近乏降温心2陷，。两力3主7尖6年到，右岁°动圆发我右肋于脉脉隆绀科膈膈十，搏，明就余8显诊2年次，。前/未分激予跨约烈室瓣呼治，0活及上吸.疗9胸动左狭21肝。0c后主室窄次m患静感动增明/下分者脉心脉大显腔今增悸(血，，静)年宽于、压主最脉3。狭气1月动 狭增0窄促份0脉 窄宽/，6因骑 处，0口(左.) 唇下轻肢度麻发
2、法洛四联症术后常见的并发症及防治 （1）低心排综合症，防治方法:术中妥善处理，争取畸形矫正满意，术后严密监护，
及早处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张 血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心 肌收缩力，从而控制低心排。 （2）呼吸窘迫综合征，防治方法：对于肺内侧支循环较多者，术中采用低体温、 低流量的方法，保证左心引流通畅，严格控制输液（血）量，适当提高体内胶 体渗透压，充分给氧，适当延长辅助呼吸时间，及时纠正酸中毒，早期应用洋 地黄制剂和激素、维生素类药物。 （3）渗血、出血，防治方法：尽量缩短体外循环时间，严密监测ACT，术中仔细 止血，术后保持引流通畅，严密观察引流液量，必要时及早进行开胸止血。 （4）完全性房室传导阻滞，防治方法：严密监测心电图变化，有的为一过性，很 快可自行恢复，有的需要较长时间恢复，可用暂时性心脏起搏和激素治疗，促 进早日恢复。 （5）肾功能不全，防治方法：围手术期注意保护肾功能，保证肾脏灌注量，严密 监测尿量及性状。
术后：
3、辅助检查：
Biblioteka Baidu
术前：影像描述 X线 影像学(CT)报告 超声结论
法洛四联症护理查房
【护理诊断】 一、术前存在的护理诊断 二、术后存在的护理诊断
术前存在的护理诊断
1、活动无耐力 与下列因素有关：①心内分 流，肺血少，气体交换障碍；②体循环淤血， 组织灌注不足，造成组织缺氧。
2、营养失调 低于机体需要量，与体循环淤 血，胃肠功能差有关。
重要内容评述
1、法洛四联症的手术分根治性手术和减状 性手术两大类。根治性手术包括右室流出道 疏通、室间隔缺损修补、右室流出道及肺动 脉加快成形。减状性手术的目的是使肺部血 流增加，改善紫绀等症状，扩大肺血管床， 促使肺动脉发育，以利用二期手术。临床常 用锁骨下动脉—肺动脉吻合术。轻症患者可 在儿童期行根治术，病情较重者亦应首选根 治术，少部分肺动脉发育较差的婴幼儿宜先 行减状手术。
3、恐惧 与对病区环境陌生有关。
术后存在的护理诊断
1、不能维持有效的自主呼吸（使用人工呼吸机） 与下列因素有关：①心内分流，肺血少，肺功能差； ②麻醉剂、肌肉松弛剂、低温对中枢神经的抑制作 用；③手术创伤。
2、清理呼吸道无效 与下列因素有关：①气管插管 ； ②刀口疼痛； ③呼吸道分泌物增加。
致痰液黏稠。
（6）注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体 征及血气分析情况，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺 部并发症。
潜在并发症——低心排综合征
1、定义 2、诊断依据 3、护理目标
护理措施
（1）病人手术结束后，向医师及麻醉师了解术中情况。 （2）连接固定好下列管道及监测导线：呼吸机管道、动脉测压管、中心静脉测压
管、静脉通路、引流管、导尿管、心电监护导线和传感器、起搏导线、肛温电 极等并保持良好工作状态。 （3）耐心向病人解释留置各种导管的重要性及持续时间，消除紧张情绪，保持安 静，减少心肌耗氧量。 （4）严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况， 如有异常，及时报告医师并处理。 （5）保持心包、纵隔或胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每 隔15~30分钟挤压一次，记录流量。 （6）保持尿道通畅，记录单位时间内尿量。 （7）严密观察，综合分析，及早发现并发症： ①病人意识、血压、脉搏、脉压、 心音、睑结膜、颈脉充盈及末梢循环等。②呼吸、痰色（血痰、粉红色泡沫样 痰）、血气分析、口唇颜色。③监测肛温，肛温与腋温相差4~6°C提示心排 血量降低。④ECG变化。⑤血生化及HCT、HGB。⑥尿量、pH值、比重、颜 色。⑦每小时及24小时出入量。 （8）根据中心静脉压、血压、尿量及时调整补液速度及种类，根据HCT、HGB决 定补液性质（全血、血浆、浓红），保持静脉补液及用药通畅。
3、语言沟通障碍 与气管插管有关。 4、疼痛 与手术创伤有关。 5、活动无耐力 与手术创伤 刀口疼痛有关。
术后存在的护理诊断
6、自理缺陷 与下列因素有关：①小儿；②手术创 伤，刀口疼痛；③带有多根管道；④活动无耐力。
7、恐惧 与对ICU环境陌生及患儿与父母分离有关。 8、有误吸/窒息的危险 与下列因素有关： ①意识
法洛四联症护理查房
【概述】 法洛四联症（tetralogy of fallot）是一种复杂 的紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉狭窄、 室间隔缺损、升主动脉骑跨及右心室肥厚等 四项病理改变，约占先天性心脏病的9%， 而占发绀型先天性心脏病的70%~75%。
法洛四联症护理查房
肺纹理略纤细，紊乱。
严防扭曲、折叠及脱管。 （6）病人术前严格禁食8~12小时，术后拔出气管插管后严格禁饮
食4~6小时，以免引起呕吐、呛咳，造成误吸或窒息。
清理呼吸道无效
1、定义 个体处于无法清除呼吸道中分泌物或堵塞物， 以维持呼吸道通畅的状态。
2、诊断依据 ①无效的咳嗽；②无力排出呼吸道分泌 物；③呼吸音有改变，有水泡音或痰鸣音；④呼吸的 速度、节律和深度异常；⑤烦躁不安，口唇紫绀。
（2）拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人 主动咳嗽、咳痰，并给予有效的指导和协助。
（3）每2~4小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻导管 吸痰或支气管内吸痰。
（4）雾化吸入每2~4小时1次，每次30分钟，促进痰液排出。 （5）保持室内适宜的温湿度及病人足够的液体摄入量，预防脱水
3、原因及促发因素 ①呼吸道分泌物增加；②刀口疼 痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽；③应用镇定剂、麻醉药后 咳嗽发射减弱；④气管插管；⑤小儿病人不合作。
4、护理目标 ①病人能进行有效的咳嗽、咳痰；②病 人能保持呼吸道通畅。
5、护理措施
护理措施
（1）使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌 物及呕吐物。
【护理评价】
患者经以上治疗、护理措施，已解决的护 理问题有
未清醒；②气管插管，应用人工呼吸机；③呕吐。 9、有体温异常的危险 与下列因素有关： ①体外循
环，深低温麻醉；②大量快速输血、输液；③体外 循环，致热原进入体内。 10、潜在并发症 低心排综合征、呼吸窘迫综合征、 心包填塞、心律失常、肾功能不全。
法洛四联症护理查房
【重点护理诊断及护理计划与措施】 （一）有误吸/窒息的危险 （二）清理呼吸道无效 （三）潜在并发症——低心排综合征
4、护理措施
护理措施
（1）向病人/家属解释发生误吸、窒息的危险因素及预防措施。 （2）未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧。清醒后，头部抬高
15°~30°。 （3）专人守护，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通
畅，预防误吸、窒息。 （4）观察病人呼吸情况及有无呛咳、呕吐等。 （5）密切观察呼吸机工作状态，保持呼吸机管道、气管插管通畅，
有误吸/窒息的危险
1、定义 个体处于容易将分泌物（呼吸道、消化道、 口鼻）固体或液体吸入气管、支气管引起窒息的危 险状态。
2、诊断依据 有下列危险因素存在：①意识未清醒； ②咳嗽、呕吐和吞咽反射减弱；③行气管切开术或 气管内有插管；④肠胃蠕动减慢、胃排空减慢、胃 内压力增高。
3、护理目标 ①病人/家属能叙述误吸、窒息的危险 因素及预防措施；②病人无误吸/窒息发生。
室间隔缺损（约1.27cm）；
双肺【门护结理构评密估度】减低；
并左向右分流，右房、右
心右上未外位翘见形主12术，明、、前增动患心显角病查绀木：大者脉腰异变史体， 、体，(女：凹常钝)近乏降温心2陷，。两力3主7尖6年到，右岁°动圆发我右肋于脉脉隆绀科膈膈十，搏，明就余8显诊2年次，。前/未分激予跨约烈室瓣呼治，0活及上吸.疗9胸动左狭21肝。0c后主室窄次m患静感动增明/下分者脉心脉大显腔今增悸(血，，静)年宽于、压主最脉3。狭气1月动 狭增0窄促份0脉 窄宽/，6因骑 处，0口(左.) 唇下轻肢度麻发
2、法洛四联症术后常见的并发症及防治 （1）低心排综合症，防治方法:术中妥善处理，争取畸形矫正满意，术后严密监护，
及早处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张 血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心 肌收缩力，从而控制低心排。 （2）呼吸窘迫综合征，防治方法：对于肺内侧支循环较多者，术中采用低体温、 低流量的方法，保证左心引流通畅，严格控制输液（血）量，适当提高体内胶 体渗透压，充分给氧，适当延长辅助呼吸时间，及时纠正酸中毒，早期应用洋 地黄制剂和激素、维生素类药物。 （3）渗血、出血，防治方法：尽量缩短体外循环时间，严密监测ACT，术中仔细 止血，术后保持引流通畅，严密观察引流液量，必要时及早进行开胸止血。 （4）完全性房室传导阻滞，防治方法：严密监测心电图变化，有的为一过性，很 快可自行恢复，有的需要较长时间恢复，可用暂时性心脏起搏和激素治疗，促 进早日恢复。 （5）肾功能不全，防治方法：围手术期注意保护肾功能，保证肾脏灌注量，严密 监测尿量及性状。
术后：
3、辅助检查：
Biblioteka Baidu
术前：影像描述 X线 影像学(CT)报告 超声结论
法洛四联症护理查房
【护理诊断】 一、术前存在的护理诊断 二、术后存在的护理诊断
术前存在的护理诊断
1、活动无耐力 与下列因素有关：①心内分 流，肺血少，气体交换障碍；②体循环淤血， 组织灌注不足，造成组织缺氧。
2、营养失调 低于机体需要量，与体循环淤 血，胃肠功能差有关。
重要内容评述
1、法洛四联症的手术分根治性手术和减状 性手术两大类。根治性手术包括右室流出道 疏通、室间隔缺损修补、右室流出道及肺动 脉加快成形。减状性手术的目的是使肺部血 流增加，改善紫绀等症状，扩大肺血管床， 促使肺动脉发育，以利用二期手术。临床常 用锁骨下动脉—肺动脉吻合术。轻症患者可 在儿童期行根治术，病情较重者亦应首选根 治术，少部分肺动脉发育较差的婴幼儿宜先 行减状手术。
3、恐惧 与对病区环境陌生有关。
术后存在的护理诊断
1、不能维持有效的自主呼吸（使用人工呼吸机） 与下列因素有关：①心内分流，肺血少，肺功能差； ②麻醉剂、肌肉松弛剂、低温对中枢神经的抑制作 用；③手术创伤。
2、清理呼吸道无效 与下列因素有关：①气管插管 ； ②刀口疼痛； ③呼吸道分泌物增加。
致痰液黏稠。
（6）注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体 征及血气分析情况，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺 部并发症。
潜在并发症——低心排综合征
1、定义 2、诊断依据 3、护理目标
护理措施
（1）病人手术结束后，向医师及麻醉师了解术中情况。 （2）连接固定好下列管道及监测导线：呼吸机管道、动脉测压管、中心静脉测压
管、静脉通路、引流管、导尿管、心电监护导线和传感器、起搏导线、肛温电 极等并保持良好工作状态。 （3）耐心向病人解释留置各种导管的重要性及持续时间，消除紧张情绪，保持安 静，减少心肌耗氧量。 （4）严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况， 如有异常，及时报告医师并处理。 （5）保持心包、纵隔或胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每 隔15~30分钟挤压一次，记录流量。 （6）保持尿道通畅，记录单位时间内尿量。 （7）严密观察，综合分析，及早发现并发症： ①病人意识、血压、脉搏、脉压、 心音、睑结膜、颈脉充盈及末梢循环等。②呼吸、痰色（血痰、粉红色泡沫样 痰）、血气分析、口唇颜色。③监测肛温，肛温与腋温相差4~6°C提示心排 血量降低。④ECG变化。⑤血生化及HCT、HGB。⑥尿量、pH值、比重、颜 色。⑦每小时及24小时出入量。 （8）根据中心静脉压、血压、尿量及时调整补液速度及种类，根据HCT、HGB决 定补液性质（全血、血浆、浓红），保持静脉补液及用药通畅。
3、语言沟通障碍 与气管插管有关。 4、疼痛 与手术创伤有关。 5、活动无耐力 与手术创伤 刀口疼痛有关。
术后存在的护理诊断
6、自理缺陷 与下列因素有关：①小儿；②手术创 伤，刀口疼痛；③带有多根管道；④活动无耐力。
7、恐惧 与对ICU环境陌生及患儿与父母分离有关。 8、有误吸/窒息的危险 与下列因素有关： ①意识