宫腔镜检查及手术同意书
宫腔镜术前术后同意书
博爱医院宫腔镜手术同意书
病员姓名：年龄：病历号：编号：
工作单位或住址：电话：
术前诊断：
拟行手术及有关问题的估计：
A、术中可能出现的问题：
1、损伤及出血：宫颈裂伤、子宫穿孔
2、心脑综合征（迷走神经综合征）：头晕、胸闷、恶心、流汗、呕吐、
面色苍白、脉搏及心率减慢等
3、可能由患者本身因素造成的，如宫颈过硬、宫颈管及子宫体畸形而
难以扩张、宫腔过度狭小难以膨宫而影响观察、输卵管慢性炎症致
粘连严重而无法疏通等，则可能限制宫腔镜使用而导致终止手术
4、过敏反应
5、过度水化综合征
B、术后可能出现的问题：
1、数日内可有出血、腹痛、微热
2、感染
3、宫腔镜下输卵管梗阻疏通对近端疗效理想，若有远端积水则疏通效
果不好
4、行输卵管疏通术后仍有可能再次粘连不通而需继续治疗
我们看后，经慎重考虑，愿意与医院合作，对上述术中、术后可能发生的问题能够理解，在此基础上同意接受手术治疗
具同意书人（签字）：
与病员关系：
年月日。
宫腔镜检查术知情同意书
宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。
但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。
医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。
最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。
希望患者及家属能够理解及接受。
患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：。
宫腔镜取胚术知情同意书
宫腔镜取胚术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受宫腔镜取胚术之前，我们需要您详细了解该手术的相关信息，并在此基础上签署本知情同意书，以确保您对手术的风险和可能的后果有充分的了解和认知。
一、手术目的和适应症宫腔镜取胚术是一种常见的辅助生殖技术，旨在帮助那些因不孕不育问题无法自然怀孕的夫妇实现生育愿望。
该手术适用于以下情况：1. 输卵管堵塞或功能异常：如输卵管积水、输卵管炎症等导致卵子无法顺利通过输卵管进入子宫。
2. 子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是指子宫内膜在子宫外生长，可导致疼痛、月经不调和不孕。
3. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，它可能干扰受精卵的着床，导致不孕。
4. 其他原因：如子宫内膜息肉、子宫内膜腺肌症等。
二、手术过程宫腔镜取胚术是一种微创手术，通过腹腔镜和宫腔镜的联合使用，医生可以观察子宫腔内的情况，并进行取胚操作。
手术一般分为以下几个步骤：1. 麻醉：手术通常采用全身麻醉，以确保您在手术过程中不会感到疼痛或不适。
2. 穿刺：医生将在腹部进行一个小切口，然后将宫腔镜插入子宫腔内，以便观察子宫内膜的情况。
3. 取胚：一旦医生确定卵子的位置，他们将使用特殊的工具将卵子取出，并将其保存在实验室中进行后续的辅助生殖处理。
4. 结束手术：手术结束后，医生会将宫腔镜从子宫内取出，并缝合腹部切口。
三、手术风险和并发症宫腔镜取胚术是一种相对安全的手术，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现轻度出血，但通常可以通过止血措施控制。
2. 感染：手术可能会导致子宫内膜感染或其他细菌感染，但我们会采取预防措施，如使用抗生素来降低感染的风险。
3. 损伤：手术过程中可能会导致子宫、卵巢、输卵管等器官的损伤，但这种情况相对较少见，且通常可以通过手术修复。
4. 异位妊娠：手术后，可能会发生胚胎植入子宫外的情况，即异位妊娠。
这种情况需要及时诊断和处理。
5. 其他并发症：手术还可能导致腹部肿胀、恶心、呕吐等一些常见的不适症状。
宫腔镜手术前知情同意书
宫腔镜手术前知情同意书患者姓名性别年龄床位住院号术前诊断手术方式手术指征同所有常规手术一样，宫腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：1.手术可能引起宫颈裂伤需行修补。
2.手术可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。
3.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。
4.术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。
5.用葡萄糖等液体做膨宫介质可引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡。
6.输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液可能发生输卵管破裂。
7.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。
子宫内膜息肉切除后有可能复发。
8.由于子宫肌瘤过大，所承受的时间不足以一次将肌瘤完全切除，日后需配合药物治疗或再次手术。
9.粘膜下肌瘤肉眼不能发现者无法做肌瘤切除，仅能切除部分内膜，以求能减少月经。
10.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。
11.术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据具体情况决定再次手术及手术范围。
12.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。
13.宫内节育器已穿出宫腔进入基层或盆腔内其他脏器，则需行开腹或腹腔镜手术。
14.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能无阳性发现，仅作探查术。
15.术后可能发生子宫或感染而出现发热、腹痛、阴道流血。
16.术中可能会有难以预料的情况可能要扩大手术范围，或要做以上没有提及的手术。
17.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施手术。
患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。
我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名医师签名。
宫腔镜检查与知情同意书
宫腔镜检查与治疗同意书我已知晓宫腔镜检查临床应用广泛，操作安全、结果可信，他能进一步明确我的病情，但在检查和治疗过程中，仍有意外或并发症发生的可能，如：损伤、出血、感染、空气栓塞、心脑综合症、输卵管破裂、药物过敏、心脑血管意外等危机生命的可能。
根据病情，术中可能需要诊刮、上环、活检等相关治疗。
意见患者签名身份证号联系方式家属签字（关系）身份证号年月日·····································································检查须知：1、自备卫生纸一卷；2、取宫腔异物的患者须提前一天预约；3、要求静脉麻醉的患者需禁食水4-6小时；4、子宫畸形的患者必要时需预约书中彩超，联合检查；5、有合并症的患者需提前告知病情并提供近期检查结果；6、幼女、未婚患者及老年患者如需软镜检查须提前一天预约并由监护人陪同；超过60岁患者最好提供近期心电图报告；7、必须提供3个月内的病毒检测结果，外院化验单需加盖“结果公认医疗机构”印章。
宫腹腔镜手术知情同意书样本
宫腹腔镜手术知情同意书样本
宫腹腔镜手术知情同意书
姓名性别年龄住址诊号
诊断手术名称
手术目的及原因:
腹腔镜探查术是在腹壁开3~4个0.5~1cm的微型口，将内窥镜置入腹腔，通过器械对病变进行治疗的微创手术;宫腔镜手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的病变并治疗的一种微创手术，这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现: 1(麻醉意外
2(肠管、输尿管、膀胱等副损伤及子宫穿孔，会通过细致手术操作来避免，如有损伤需修补;
3(术中出血，通过细致操作和精细止血来减少出血量;如出血量多，可能需要输血治疗;因出血多或手术难度大术中有中转开腹可能;
4(术后可能出现高碳酸血症，对症治疗;术后可能出现肩痛、皮下气肿症状，可在短期内自愈;
5(术后通过应用抗生素预防切口感染，如感染切口延期愈合，需抗感染治疗; 6(宫腔镜手术时间长可能引起水中毒，术中通过监测液体出入量及观察生命征来预防，如发生需治疗;
7(手术目的是松解粘连;消除积水，疏通输卵管，改善性生活质量，治疗疾病，提高受孕机率，但不能保证术后100%怀孕，如怀孕同正常怀孕一样可能出现流产、早产、死胎、胎儿畸形、宫外孕、前置胎盘等，与手术无关;
8、术后应尽早下床活动或在床上活动，以预防盆腔再次粘连和静脉血栓形成;
9、其他:
上述情况向家属及本人交代，您如对上述情况知晓，并能对术中出现的不测表示理解请签字。
你在本院治疗成功后，自动成为公益使者，医院将你的情况匿名登在网站上，以便与同病相连的人分享福音。
患者签字:
家属签字。
宫腔镜检查及手术同意书
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命。
2）拟行手术方式：宫腔镜检查术/宫腔镜下宫颈锥形切除术，如术中发现子宫内膜或宫颈管息肉，则行息肉切除术；如术中发现宫腔粘连需行宫腔镜下粘连分离，术后需放置节育器3-6个月；术中如发现其他病变，则行相应病灶切除术；术后根据病理决定下一步治疗方式，如术后病理报告为恶性肿瘤，则可能再次手术，手术可能需行术后补充化疗、放疗。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石ห้องสมุดไป่ตู้切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
广州军区广州总医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
宫腔镜检查及手术手术。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫腔镜检查及手术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断
患者签名签名日期年月日身份证号联系电话
宫、腹腔镜手术同意书样式
7．原有糖尿病、心、脑血管等疾病恶化的可能；
8．如为输卵管妊娠须切除一侧输卵管时，术后怀孕几率会减少50%。保留患侧输卵
管时有再次发生宫外孕的可能；亦有出现输卵管持续性妊娠的可能；
9．不孕症手术不能绝对保证将输卵管疏通，亦不能保证100%受孕，即使受孕，有发
代理人签名：与患者关系：
医师签名：年月日时分
气肿、气胸、二氧化碳气体栓塞、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成及栓塞的可能；
4.与宫腔镜操作相关的并发症如：子宫穿孔、术中出血、TURP综合征、心脑综合征等；
5．术中发现病变与术前诊断不相符时、或病变在腔镜下难以完成时需更改手术方案或
中转开腹手术；
6．术中发现有其他病变需同时治疗时（须征得家属同意），如：卵巢肿瘤、系膜囊肿、
生宫外孕的可能；
10．如为子宫肌瘤剔除手术，术后有子宫肌瘤复发的可能；
11．术后感染、肠粘连、盆腔粘连，以及粘连分解后再次粘连的可能；
12．术后病检如为恶性病变，需行二次手术及放疗、化疗。术后病变有复发、转移的
可能，且预后不良；
13．其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
以上情况医师已告知我，我同意手术。患者签名：
东莞市长安镇乌沙医院
宫腔镜、腹腔镜手术知情同意书
姓名：性别：女年龄：岁婚1.宫腔镜探查术。2.腹腔镜探查术。3.宫、腹腔镜联合探查术。
术中和术后可能发生的并发症及意外告知如下：
1．麻醉意外；
2．术中、术后出现宫腔内、腹腔内出血或出血性休克危及生命的可能；
3．邻近脏器的损伤，如：血管、输尿管、膀胱、肠管等。二氧化碳气腹时会发生皮下
宫腔镜检查同意书
妇科宫腔镜检查、手术知情同意书姓名性别年龄住院号床号术前初步诊断：手术方式：患者拟定于年月日施行手术，由于手术可能发生的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1.损伤：宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管破裂或输卵管妊娠穿孔、甚至肠管、泌尿道、血管的损伤，则需开腹手术修补；2.出血：子宫出血，甚至腹腔大血管出血，严重可能危及生命；3.膨宫并发症：CO2气栓、气腹或过度水化综合症、过敏等；4.心脑综合症：严重可引起心跳骤停；5.电切割对宫壁甚至周围脏器造成灼伤；6.手术失败；7.术后复发、宫腔粘连；8.宫腔镜检有造成子宫内膜癌细胞播散的危险。
说明：本医师针对患者病情，已告知目前可行的治疗方案，且说明优缺点。
医患达成一致，选择上述方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已向患者（或亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医生签字：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（或亲属、授权委托人），因患疾病在贵院治疗，经医生向我说明各种治疗方案的优缺点，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医师实施前述手术方案，同时授予委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
以上说明我已充分理解，目前以及以后不再对上述问题提出异议。
患者意见：患者（授权委托人）签字：患者近亲属签字：签字亲属与患者的关系：年月日时。
宫腔镜检查治疗知情同意书
医院妇产中心宫腔镜检查治疗知情同意书一、患者性别年龄床位住院号二、术前诊断三、拟定手术方案四、手术指征（理由）五、手术的危险或并发症包括以下内容但不限于以下内容（选择的打“√”不选择的打“×”）1、手术可能引起宫颈裂伤需行修补。
2、术中可能引起子宫穿孔、腹腔出血、肠子或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补。
3、术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血。
4、术中可能发生心—脑综合症，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等。
5、用CO2作膨宫介质时，可能气体逸入血管致患者心率不齐、心衰、酸中毒等危及生命，也可能引起CO2气栓致患者死亡。
6、用葡萄糖等液体作膨宫介质时，可能引起水中毒而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、衰甚至死亡。
7、输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通夜时可能发生输卵管破裂。
8、宫腔粘连分解后有再次粘连的可能。
9、子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，所能承受的手术时间不足以一次将肌瘤完全切除日后需配合药物治疗或再次手术。
10、黏膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后有肌瘤复发可能，必要时需配合药物治疗。
11、黏膜下的肌瘤肉眼不能发现，则无法作肌瘤切除术，而仅能作部分内膜切除，以求能减少月经量。
12、子宫内膜息肉切除后有再次复发可能。
13、术后病理报告提示为子宫恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定是否再次手术及手术范围。
14、宫内节育器断裂、变形或放之过久，可能无法在宫腔镜下完整取出。
15、宫内节育器已穿出宫颈进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠子，则需行开腹或腹腔镜手术，作子宫切开取环或子宫切除术，膀胱切开修补及肠修补术等。
16、对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅作控查术。
17、术后可能发生子宫或盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等。
18、术中还可能会出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术。
19、由于医学科学技术的局限，可能出现上述提及的、难以预料的医疗并发症和意外。
宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫腹腔镜联合手术知情同意书
宫\腹腔镜联合手术知情同意书
病员姓名：性别：年龄：科别：住院号：
手术前诊断：
拟行手术名称：
宫\腹腔镜联合手术是综合运用宫腔镜及腹腔镜系统进行的微创手术，是一种比较安全的手术方式，但在极少数情况下可能出现：
1、麻醉意外
2、术中、术后大出血，休克，DIC，心脑血管意外。
3、术中副损伤：膀胱、肠管、输尿管、神经、血管等。
4、腹腔镜并发症：水中毒或子宫穿孔、烧灼伤、穿刺孔疝等，可能需要住院观
察治疗，如穿孔开腹修补。
5、术后感染：伤口延期愈合，肠粘连，肠梗阻、子宫或盆腔感染，出现发热、
腹痛、阴道流血等。
6、术后栓塞：肺、脑、下肢静脉栓等，术后可能复发需要进一步治疗。
7、视术中情况，有改变术式可能。
8、因医疗需要中转开腹手术。
9、以病理诊断为准，必要时行相关疾病等二次扩大范围手术、放、化疗等。
10、如因不孕而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功。
11、术后应适当休息。
遵医嘱进行继续治疗，禁性生活、盆浴4周。
出血超过2周或大于经量的及时来诊。
如因病情需要放环的，一般在3个月经周后取出。
12、对某些诊断不明的疾患，宫腔镜下也可能出现仍无阳性发现，仅作探查术。
13、由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的难以预料的医疗并发症和意外。
14、上述并发症严重者可危及生命。
15、其他：
如您对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：家属（签字）：
谈话医生：
时间：。
宫腔镜手术知情同意书
宫腔镜手术知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
术前诊断：
手术指征：拟施手术名称：
拟施手术方式：麻醉方式：
此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：
1．任何手术、麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：
1）出血；
2）脏器损伤；
3）感染；
4）宫颈、宫腔粘连；
5）栓塞；
6）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）
行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日
主管医师签字：日期：年月日
1。
宫腹腔镜手术同意书
宫腔镜手术知情同意书患者：性别：女年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟手术方式：宫腔镜探查术+刮宫术医方告知：根据《医疗机构管理条例》，现就上述手术相关事宜告知如下：一、宫腹腔镜手术虽然属微创手术，但鉴于患者个体差异等因素，手术仍可能发生如下风险：1.麻醉意外及相应并发症、后遗症等（详见麻醉同意书）。
2.术中可能发生空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡等。
3.手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常、损伤子宫内膜血管等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有可能损伤、切除邻近脏器或组织。
4.术后可能发生感染、形成瘘或窦道、组织和器官粘连等，也可能因术后出血需要再次手术。
5.术后有可能发生心、肝、肺、肾、脑等器官的并发症，或其它严重不良后果。
6.术中、术后有可能因出血需要输血，从而导致血源性疾病（详见输血同意书）。
7.宫腔镜手术中可能发生子宫穿孔，水中毒导致出现低钠血症，也可能出现月经紊乱，宫腔粘连及其它严重不良后果。
8.术中可能因子宫牵拉引起神经反射引起不适，重者可引起心跳、呼吸骤停，危及生命，需抢救治疗。
9.如果病检回报为恶性病变，则需进一步治疗，如再次手术、扩大手术范围或放疗、化疗等10.其它不可预知或无法预料并发症发生。
二、上述手术风险发生的可能性虽然很小，但我院仍将采取充分的预防措施，万一发生意外风险，将启动预先制定的救治预案，最多程度的降低风险的后果。
患方承诺：经医生的详细讲解，我们已充分理解上述告知的内容，在对利弊全面权衡之后，一致决定同意院方拟定的手术方案。
患者对上述承诺确认后签字：患者关系人（与患者属关系）对上述承诺确认后签字：经治医生签字：签署时间：年月日。
宫腹腔镜同意书
宫、腹腔镜手术同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：术前诊断：手术指征: 麻醉方式：手术日期：拟施手术名称宫、腹腔镜联合探查术及COOK导丝介入术患者家属须知：宫、腹腔镜是一种微创手术，它通过腹壁1－4个0.5－1.0cm的穿刺孔，置入腹腔镜及手术器械，并采用先进的电凝、激光等技术，进行类似开腹手术相同的手术过程。
腹腔镜手术有诸多优点，如同时兼有诊断和治疗作用、手术创伤小、恢复快等优点。
由于目前医学科学的局限，尚难完全杜绝病人在手术过程中及术后发生意外和并发症，这些并发症包括一、术中并发症：1、麻醉意外（心脏、呼吸骤停、脑卒中、瘫痪等 2、腹腔内血管损伤、难以控制的出血、渗血危及生命。
3、因解剖变异等原因造成腹腔脏器损伤（肠管、膀胱、输尿管等）。
4、制造气腹时可能发生CO2气体血管栓塞、气胸、皮下气肿。
5、因诊断不明而手术、但仍然达不到预期的诊断或治疗目的。
6、手术过程中发现其他病变更换或增加手术，也可能无法进行预期的手术。
7.宫腔镜子宫穿孔、水中毒。
二、术后并发症：1、术后发生穿刺口或切口出血、感染、创口液化、愈后不良。
2、术后发生心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭、脑梗塞、深部静脉血栓等。
3、术后感染主要有菌血症、败血症、腹腔内感染、肺不张、肺炎。
4、术后喉咙不适、声音嘶哑、肩膀酸痛、腹胀等。
5、多囊卵巢行双侧卵巢打孔术。
6、术中可能仍不能疏通输卵管。
7、术后可能输卵管再次粘连及包裹性积液、可能宫外孕。
8.远期妊娠结局无法估计。
9.如盆腔致密粘连可能中转开腹。
10.可能发生目前医学科学不能解释和解决的意外。
11、当发生严重并发症或发现病变难以在腹腔镜下进行手术时随时可能进行中转开腹手术。
12、其他需要说明的特殊情况：具体手术方式根据术中情况而定。
患者家属签字：我同意医师为我家属目前存在的疾病选择腹腔镜手术治疗。
签字证明；（1）通过本协议书所述，理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括可能发生的并发症和手术危险性；（2）我同意进行宫、腹腔镜手术。
宫腔镜检查同意书
遂宁妇产医院
宫腔镜检查同意书
姓名：杨世春年龄：37 岁床号：10床住院号：4617术前诊断：1、多发性子宫肌瘤；2、中度贫血。
手术指征：多发性子宫肌瘤，不排除粘膜下肌瘤可能；
麻醉方式：全麻插管拟手术日期：2015 年12月12日医生已向我说明宫腔镜可能出现以下情况，如发生以下情况，可能延长住院时间。
1、子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，其发生率0.25％－２５％不等，平均
发生率为1.3％。
2、体液超负荷与稀释性低钠血症，膨宫液为电解质离子，引起水中毒的威胁相对
较小，但时过年吸收仍有体液超负荷的可能。
3、TURP综合症是由于体内吸收大量非电解质灌流介质后引起的一系列症状和体
征，首先出现心率减慢和血压增高，继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、
视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡。
4、术中术后出血，发生率0.28％－2.7％。
5、感染，宫腔镜检查或手术后感染的发生率均较低，发生率0.05％－2％。
6、静脉空气栓塞是手术中严重、罕见但致命的合并症，其发病突然，发展快，因
心肺衰竭，心跳骤停而死亡。
7、宫腔粘连是宫腔镜检查的主要远期并发症，其发生率低，但仍有可能发生。
8、如果发现有子宫粘膜下，则行肌瘤切除。
9、其他异常。
患者签名：
家属签名：家属与患者关系：
与患者或家属谈话医生：。
宫腔镜检查术知情同意书
宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。
但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。
医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。
最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。
希望患者及家属能够理解及接受。
患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：
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10-﹙最新版﹚宫腔镜手术知情同意书 Microsoft Word 文档
﹙最新版﹚宫腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄岁。
手术时间年月日。
一、医生对患者告知：﹙一﹚、对手术风险的告知：宫腔镜检查直观、准确，是当代诊断宫腔内病变的金标准。
宫腔镜手术符合微创原则，不开腹，不切除子宫，极大地减少了患者的痛苦。
但由于个体差异和现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险：1.出血，2.脏器损伤，3.感染，4.宫颈、宫腔粘连，5.栓塞，6.其他不可预料的情况。
如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓或有吸烟史者，这些疾病可能导致的风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
﹙一﹚、对术前注意事项的告知：1、做好术前检查：包括常规心肺检查，测血压，肝、肾功能检查，心电图、血尿常规、凝血四项、白带常规和宫颈刮片等。
2、检查时间以选择月经干净后3-7天内为宜，术前3天禁性生活。
3、术前一天半流饮食，术前一晚l0时起至手术前禁食。
术前一天晚间及手术当日晨清洁灌肠。
术前适当憋尿，便于术中B超监护。
4、在妊娠期、有病变活动或出血时、有急性生殖器炎症时和已确定为子宫癌时均不宜做宫腔镜检查。
﹙二﹚、对术后注意事项的告知：1、术后6小时内去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。
2、术后应注意卫生，并使用适量抗感染药物。
3、术后一个月内禁盆浴、游泳、性生活和阴道冲洗。
4、术后需休息30天，尤其不要做过重的体力劳动。
禁寒冷刺激。
5、术后超过30天如出血多、腹痛、发热或其他不适，请应及时就诊。
以上手术风险和注意事项你是否听懂了？是否理解了？是否同意？请表明意愿并签字。
门诊妇科医师签名：日期：年月日二、患者知情选择：医生已告诉我此次手术术中与术后可能发生的并发症和风险，我完全听懂了！理解了！我同意做本次手术，并自愿承担此次手术术中和术后的并发症与医疗风险后果。
病人签名：，身份证号码，通讯地址，联系电话。
代理人签名：代理人与病人的关系。
宫腔镜检查知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫腔镜检查/手术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫腔镜检查/手术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫腔镜检查/手术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫腔镜检查/手术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫腔镜检查/手术。
3由于已知或未知的原因，任何宫腔镜检查/手术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对宫腔镜检查/手术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫腔镜检查/手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫腔镜检查/手术。
在宫腔镜检查/手术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查/手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫腔镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫腔镜检查是利用窥镜，使用膨宫介质使宫腔稍微膨胀，从而进行宫腔内观察的一种方法。
此外，它尚能对部分妇科疾病如宫腔息肉、宫腔粘连、子宫畸形、宫腔内异物、粘膜下肌瘤等也可进行治疗操作。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）常规宫腔镜检查/手术可能出现下列情况：口宫腔出血增多口继发感染口子宫穿孔口麻醉意外口宫颈裂伤口心肺综合症口其它口空气栓塞2）若术中同时进行宫腔镜下手术操作，除可能出现上述情况外，还可能出现：a 子宫穿孔甚至导致腹腔脏器损失；b 水中毒，稀释性低钠综合症；c 宫腔粘连等。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫腔镜检查/手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）术中规范操作，动作轻柔；2）严格无菌操作；3）必要时肌肉注射阿托品0.5mg来缓解心脑综合症；4）术中严密观察，尽可能缩短手术时间。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：6 担任您本次检查/手术的医生：助手：7 您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
宫腔镜手术同意书
妇科子宫腔镜检查与手术知情同意书姓名性别年龄门诊号住院号术前初步诊断：因病情需要，建议您采用以下手术治疗方案□宫腔镜检查术( Hysterosopy)□宫腔镜子宫腔粘连切开术(TCRA)□宫腔镜子宫内膜电切术(TCRE)□宫腔镜宫腔内异物取出术(TCRF)□宫腔镜子宫粘下肌瘤切除术(TCRM)□宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)□宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)□其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副作用、减少并发症和后遗症。
宫腔镜检查和手术是一种借助于宫腔镜进行宫颈管、宫腔内手术操作的侵入性检查与治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症：1、麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症(详见麻醉同意书)。
2、必要时进行术中冰冻病理检查，若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关专家协助手术，如切除子宫、单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。
但冰冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，治疗不足者术后需再次手术、或补充化疗、放疗等。
3、术中、术后出血，必要时输血、血液制品，可致血源性疾病(详见输血同意书)。
严重者需要切除子宫。
4、术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等)、水中毒、空气栓塞等，严重者危及生命。
5、术时可能损伤邻近脏器，如肠管、尿道、膀胱等。
必要时需开腹手术治疗。
6、必要时使用贵重药品、器械或仪器。
7、其他对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。
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广州军区广州总医院
妇科手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
宫腔镜检查及手术手术。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫腔镜检查及手术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不
同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我
的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命。
2）拟行手术方式：宫腔镜检查术/宫腔镜下宫颈锥形切除术，如术中发现子宫内膜或
宫颈管息肉，则行息肉切除术；如术中发现宫腔粘连需行宫腔镜下粘连分离，术后需放
置节育器3-6个月；术中如发现其他病变，则行相应病灶切除术；术后根据病理决定下一步治疗方式，如术后病理报告为恶性肿瘤，则可能再次手术，手术可能需行术后补充化
疗、放疗。
3）水钠潴留、低钠血症、电解质失衡。
4）解剖变异及盆腔粘连或电损伤致膀胱、肠管、输尿管损伤，并引起相应的并发症，严重者可危及生命。
5）术中血管损伤致大出血;术后出血。
6）子宫穿孔；人流综合征；空气栓塞。
7）术后感染、宫颈及宫腔粘连、宫腔内血肿、脓肿。
8）手术刺激引起内分泌失调。
9）宫腔镜只能发现以及处理宫腔、宫颈管病变，对于肌壁间或宫腔外病变无法发现
以及处理。
10）术后反复出血。
11）术后病变复发，甚至转移、恶变可能。
12）精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
13）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡。
14）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、
脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题
请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师
遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。
手术方案
有可能因此发生改变。
5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“接受”或“拒绝”冰冻检查，而等待“常规石蜡
切片诊断”。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括
病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片
诊断
患者签名签名日期年月日身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能
存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。