NCCN止吐临床实践指南

ＮＣＣＮ止吐临床实践指南（v２、2011)解读

化疗与放疗都就是治疗恶性肿瘤得主要手段,而恶心、呕吐则就是最常见得化、放疗不良反应之一。急性剧烈得恶心、呕吐可能导致患

已就是临床肿瘤科医生面临得重要课题之一。本文对《美国国立综合癌症网络（NCCN）201１年第2版（v2、2０１1)止吐临床实践指南》进行详细解读，以进一步规范国内得止吐治疗.

化疗诱导得恶心与呕吐

CINV得分类

预期性CINV 预期性化疗诱导得恶心与呕吐(CINV）就是指既往化疗时出现过难以控制得CINV患者在下１个周期化疗开始前即发生得恶心、呕吐,见于１8％~５7％接受过化疗得患者，恶心较呕吐更常见,年轻患者更多见。

精神心理因素就是导致预期性CINＶ得主要原因，与既往ＣINV控制不良有关,一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统脱敏等手段治疗。

急性CINＶ急性CＩNV通常发生在使用化疗药物后24小时(h）内，5～6 h达到高峰,可能持续18 h以上，之后呕吐停止或转为慢性呕吐。此类CＩＮV得程度最为严重,与化疗药物导致得肠嗜铬细胞释放５－羟色胺（5-HＴ）有关.５－HT３受体拮抗剂联合糖皮质激素就是

常用治疗方案。急性症状若不能被及时有效控制,则会增加延迟性ＣＩNＶ得发生风险。

延迟性CINV 延迟性ＣＩＮV一般发生于化疗后2４～４８ｈ,有时可持续1周。约４０％～５0％得化疗患者会出现。此类反应发生晚、持续时间较长、症状相对较轻。其发生机制不明.

爆发性CINV 爆发性CIＮV就是指尽管已对患者进行了预防性处理，但其仍然发生了严重得恶心、呕吐，须行挽救性止吐治疗。

难治性CINV 难治性ＣINV就是指患者在既往预防性与挽救性止吐治疗失败之后再次出现得呕吐。

CＩNV得发生机制

目前认为CINV主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质,神经递质与相应受体结合，由迷走神经与交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器触发区(CＴZ，位于第4脑室底部）,进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因素直接刺激大脑皮质通路导致呕吐,此类多见于预期性ＣINV。

导致呕吐得神经递质主要有多巴胺、组胺、5—HT、P物质等;其中多巴胺、5—HT与P物质就是与CIＮV最为相关得3种神经递质,分别与相应得多巴胺受体2、5—HＴ3受体与NK—1受体结合，刺激ＣT Z与呕吐中枢，诱发呕吐反应。

CIＮV得影响因素

影响因素分为药物与非药物两大类.

药物因素药物因素与化疗药物致吐作用得强弱、药物单次剂量、用法及既往化疗就是否合理有效应用止吐药物等有关（图）。

非药物因素非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度与既往化疗恶心呕吐程度等。通常年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往ＣＩNV控制不良得患者，发生恶心、呕吐得风险增大。

控制癌症患者化疗呕吐得基本原则

预防恶心、呕吐就是根本目标.

接受具有中、高度致吐风险药物化疗得患者，在化疗结束后，恶心、呕吐仍可能分别持续2天与3天,止吐治疗须贯穿化疗呕吐风险期始终。

多药联合方案化疗诱发得恶心、呕吐,其治疗方案应基于致吐风险最高得药物制定。

此外,还须注意癌症患者得其她潜在致吐因素，包括肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱、尿毒症、使用阿片类麻醉药物、伴有胃部疾病与精神心理因素等。

预期性呕吐得防治

在每个周期化疗期间,采取最佳止吐治疗方案就是防止预期性呕吐得关键.行为治疗包括放松疗法、系统脱敏，催眠、遐想，音乐治疗,针灸、针压等。在药物治疗方面，目前推荐从治疗前1晚开始口服阿普唑仑或在治疗前1晚与当天早晨口服劳拉西泮。

爆发性CINV得治疗

对于爆发性CＩNＶ而言，预防比治疗更重要，也更容易。

一般处理原则就是联合应用不同作用机制得其她有效止吐药物，包括抗精神病药物、苯二氮卓类药物、大麻酚类药物、多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、5-HT3受体拮抗剂与类固醇药物，各类药物间并无优劣之分。

治疗爆发性ＣINＶ强调按时给药，而非按需给药。若恶心、呕吐得到控制,则继续以原方案治疗,反之则应使用高一级得止吐治疗。若患者频繁呕吐无法口服药物，则直肠或静脉用药更合适，同时须保证足够入液量,以防电解质紊乱。

在下１个周期化疗前，须重新评估本次化疗止吐方案得疗效,若疗效不佳,则须更换止吐药物.此外，须注意各种与爆发性ＣＩNV相关得非化疗因素，如脑转移、电解质紊乱、肠道肿瘤浸润或胃肠道功能异常等.

当止吐疗效不佳时，推荐以下措施：①既往未使用阿瑞吡坦者可加用该药；②联合其她止吐药物；③调整5—HT3受体拮抗剂得使用强度或频率，或换用其她同类药物；④若患者接受得就是姑息性化疗，可考虑使用其她疗效相似、致吐风险小得化疗方案；⑤在以止吐药物治疗同时联合使用抗焦虑药物。

放疗诱导得恶心与呕吐防治指南

预防放疗诱导得恶心与呕吐（RINV),关键要参考放疗部位与就是否联合化疗；放化疗联合应用时可参考CINV得防治指南.对于接受上腹部或全身放疗者，推荐每天口服昂丹司琼或格拉司琼，必要时口服地塞

米松;其她部位放疗不推荐预防用药.对于出现爆发性呕吐者，推荐每天口服昂丹司琼。

处理多日化疗呕吐得治疗原则

接受多日化疗得患者将面临急性与延迟性呕吐双重风险,致吐性跟化疗药物及其使用顺序有关。化疗首日过后，急性与延迟性呕吐将会重叠,延迟性呕吐得治疗方案须参考上周期化疗呕吐严重程度制定。对于接受中—高度致吐风险化疗者，推荐在每天化疗前最先使用5-HＴ3受体拮抗剂，地塞米松每天使用1次;对于接受延迟性呕吐风险较高得化疗者,在化疗结束后再使用2～3天地塞米松。若化疗方案中已含有糖皮质激素，则不推荐加入地塞米松.帕洛诺司琼得使用，避免了以往在多日化疗中须每日使用第一代５－ＨT３受体拮抗剂得烦琐.推荐将阿瑞吡坦用于具有高度致吐或延迟性呕吐风险得多日化疗,可与5-HT３受体拮抗剂、地塞米松联合使用。