单病种质控方案

陵县人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》要求，结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：李丰新

副组长：宿长军、穆秀瑞

成员：周风彩、赵思贵、杜桂英、王明阳、孙学智

单病种质控员：周爱军、于永青、董金芳、栾淑花、王祥华

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

（二）成立“单病种质量管理”专家组

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议；审核单病种实施的评价结果与改进措施；提出政策支持及奖励意见。

专家组职责：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

质控员职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取将单病种质量指标总体达标率达到70%以上。

五、工作内容和安排

以每项单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作

1、分别与全院主要收治单病种规定病种的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据单病种的ICD编码，检索收治情况，初步了解我院实施单病种的基本质量控制指标。

3、召开全院单病种质量管理工作会议，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

4、对各专科单病种信息上报人员进行培训。

（二）策划和落实

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；限期整改；纳入科室绩效评估进行质量控制。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求

各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

附件: 单病种质量控制指标

附件：

单病种质量控制指标

病种的选择原则：根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。

单病种过程质量指标的选择：

以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。

选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1 类A、B 级指标为重点的核心质量为指标。

参考国际上目前在使用的核心质量指标。

邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。

对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2.0 版2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。

【监测指标】

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

AMI-1 到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间☆

阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。

AMI-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆

AMI-2.1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。