急性心肌梗塞的诊断及急诊处理
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急性心肌梗塞的诊断及 急诊处理
2020年5月30日星期六
急性心肌梗塞（AMI）
全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中, AMI为最主要的临床类型 。急性心肌梗死大多数 是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状 动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥 样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致 供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形
上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便 通畅。
•2004.9.24
•
• 镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡510皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心 痛含服或静滴，但应注意血压变化，中 药可用复方丹参滴丸或速效救心丸含服 ，或复方丹参加入糖水或低右中静滴。
• 心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二 磷酸果糖等的应用
• 胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反 复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一 次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者， 特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急 性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。
•2004.9.24
•
• 其他症状 约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特 别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃 逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感 觉。
•2004.9.24
•
院前溶栓治疗
• 临床试验表明，尽可能快地接受溶栓治疗可 以获得最大限度的益处。
• GREAT试验中，发病现场实施溶栓治疗比在医 院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发 现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下
降25% ～36%（P＜0.025）。
• 溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一 年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年 内每1000例病人中增加死亡43例。
• 经早期溶栓治疗后冠状动脉是否再开通 。溶栓治疗同时或之后要密切观察AMI病 人 的临床表现，特别是胸痛的缓解程度 ，心电图要在溶栓3小时每半小时复查一 次12导联，心肌酶于发病后6、8、10、 12、16、20小时查CK和CK一MB。
• 直接指征：冠状动脉造影观察血管再通 情况，
•2004.9.24
•2004.9.24
•
选择溶栓对象的基础条件：
• 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状 不缓解。
• 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导 联＞0.1mV，胸导＞0.2mV。
• 发病≤6小时，或发病超过去时6小时，心 电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸 痛者。年龄≤70岁。
•2004.9.24
•
选择病例时应注意除外：
• 体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及 心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音 界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三 或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。
•2004.9.24
•
心电图表现及演变分期
• 坏死区Q波 • 损伤区ST段
抬高 • 缺血区T波倒
置
•2004.9.24
• 活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）
• 2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍 ≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。
• 脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至 半年内有缺血性脑卒中。
• 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向 者。
• 有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
•2004.9.24
•
溶栓治疗的疗效观察
广泛前壁：V1-5
• 高侧壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7-8
• 右室：V3R-5R
• 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
• 下侧壁：V5-7、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
•2004.9.24
•
•广泛前壁及高侧壁
•2004.9.24
•
心肌酶学改变
•2004.9.24
•
诊断
• 根据典型的临床表现，特征性的心电图 改变及心肌酶学的改变，诊断本病并不 困难。
•
• 间接指征：
主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最 显著导联ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－ MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时 以内。
次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本 消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性 自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻 滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独 判断血管再通。
成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。
•2004.9.24
•
心脏血液供应
•从主动脉根 部分左冠及 右冠动脉， 左冠又分出 前降支及左 回旋支，供 应心脏各心 房室。
•2004.9.24
Biblioteka Baidu
•
•病因及诱发因 素
•2004.9.24
•
临床表现
• 前驱症状（先兆征现象） 约20％～60％的患者有前驱 症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝 酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗 、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压 有较大波动等，都可能是心梗先兆。
•
• 急性期：异常Q波和 ST段明显抬高，后 者弓背向上与T波连 成单向曲线，R波减 低或消失。
• 亚急性期：ST段渐 下降，T波变平坦或 倒置。
• 慢性期：T波呈对称 性倒置，异常Q波常 永久存在，而T波可 能会恢复。
•2004.9.24
•
心电图定位诊断
• 前间隔：V1-3
局限前壁：V3-5
• 前侧壁：V5-7
• 心肌供氧↑ • 心肌耗氧↓ • 心肌代谢改善 • 防止因不稳定引起心律紊乱 • 缩小甚至消除梗塞区域——保护心功能 • 控制避免心泵衰竭的发生
•2004.9.24
•
内科一般治疗
• 入院前处理：对病情严重的病人，发病 后宜就地抢救，待病情容许时才转送。
• 绝对卧床息 • 吸氧 • 监测措施：心电、血压等 • 护理措施：第一周绝对卧床，第二周床
•2004.9.24
•
院前溶栓治疗的参考方案
• 溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血 凝血时间。
• 无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人 突然发生休克、严重心律失常、心力衰 竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明 等，都应想到心梗的可能
•2004.9.24
•
鉴别诊断
• 中间型及变异型心绞痛 • 主动脉夹层动脉瘤 • 急性肺动脉栓塞 • 急性心包炎 • 急性胰腺炎
•2004.9.24
•
急性心梗治疗原则
2020年5月30日星期六
急性心肌梗塞（AMI）
全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中, AMI为最主要的临床类型 。急性心肌梗死大多数 是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状 动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥 样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致 供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形
上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便 通畅。
•2004.9.24
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• 镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡510皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心 痛含服或静滴，但应注意血压变化，中 药可用复方丹参滴丸或速效救心丸含服 ，或复方丹参加入糖水或低右中静滴。
• 心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二 磷酸果糖等的应用
• 胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反 复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一 次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者， 特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急 性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。
•2004.9.24
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• 其他症状 约有50％以上的病人可出现恶心和呕吐，特 别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃 逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感 觉。
•2004.9.24
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院前溶栓治疗
• 临床试验表明，尽可能快地接受溶栓治疗可 以获得最大限度的益处。
• GREAT试验中，发病现场实施溶栓治疗比在医 院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发 现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下
降25% ～36%（P＜0.025）。
• 溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一 年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年 内每1000例病人中增加死亡43例。
• 经早期溶栓治疗后冠状动脉是否再开通 。溶栓治疗同时或之后要密切观察AMI病 人 的临床表现，特别是胸痛的缓解程度 ，心电图要在溶栓3小时每半小时复查一 次12导联，心肌酶于发病后6、8、10、 12、16、20小时查CK和CK一MB。
• 直接指征：冠状动脉造影观察血管再通 情况，
•2004.9.24
•2004.9.24
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选择溶栓对象的基础条件：
• 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状 不缓解。
• 相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导 联＞0.1mV，胸导＞0.2mV。
• 发病≤6小时，或发病超过去时6小时，心 电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸 痛者。年龄≤70岁。
•2004.9.24
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选择病例时应注意除外：
• 体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及 心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音 界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三 或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。
•2004.9.24
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心电图表现及演变分期
• 坏死区Q波 • 损伤区ST段
抬高 • 缺血区T波倒
置
•2004.9.24
• 活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）
• 2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍 ≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。
• 脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至 半年内有缺血性脑卒中。
• 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向 者。
• 有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
•2004.9.24
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溶栓治疗的疗效观察
广泛前壁：V1-5
• 高侧壁：Ⅰ、aVL 正后壁：V7-8
• 右室：V3R-5R
• 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
• 下侧壁：V5-7、 Ⅱ、Ⅲ、aVF
•2004.9.24
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•广泛前壁及高侧壁
•2004.9.24
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心肌酶学改变
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诊断
• 根据典型的临床表现，特征性的心电图 改变及心肌酶学的改变，诊断本病并不 困难。
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• 间接指征：
主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最 显著导联ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－ MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时 以内。
次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本 消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性 自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻 滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独 判断血管再通。
成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。
•2004.9.24
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心脏血液供应
•从主动脉根 部分左冠及 右冠动脉， 左冠又分出 前降支及左 回旋支，供 应心脏各心 房室。
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Biblioteka Baidu
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•病因及诱发因 素
•2004.9.24
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临床表现
• 前驱症状（先兆征现象） 约20％～60％的患者有前驱 症状，以频发心绞痛和／或心绞痛加重为最多见，硝 酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗 、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压 有较大波动等，都可能是心梗先兆。
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• 急性期：异常Q波和 ST段明显抬高，后 者弓背向上与T波连 成单向曲线，R波减 低或消失。
• 亚急性期：ST段渐 下降，T波变平坦或 倒置。
• 慢性期：T波呈对称 性倒置，异常Q波常 永久存在，而T波可 能会恢复。
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心电图定位诊断
• 前间隔：V1-3
局限前壁：V3-5
• 前侧壁：V5-7
• 心肌供氧↑ • 心肌耗氧↓ • 心肌代谢改善 • 防止因不稳定引起心律紊乱 • 缩小甚至消除梗塞区域——保护心功能 • 控制避免心泵衰竭的发生
•2004.9.24
•
内科一般治疗
• 入院前处理：对病情严重的病人，发病 后宜就地抢救，待病情容许时才转送。
• 绝对卧床息 • 吸氧 • 监测措施：心电、血压等 • 护理措施：第一周绝对卧床，第二周床
•2004.9.24
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院前溶栓治疗的参考方案
• 溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血 凝血时间。
• 无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人 突然发生休克、严重心律失常、心力衰 竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明 等，都应想到心梗的可能
•2004.9.24
•
鉴别诊断
• 中间型及变异型心绞痛 • 主动脉夹层动脉瘤 • 急性肺动脉栓塞 • 急性心包炎 • 急性胰腺炎
•2004.9.24
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急性心梗治疗原则