失能评估量表
老年人失能程度对照表
老年人失能程度对照表老年人失能程度对照表第一部分：日常生活活动能力1.吃饭评估事项：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
等级1：独立完成。
等级2：需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。
等级3：需要协助，如切碎、搅拌食物或药物等。
等级4：完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。
2.穿衣评估事项：取衣、穿衣、扣扣、系带。
等级1：独立完成。
等级2：当的时间内完成部分穿衣。
等级3：完全需要帮助。
3.如厕评估事项：如厕，便后能自理及整理衣裤。
等级1：无需帮助或能介助辅助具进出厕所。
等级2：基本上能如厕或使用便器，在提示和协助下尚能如厕或使用便器。
等级3：不能自行进出厕所完成排泄过程，需要完全帮助或用导尿管。
4.控制大小便评估事项：排尿、排便失禁或用导尿管。
等级1：能完全控制。
等级2：偶尔大小便失禁。
等级3：完全失禁。
5.室内走动评估事项：站立、卧床、行走、上下楼梯等。
等级1：自如力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。
等级2：借助较小的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。
等级3：卧床不起，XXX完全需要帮助。
6.洗澡评估事项：洗漱、擦浴、盆浴、淋浴头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等。
等级1：独立完成。
等级2：在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要协助。
等级3：完全需要帮助。
第二部分：认知能力1.近期记忆评估事项：回想近期发生的事情。
等级1：对近期发生的事情记忆清晰。
等级2：对近期发生的事情记忆模糊，但在提示下能记起部分。
等级3：经提示也不能记起近期发生的事情。
2.程序记忆评估事项：完成得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。
等级1：正确完成。
等级2：在提示下能正确完成。
等级3：经提示也不能正确完成。
3.定向能力评估事项：现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。
等级1：定向力正常。
等级2：在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。
等级3：在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决，经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。
评估失能的量表
评估失能的量表有很多，以下是一些常见的失能评估量表：
1.Barthel自理能力评定量表：该量表是一种常见的自理能力评定
量表，主要用于评估个体在日常生活活动方面的能力。
wton自理能力量表：该量表用于评估老年人在日常生活方面
的自理能力，包括独立完成日常生活活动的能力和执行更高级别的活动的能力。
3.Geriatric Depression Scale：该量表用于评估老年人的抑郁症状
和情绪状态。
抑郁症状与失能之间存在关联，因此这种量表也可以用于评估失能患者的情绪状态。
4.Mini-Mental State Examination：该量表用于评估个体的认知功
能和智力水平。
认知功能的下降可以导致失能，因此这种量表可以帮助评估失能患者的认知功能。
5.Katz Index of Independence in Activities of Daily Living：该量表
是一种用于评估个体在日常生活活动方面的自理能力的量表，包括个人卫生、进食、穿衣、如厕、移动和控制排泄等方面的能力。
这些评估工具通常由专业医务人员或专业评估人员使用，以评估患者的失能情况和帮助规划治疗和康复计划。
失能老人的综合评估及健康指导
Geriatric hospital of Hebei Province Affiliated Hospital of Hebei Academy of Medical Sciences
一、失能老人的定义
Geriatric hospital of Hebei Province Affiliated Hospital of Hebei Academy of Medical Sciences
根据这五种需要对失能老人采取相应的护理措施： 生理的需要： 失能老人身体健康状况较差，脑功能下降，记忆力衰 退。精神易兴奋和易疲劳交织。易兴奋主要表现为联想与 回忆增多，思维内容杂乱无意义，感到苦恼；注意力不集 中，易受无关因素的干扰；对外界的声光等刺激反应敏感， 情绪易激动。 精神疲劳是脑功能衰弱的主要表现，有时还伴有躯体 疲劳。如烦恼、紧张，甚至苦闷、压抑，休息不好，看书 就打呵欠，脑子里杂乱无章，昏沉沉的；常常感到" 心有 余而力不足"。护理人员应及时准确评估患者的身体状况， 制定护理计划。组织引导老人进行康复训练。
2. 自卑与自我评价过低
失能、半失能老人多患有慢性或老年性疾病，对自 己的病情过于担心，稍有不适就认为自己的病更严重了， 造成了很大的心理压力，自卑和自我评价过低。对疾病痊 愈信心不足，有些甚至拒绝治疗。
Geriatric hospital of Hebei Province Affiliated Hospital of Hebei Academy of Medical Sciences
失能老人的定义：是指一定程度上失去自理 能力，需要照看，基本无法独自生活的老年人。
失能老年人健康评估表和健康指导内容(试行)
失能老年人健康评估表和健康指导内容（试行）姓名性别年龄住址联系人电话健康档案号签约医生能力等级* 能力完好 轻度失能 中度失能 重度失能压疮风险评估* 无风险 低危 中危□高危跌倒风险评估* 无风险 低危□中危□高危烫伤风险评估* 无风险 低危□中危□高危窒息/误吸风险评估* 无风险 低危□中危□高危坠床风险评估* 无风险 低危□中危□高危脑卒中风险评估* 无风险 低危□中危□高危吞咽功能评估* 无风险 低危□中危□高危管路滑脱风险评估* 无风险 低危□中危□高危当前疾病情况当前用药情况综合评估经上述内容评估，结果为（□无风险□低危□中危□高危），结合患者健康需求，确定（□可以□不可以）提供健康服务。
注：1.*表示有专业评估表格，详见附表1、2、3、4、5、6、7、8。
2.综合评估标准：取决于上述风险评估最高等级。
评估机构：评估医生：评估护士：评估时间：- 13 -附表1 压疮风险评估表评估计分标准得分项目1分2分3分4分感知能力完全受限非常受限轻度受限无损害潮湿度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如移动能力完全受限严重受限轻度受限不受限制营养摄入能力严重不足可能不足摄入恰当摄入良好摩擦力和剪切力存在风险潜在风险无风险—— 总分—— —— —— ——说明：1.评估标准：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；≤9分极高危险。
2.压疮风险指导内容：（1）对长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人应每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为极高危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。
（2）应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。
（3）搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法，避免拖、拉、拽、扯等动作。
（4）密切观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部已压红皮肤，宜使用预防压疮敷料或按摩周围皮肤组织。
世界卫生组织失能评定量表手册
世界卫生组织失能评定量表手册世界卫生组织失能评定量表手册1. 介绍世界卫生组织（World Health Organization，简称WHO）是一个全球性的国际公共卫生组织，成立于1948年，总部位于瑞士日内瓦。
世界卫生组织致力于提高全球公共卫生水平，预防和治疗各种传染性疾病，并促进全球人民的健康。
失能评定量表手册（International Classification of Functioning, Disability and Health，简称ICF）是由世界卫生组织于2001年发布的一部重要的分类标准手册。
它涵盖了健康和与健康相关的领域的各个方面，旨在帮助人们更好地理解和评估失能情况，进而制定有效的康复方案和政策。
2. 深入理解ICF手册是由世界卫生组织专家经过多年研究和实践，结合全球各地不同文化和健康体系的实际情况，精心制定而成的。
它包括了面向个体的多个层面：身体结构和功能、活动参与、环境因素和个人因素。
通过这些维度的全面评估，人们可以更准确地了解一个人的失能情况，制定出更符合实际需求的康复和支持方案。
在ICF手册中，身体结构和功能的评定是其中的重要部分。
通过对个体的生理状况和功能情况进行评估，可以更好地了解他们的健康状况和存在的问题。
活动参与的评估也非常关键，它帮助我们了解个体在日常生活中的表现和能力，是否受到了失能的影响。
而环境因素和个人因素的评定，则有助于了解周围环境对失能个体的影响，以及个人内在因素对其健康和活动的影响。
3. 总结回顾在实际实施中，ICF手册的应用范围非常广泛。
它不仅可以应用于临床诊断和治疗中，帮助医生更好地了解患者的失能情况，也可以在康复和社会支持领域中发挥重要作用。
而且，ICF手册的制定是基于全球范围内的多领域专家的共识，因此具有较高的权威性和适用性。
个人观点和理解ICF手册的发布，为全球失能评定和康复工作提供了科学、规范的标准。
它的出现，不仅有助于全球卫生领域的发展，也为失能个体和他们的家庭带来了更多的希望和支持。
长期护理失能等级自评表
C级：a类b类各1项或b类3项依赖；
D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；
E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖
或a类a类2项b类3项依赖;
G级：a类b类所有项目均依赖。
此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时
部分独立
偶尔失控
不能自控
失控，需帮助处理大
小便（如导尿、灌肠
等）
用厕
独立，无须帮助
能独立用厕、便后拭
,,净及整理衣裤（可用手杖、助步期或轮椅,能处理尿壶、便盆）
不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）
及处理尿壶、便盆
不能独立完成
不能用厕
洗澡
独立，无须帮助
自己能进出浴室（淋
部分独立
需帮助洗一部
不能独立完成
不能洗澡、或大部分
浴、盆浴），独立洗
澡
分（背部或腿）
需帮助洗
床椅转移
独立，无须帮助
自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）
不能独立完成
”需帮助上、下床
椅
不能独立完成
卧床不起
综合
自评失能等级为：级
说明
进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。
A级：a类b类所有项目均独立；
长期护理失能等级自评表
项目
独立
部分独立（需要帮
助）
依赖
进食
独立
无须帮助
部分独立
,,自己能吃，但需
辅助
不能独立完成
..部分或全部考喂食或
鼻饲
穿衣
独立，无须帮助
..能独立拿取衣服，穿
失能评估量表更新版
附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常轻度障碍 中度障碍重度障碍有否视力障碍，虽有视力障碍， （1）视觉能 否 安 全 照 顾 自己。
（若平日 带 老 花 镜 或 近 视镜， 应在佩戴 无视力障碍（能 看 清 书 报 上 的 标准字体），在 正 常 环 境 下 能能看清大字体， 但 看 不 清书 报 上的标准字体； 自 理 行 为上 偶 低视力（能辨认物体），在正常 环 境 下 生 活 需视力丧失（眼睛 不 能 跟 随 物 体移动），无法适应 周 边 起 居 环正常轻度障碍10 分 5 分中度障碍1 分要照顾。
重度障碍 0 分 眼 镜 情 况 下 评 安全照顾自己。
尔 需 要 他人 帮境而需要照顾。
估）助。
（2） 听觉若 平 时 佩 戴 助 可正常交谈，能正 常 交 流有 些听器， 应在佩戴听 到 电 视 ， 电困难，需在安静 助 听 器 的 情 况 话 ， 门 铃 的 声 的 环 境 或大 声讲 话 者 大 声 说话或说话很慢， 才能部分听见。
完全听不见。
正常 轻度障碍10 分 5 分中度障碍1 分 下评估。
音。
说话才能听到。
重度障碍0 分若 为 偏 瘫 或 同正常10 分 皮肤的触觉、 温觉 和 痛 觉 的 敏 触觉感。
一点受触压。
——感度。
知能力正常。
时，只能感知出完 全 丧 失 触 压轻度障碍 中度障碍 重度障碍1. 评分总和正常30 分感知能力正常轻度障碍10-29 分感知能力轻度障碍2. 判断等级3-9 分感知能力中度障碍中度障碍0-2 分感知能力重度障碍重度障碍3. 结论备注—1 —表二：认知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级昏睡，一般的外正常界刺激不能使轻度缺失（Ⅰ级）其觉醒，给予较昏迷，处于浅昏重度缺失（Ⅱ级）0 分单项判定认知能力重度缺失昏睡或昏迷病人的单次意识水平————强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激重度缺失（Ⅲ级）0 分单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。
失能评估量表更新版
附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表(修订版)表一：感知能力评估参数表程度等级评估参数事项有否视力障碍，能否安全照顾(1) 视觉(2) 听觉自己。
(若平日带老花镜或者近视镜，应在佩戴眼镜情况下评估)若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。
皮肤的触觉、温(3)觉和痛觉的敏触觉感度。
正常无视力障碍(能看清书报上的标准字体)，在正常环境下能安全照应自己。
可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音。
对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。
轻度障碍虽有视力障碍，能看清大字体，但看不清书报上的标准字体；自理行为上偶尔需要他人帮助。
正常交流有些艰难，需在肃静的环境或者大声说话才干听到。
——中度障碍低视力(能辨认物体)，在正常环境下生活需要照应。
讲话者大声说话或者说话很慢，才干部份听见。
若为偏瘫或者同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。
重度障碍视力丧失(眼睛不能跟随物体挪移)，无法适应周边起居环境而需要照应。
彻底听不见。
完全丧失触压感。
判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍正常轻度障碍中度障碍重度障碍正常轻度障碍中度障碍重度障碍10 分5 分1分0 分10 分5 分1分0 分10 分5 分0 分判断评分总和参考值30 分10-29 分3-9 分0-2 分感知能力感知能力感知能力感知能力正常轻度障碍中度障碍重度障碍参数项目一评估结论1.评分总和正常轻度障碍2.判断等级中度障碍重度障碍3.结论备注— 1 —表二：认知能力评估参数表程度等级评估参数事项单项判定认知能力重度缺失昏睡或者昏迷病人的单次意识水平(1)近期记忆(2)程序记忆(3)定向力回想近期发生的事情。
记忆习得的自理技能(如穿衣，烧水泡茶等程序)。
现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。
(4)沟失语障碍的症通能力状表现。
正常——对近期发生的事情记忆清晰。
正确完成。
定向力正常。
理解准确，表达清晰。
Ⅰ级——对近期发生的事情记忆含糊。
失能评价量表
附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表二：认知能力评估参数表程度等级正常100分行为能力61-99 分行为能力轻度依赖41-60 分行为能力中度依赖0-40 分行为能力重度依赖T期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
表明处于“危险状态”。
-II期放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也无腐肉或瘀伤。
TII期肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉雕是盛不疡,而脂表现多稠温瞬段压脑能枕成处常踝部因疡皮下组织，-W期全层行或窦失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
可能是表浅不疡而藉表现多稠：瞬段压脑能枕成处常踝部因疡皮下组织，-不明确分期全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为—人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
----------------------二、上述（3）项的肌力分级为：0级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。
I级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。
II级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。
III级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。
W级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。
V级肌力正常，运动自如。
请人办理苏州市区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。
表五：长期护理保险失能等级评估参数汇总表评估结果生活失能等级：？正常?轻度失能？中度失能?重度失能注：参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，i 估，直接认定为重度失能。
以上情形申请评估时还需提供以下材料：苏州市区医疗保险定点以上医师出具的医疗诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查。
长期护理失能等级评估表
洗澡能力
洗澡过程中需他人帮助
□
准备好洗澡水后，可自己独立完成
□
二、认知能力评估
时间定
向能力
无时间观念
□
时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午
□
时间观念较差，年、月、日不清楚,可知上半年或下半年
□
时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差1周以上
□
时间观念(年、月、日时)清楚
□
空间定
向能力
长期护理失能等级评估表
某某县长期护理失能等级评估表
姓名
联系方式
身份证号
评估地址
评估时间
评估项目
能力表现
勾选项
一、日常生活活动能力评估
进食是
否需要
帮助
较大或完全依赖，或有留置营养管
□
需部分帮助(夹菜，盛饭)
□
自理(在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭)
□
穿衣是
□
没出现
□
抑郁症
状能力
过去3天里天天出现
□
过去3天里出现过一两次
□
每周出现一两次
□
每月出现一两次
□
没出现
□
强迫行
为能力
过去 3 天里天天出现
□
过去 3 天里出现过一两次
□
每周出现一两次强迫行为
□
每月出现一两次强迫行为
□
无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等)
□
财务管
理能力
无法管理
□
接触金钱机会少，主要由家属代管
□
只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
广东省失能老年人评估标准(2020年版)
广东省失能老年人评估标准目录1 范围 (2)2 规范性引用文件 (2)3 术语和定义 (2)4 总体要求 (3)5 评估实施 (4)6 评估结果 (5)附录A (7)附录B (11)附录C (21)附录D (22)1 范围本标准规定了广东省失能老年人评估的术语与定义、总体要求、评估实施及评估结果。
本标准适用于广东省内需要接受居家社区医疗照护服务的失能老年人。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
MZ/T 039-2013 老年人能力评估DB44/T 1518-2015 社区居家养老服务规范DB4401/T 1—2018 老年人照顾需求等级评定规范JGJ450-2018老年人照料设施建筑设计标准3 术语和定义下列术语和定义适用本文件。
3.1 老年人older adults：指60周岁及以上者。
3.2日常生活活动能力ability of daily living activity：个体为独立生活而必须掌握的、最基本的、共同的、每天反复进行的一系列动作群，包括衣食住行、个人卫生等。
3.3精神状态mental status：个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
3.4感知觉与沟通sensory and communication：个体在意识状态、视力、听力以及沟通与交流等方面的表现。
3.5社会参与social involvement：个体与周围人群和环境的联系与交往状况。
3.6疾病状况disease status：由医疗机构出具的医疗诊断，包括痴呆、精神疾病、其他疾病等方面。
3.7失能disability：在日常生活中主要活动能或生活能力的丧失或受限，从而无法完成一个正常人应该完成的活动。
3.8失能老年人disabled older adults：年龄在60 周岁及以上，生活部分可以自理、部分必须依靠他人照料的，或者生活完全不能自理、必须依靠他人照料的人口。
失能老人评估表
分值
第1页
失能老人评估表
附表 1 老年人日常生活活动能力评分表
评估项目
具体评价指标及分值
3.平地步行 4. 非步行移动 4.非步行移动
5.活动耐力 6.上下楼梯 7.食物摄取
8.修饰
4 分个体在床椅转移时完全依赖他人 0 分个体能独立平地步行 50m 左右，且无摔倒风险 1 分个体能独立平地步行 50m 左右，但存在摔倒风险，需要他人监控， 或使用拐杖、助行器等辅助工具 2 分个体在步行时需要他人小量扶持帮助 3 分个体在步行时需要他人大量扶持帮助 4 分无法步行，完全依赖他人 0 分个体能够独立地使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地 1 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要监护或指导 2 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要小量接触式帮 助 3 分个体使用轮椅（或电动车）从 A 地移动到 B 地时需要大量接触式帮 助 4 分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人 0 分正常完成日常活动，无疲劳 1 分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感 2 分完成日常活动比较费力，经常疲劳 3 分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳 4 分不能完成日常活动，极易疲劳 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分需要他人动手帮助，但以自身完成为主 3 分主要靠帮助，自身只是配合 4 分完全需要帮助，或更严重的情况 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分使用餐具有些困难，但以自身完成为主 3 分需要喂食，喂食量超过一半 4 分完全需要帮助，或更严重的情况 0 分不需要帮助 1 分在他人的语言指导下或照看下能够完成 2 分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
分值
第4页
偏头痛失能程度评估问卷（MIDAS）
偏头痛失能程度评估问卷（MIDAS）偏头痛失能程度评估问卷Migraine Disability Assessment（MIDAS）题目1.在过去的3个月内，您有多少天因为头痛不能去上班或上学？2.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习（效率下降一半以上）?3.在过去的3个月内，在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？4.在过去的3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务（效率下降一半以上）？5.在过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐如看电视、打牌等类似的活动有多少天？A.在过去的3个月内，你患头痛的天数（若一次发作超过一天按一天计）?B.在过去的3个月内，以0~10分计分头痛平均严重程度（0=不痛，10=疼痛的极限）评分分为4个等级：0 to 5: MIDAS I级, 很少或无失能6 to 10: MIDAS II级, 轻度失能11 to 20: MIDAS III级, 中度失能21 or higher: MIDAS IV级, 重度失能也有学者将Ⅳ级进一步分为21-40分IVa、＞40分IVb两级。
The Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire can be used to evaluate the extent to which your migraines interfere with your ability to carry out your responsibilities and function in daily life. It is composed of five questions which are scored to convert to a MIDAS disability grade, and two additionalquestions that focus on the frequency and severity of your migraines.Your MIDAS score and your responses to the two additional questions can help guide you and your doctor as you consider the right treatment plan for your migraines.Purpose of TestThe MIDAS test is designed to assess the impact of migraines on your daily life.1But it does not diagnose migraines or rule out other serious medical conditions. The test takes into account the previous three months because it is really about getting an overview of your migraines, which is useful in creating a long-term treatment plan.It can also be beneficial to take the test again after several months to see whether your score haschanged. Repeating the test can help you assess the effectiveness of your migraine prevention therapy or help identify migraine triggers.Recognize Your Migraine TriggersLimitationsWhile the MIDAS test is useful, people with migraines report that the questions miss some of the subtle aspects of migraines,2 and most want to discuss other details and symptoms with their doctor. It is certainly a helpful tool, but it should not be used as the only means of communication between you and your doctor.Migraine Doctor Discussion GuideGet our printable guide for your next doctor's appointment to help you ask the right questions. Doctor Discussion Guide Man DOWNLOAD PDFEmail the GuideSend to yourself or a loved one.Enter your emailSIGN UPHow to Take the MIDAS TestOne of the best ways to use this test is to take it at home and then discuss your results to your doctor. It can take some time for you to carefully consider the questions on the MIDAS test because it is easy to overestimate or underestimate the frequency and severity of migraine episodes.You might consider keeping a headache diary and recording your responses every day for three months; looking at your answers all together may help you notice some consistencies.3 The questions used to score your level of disability are:On how many days in the last three months did you miss work or school because your headaches? How many days in the last three months was your productivity at work or school reduced by half or more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 1 where you missed work or school.)On how many days in the last three months did you not do household work because of your headaches?How many days in the last three months was your productivity related to household work reduced by half of more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not do household work.)On how many days in the last three months did you miss family, social, or leisure activities because of your headaches?The MIDAS questionnaire also includes two other questions that are not used for calculating your score, but may help you and your doctor as you discuss your migraine treatment plan.On how many days in the last three months did you have aheadache? (If a headache lasted morethan a day, count each day.)On a scale of 0 to 10, on average, how painful were these headaches? (0 = no pain at all and 10 = the worst pain you can imagine.)Interpreting ResultsOnce you’ve answered the questions, you can calculate your disability score by adding up the total number of days for each of the five questions.Your score is graded as:0 to 5: MIDAS grade I, little or no disability6 to 10: MIDAS grade II, mild disability11 to 20: MIDAS grade III, moderate disability21 or higher: MIDAS grade IV, severe disabilityKeep in mind that your MIDAS disability score can be used for。
老年人失能等级评估基本信息表、自理能力评估表、医疗护理评估表、老年人失能等级评估报告
附录 A
（规范性附录）
老年人失能等级评估基本信息表
A.2 被评估者的基本信息表
A.3 代理人信息表
若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息。
附录 B
（规范性附录）
老年人自理能力评估表
B.1 基本日常生活活动能力评估表
B.2 工具性日常生活活动能力评估表
B.2 工具性日常生活活动能力评估表（续）
B.3 营养状况评估表
B.3 营养状况评估表（续）
B.4 认知功能、攻击行为、抑郁状态评估表
B.4 认知功能、攻击行为、抑郁状态评估表（续）
B.5 感知觉与社会参与、家庭支持评估表
B.5 感知觉与社会参与、家庭支持评估表（续）
附录 C
（规范性附录）
医疗护理评估表
C.1 医疗护理评估表
C.1 医疗护理评估表（续）
附录 D
（规范性附录）
老年人失能等级评估报告
D.1 老年人失能等级评估报告
D.1 老年人失能等级评估报告（续）。
失能评估量表
附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）一、上述（2）项的评判标准如下：——可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
足跟部是常见的部位。
这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
需要谨慎处理！——Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
表明处于“危险状态”。
——Ⅱ期真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
无腐肉或瘀伤。
——Ⅲ期全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
——Ⅳ期全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。
有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
——不明确分期全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
二、上述（3）项的肌力分级为：０级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。
Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。
失能老人评估表
O分正常完成日常活动，无疲劳
1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感
2分完成日常活动比较费力，经常疲劳
3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳
4分不能完成日常活动，极易疲劳
6.上下楼梯
O分不需要帮助
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分主要靠帮助，自身只是配合
宗教信仰
口无口不知口有
居住状况
口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住
口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构
联系电话
代理人信息
代理人姓名
关系
代理人电话
代理人地址
村（居）委会初
Ir意见
附表1老年人日常生活活动能力评分表
评估项目
具体评价指标及分值
分值
1.卧位状态左右
■身
评估项目
具体评价指标及分值
分值
过5分钟后仅能回忆0-1个）
2分出现中度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆近期记忆，不记得上一
顿饭吃了什么）
3分出现重度的记忆紊乱或回忆不能（不能回忆远期记忆，不记得自己
的老朋友）
5分.攻击行为
0分没出现
1分每月出现一两次
2分每周出现一两次
1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，
并能进行正确的交谈或执行指令，停止剌激后又继续入睡
2分昏睡，一般的外界剌激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对剌激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
失能失智老人评估标准
失能失智老人评估标准
对于失能失智老人的评估标准，有以下几种方法：
一种常用的方法是日常生活活动能力（ADL）量表。
这个量表包括六个方面的评估：吃饭、洗澡、穿衣、上厕所、控制大小便、室内活动。
根据老人的自理能力，可以分为轻度失能、中度失能和重度失能。
具体来说，如果老人无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，则被评估为失能老人。
其中，一到两项“做不了”的定义为“轻度失能”，三到四项“做不了”的定义为“中度失能”，五到六项“做不了”的定义为“重度失能”。
此外，老人可能会因为各种原因而出现失智症状，如认知能力下降、记忆力减退等。
对于这些症状的评估，可以使用认知功能评估量表，如简易精神状态检查量表（MMSE）等。
这些量表通过评估老人的记忆力、注意力、语言能力等方面的表现，来确定老人的认知功能水平。
需要注意的是，以上评估标准只是一种参考，具体的评估结果还需要结合老人的具体情况和医生的判断。
同时，对于失能失智老人，应该加强日常的照顾和护理，提供必要的康复训练和心理支持，以帮助他们提高生活质量。
失能失智老年人日常生活活动能力评估表
B.1.15
服用药物
□分
0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物
1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药
3分 主要依靠帮助服药
4分 完全不能自行服用药物
上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分
失能失智老年人日常生活活动能力评估表
评估项目
分值
具体评价指标及分值
B.1.1
卧位状态
左右翻身
□分
0分 不需要帮助
1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分 主要靠帮助，自身只是配合
4分 完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.2
床椅转移
□分
0分 个体可以独立地完成床椅转移
3分 个体在使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助（单人双手或多人）
4分 个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人
B.1.5
活动耐力
□分
0分 正常完成日常活动，无疲劳
1分 正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感
2分 完成日常活动比较费力，经常疲劳
3分 完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳
4分 完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.11
身体清洁
□分
0分 不需要帮助
1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分 需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分 主要靠帮助，自身只是配合
4分 完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.12
使用厕所
□分
0分 不需要帮助
1分 在他人的语言指导下或照看下能够完成
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视力丧失（眼睛不能跟随物体移动），无法适应周边起居环境而需要照顾。
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
10分
5分
1分
0分
（2）
听觉
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估。
可正常交谈，能听到电视，电话，门铃的声音。
正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到。
判断评分总和参考值
参-29分感知能力轻度障碍3-9分感知能力中度障碍0-2分感知能力重度障碍
1.评分总和
2.判断等级
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
3.结论备注
表二：认知能力评估参数表
评估参数事项
程度等级
判断评分
正常
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
单项判定认知能力重度缺失
昏睡或昏迷病人的单次意识水平
排便不畅，连续3日未解大便。
排便不畅，连续4-6日未解大便。
排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛。
（6）小便
小便控制。
可控制小便。
偶尔失禁（每天24h≤1次），或需要他人提示。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。
完全失控，或留置导尿管。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
（7）如厕
厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
足跟部是常见的部位。
这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！
——Ⅰ期
在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
表明处于“危险状态”。
——Ⅱ期
0分
（2）程序记忆
记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。
正确完成。
依赖他人在提示下能正确记忆。
依赖他人在提示下能部分记忆。
经提示也不能正确记忆。
正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）
10分
5分
2分
0分
（3）定向力
现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。
定向力正常。
在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
（5）大便
大便情况。
可控制大便。
偶尔失禁（每周≤1次），或需要他人提示。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。
完全失禁，完全需要帮助。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
排便顺畅，每周大于3次，形态正常。
需要极大帮助。
需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等）。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
（2）洗澡
从洗澡的准备工作：准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。
全程独立完成。
准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。
在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
0分
（10）上下楼梯
独立上下楼梯。
可独立上下楼梯（连续上10-15个台阶）。
需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。
需极大帮助。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
判断评分参考值
参数项目三评估结论
100分行为能力正常
61-99分行为能力轻度依赖
41-60分行为能力中度依赖
8-9分认知能力中度缺失
0-7分认知能力重度缺失
1.评分总和
2.判断等级
正常轻度缺失中度缺失重度缺失
3.结论备注
表三：行为能力评估参数表
评估参数事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（1）进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。
需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。
皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出。
正常轻度异常中度异常重度异常
（2）
压疮
长期卧床者皮肤问题。
皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。
皮肤表现为可疑的深部组织损伤或Ⅰ期。
皮肤表现为Ⅱ期或Ⅲ期。
皮肤表现为Ⅳ期或不明确分期。
正常轻度异常中度异常重度异常
（3）
截瘫
脊髓受损的情况。
正常感觉和运动功能正常。肌力表现为V级。
讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。
完全听不见。
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
10分
5分
1分
0分
（3）
触觉
皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。
对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。
——
若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。
完全丧失触压感。
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
10分
5分
0分
只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
二、上述（3）项的肌力分级为：
０级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。
Ⅰ级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。
包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。
可独立完成。
需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。
需极大帮助。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
10分
5分
0分
0分
（8）床椅转移
简单的家具移动。
可独立完成。
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
15分
10分
5分
0分
（9）平地行走
正常地行走。
可独立在平地上行走45m。
需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。
需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。
完全依赖他人。
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
15分
10分
5分
重度认知障碍。
正常轻度异常中度异常重度异常
（5）
重性精神病
大脑机能活动。
正常（认知、情感、行为和意志正常）。
异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。
正常
异常
一、上述（2）项的评判标准如下：
——可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
损伤平面以下存在运动功能和部分肌力。肌力表现为Ⅳ级。
损伤平面以下存在感觉功能但无运动功能。肌力表现为Ⅱ级或Ⅲ级。
损伤平面以下深浅感觉、肌肉功能完全消失。肌力表现为0级或Ⅰ级。
正常轻度异常中度异常重度异常
（4）
认知障碍
神经系统退行性疾病。
无记忆障碍、失语、失用、失认等症状。
轻度认知障碍。
中度认知障碍。
0-40分行为能力重度依赖
1.评分总和
2.判断等级
正常
轻度依赖中度依赖
重度依赖
3.结论备注
表四：特殊护理项目评估参数表
特殊护理项目
程度等级
判断评分
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
（1）
失禁性皮炎
失禁相关性皮炎发生情况。
皮肤健康、完整，无红肿渗出。
皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。
皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适。
其他认知能力的评估参数（1）-（4）项不再做评估。即认知能力评分总和为0分。
（1）近期记忆
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情提示也不能记起。
正常轻度缺失（Ⅰ级）中度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）
10分
5分
2分
Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。
Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。
Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。
Ⅴ级肌力正常，运动自如。
——
——
昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。
昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应。
正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级）重度缺失（Ⅲ级）
0分
0分
单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。
提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿；提示后不能或部分理解别人的言语，但能表达。
不能理解别人的言语，也无法表达。
正常轻度异常（Ⅰ级）中度异常（Ⅱ级）重度异常（Ⅲ级）
10分
5分
2分
0分
判断评分总和参考值
参数项目二评估结论
40分认知能力正常
10-39分认知能力轻度缺失
附件
苏州市长期护理保险失能等级评估