阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录,阑尾炎手术病历之欧阳物创编
水塘堡乡卫生院姓名：杨英住院号：20124802012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。
因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2012年07月11日。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。
四、诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
急性阑尾炎完整病历模板 男性
入院记录之迟辟智美创作主诉：转移性右下腹痛三天.现病史：三天前，患者无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效欠安，今来我院就诊.目前患者精神尚可，食欲欠佳，年夜小便正常.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等沾染病史.无药物及食物过敏史.无外伤、手术及输血史.个人史：出身于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史.，务农，生活规律，不嗜烟酒.家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、沾染性疾病史....体格检查T 36.8 ℃ P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa)发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑.全身浅表淋凑趣未及肿年夜.头颅无畸形，正常年夜小.双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛.口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿年夜.颈软，无强直，无颈静脉怒张.气管居中，双侧甲状腺未扪及肿年夜，颈部未及血管杂音.胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双乳对称，未及肿块.肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无不同，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音.心前区无隆起，未触及震颤，心界不年夜.心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部情况详见专科情况.肛门直肠、外生殖器未见异常.脊柱及四肢无畸形,活动自如.生理反射存在，病理反射未引出.专科情况腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验阳性.实验室及器械检查黑色B超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常.\入院诊断：急性化脓性阑尾炎\医师签名：****病程记录患者系******人.因转移性右下腹痛三天入院.入院诊断：急性阑尾炎.一、本病例特点及诊断依据：1、患者为老中青年男性，平素体健，既往无类似腹痛史.2、三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷.发病后曾在本地卫生室给予抗炎等治疗(具体不详)，效果欠安.3、专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.4、黑色B超：肝胆脾胰、双肾未见异常.二、鉴别诊断：1、上消化道穿孔：多有上消化道溃疡病史，疼痛为突发性，刀割样，由上腹迅速弥漫全腹，胸腹部X线检查发现膈下有游离气体，则有助于诊断.2、右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.右下腹无明显压痛.尿中查到多量红细胞.黑色B超或X线可发现结石阴影.3、急性肠系膜淋凑趣炎：多见于儿童，往往先有上感史，腹部压痛部位不固定且较广，可随体位变更.4、胆道系统感染：易于高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛，高热，甚至呈现黄疸，常有反复右上腹痛史.三、治疗计划：积极术前准备，完善相关检查，排除手术禁忌，行阑尾切除术.手术记录麻醉胜利后，取平卧位，碘伏纱布块惯例消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮.翻开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、概况覆有脓苔，腔内布满脓液.术中诊断急性化脓性阑尾炎.4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋.查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层.术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房术后记录今日10:30-11:00在腰椎麻醉下行阑尾切除术，术中诊断：急性化脓性阑尾炎.术中见阑尾长7cm,直径0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔,腔内布满脓液.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗感染、能量支持等治疗，密切观察患者生命体征，防止术后腹腔出血的发生.****2014-06-28***副主任医师查房术后第一天，患者生命体征平稳，精神可，睡眠可.无发热、咳嗽，无恶心、呕吐..诉切口处疼痛，能耐受.查：切口处敷料包扎在位固定，无渗血渗液现象.***副主任医师查房嘱：鼓励病人在床上做做床上运动，比如深呼吸、四肢的运动，争取尽早能够起床活动，防止肠粘连的发生，同时可增进血液循环，加速伤口愈合.当排气后可给予少量流质，如米汤，再逐渐增加流质的数量.慢慢地过渡到半流质，如粥，年夜约5-7天的时候就可以给予一些软烂易消化的米饭了.***/*** 2014-06-29***主治医师查房术后二天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药见切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.***主治医师查房嘱：病人在自觉要咳嗽时，最好能采用平卧位，同时双手能将切口两侧向中间使力，形成一个空隙，以防止腹内的压力突然增年夜，伤口缝线崩裂.*** / ***2014-06-30术后三天，患者精神好，食欲渐增，切口疼痛减轻，无发热、心悸、憋喘，无腹胀、恶心、呕吐.双下肢无疼痛.查：切口辅料包扎在位，无渗血渗液现象.双下肢无肿胀.鼓励床边活动，防止术后肠粘连.手术后早期，因为不成能进行年夜量的运动，有可能会呈现便秘的情况.因此可以多吃一些水果，坚持年夜便通畅.2014-07-03术后六天，患者一般情况好，无发热、心悸、憋喘，切口疼痛减轻.今日换药切口无红肿及渗血渗液.无缝线反应及皮下积血积液.双下肢无肿胀.今日要求出院，劝说无效，予出院.嘱: ①术后7天拆线.②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动、性生活、不要喝酒.因为恢复到术前状态通常要2-3个月.出院记录①患者为男性，平素体健，既往无类似腹痛史.②三天前无明显诱因呈现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈继续性疼痛，阵发性加剧.无肩背及会阴放射痛，伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸、腹胀、腹泻，无脓血便，无里急后重.发病后即在村卫生室治疗（具体不详），效欠安.③专科检查：腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张.右下腹肌紧张，右下腹压痛及反跳痛明显，尤以麦氏点为著.未触及腹部包块.肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.结肠充气试验（Rovsing征）阳性.④黑色B超：肝胆脾胰、双肾、膀胱未见异常.住院经过：入院后，完善相关检查，排除手术禁忌，于当日在腰麻醉下行阑尾切除术，术中见阑尾长7cm,直径约0.8cm,充血、肿胀、概况覆脓苔.顺行切除阑尾，系膜予双重结扎，残端予结扎后荷包缝合包埋.术中顺利，出血少，麻醉满意，术毕安返病房.予以抗炎、支持等治疗，患者切口疼痛渐减轻，食欲渐增，病情恢复顺利，今日要求出院，劝说无效，予以出院.出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动转院伤口愈合：Ⅲ／未拆线患者精神好、食欲佳、年夜小便正常，无发热，切口无疼痛、红肿，无皮下积血积液现象，缝线未拆，腹部无明显压痛，双下肢无肿胀.出院医嘱：①术后7天拆线.②术后注意防止过度疲劳，保证充分睡眠、坚持心情舒畅.③术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊.④术后3个月内防止重体力劳动、性交、喝酒，因为恢复到术前状态通常要2-3个月.X光片号：-CT号：-MRI号：-病理检验号：-主治医师：***医师：****。
外科手术记录：阑尾切除术
外科手术记录：阑尾切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔
手术方式：
阑尾切除术。
手术采用经典的开腹方式进行，手术过程中采用超声刀辅助，减小了手术创伤。
麻醉方式：
手术采用硬膜外麻醉。
麻醉后患者进入手术室，保持平稳的生命体征。
手术经过：
患者腹部手术常规消毒铺巾，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉和腹膜，进入腹腔。
术中发现阑尾炎症明显，周围有脓液及渗出液。
小心分离阑尾周围组织，结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端消毒处理。
确认无出血后，将腹腔脏器归位，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
术中发现有明显的炎症，采用双腔负压吸引装置清除腹腔脓液及渗出液，并进行清洗处理。
术程顺利，术野干燥、整洁，术中无重大并发症发生。
术后注意事项：
1.患者需禁食，以免影响胃肠道恢复；
2.禁食期间给予补液及电解质平衡调节；
3.疼痛可服用医生处方中的止疼药，不建议随意服用止疼药；
4.根据伤口恢复情况在医生的指导下选择适合的清洁消毒措施；
5.注意多休息，避免剧烈运动；
6.保持大便通畅，预防便秘；
7.及时与医生沟通，进行必要的检查和治疗。
阑尾炎病例范文
临床医学急性阑尾炎的病历书写范文一）病史现病史详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
过去史有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史 1.月经史初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
家庭史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
（二）体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
阑尾炎病历模板
. . ..确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：36.3℃P：80次/分R：20次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
膝腱反射、腹壁反射等神经生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。
阑尾炎手术记录
科别:外科手术时间:2014-11-11
姓名:xx 年龄:xx岁床号:154住院号:0000003580
手术前诊断：急性阑尾炎
手术后诊断：急性阑尾炎
手术方式：右腹沟斜切口附加手术：无
麻醉方式：硬外麻醉
手术经过：
1.患者取平卧位，常见手术野皮消毒铺巾。
2.取右腹股沟斜行切口，长约6COM，逐层切开皮肤，皮下组织，至腹外斜肌腱膜，钝器分离腹内斜肌和腹横肌。
小心切开腹膜，腹皮，提起盲肠，顺结肠找到阑尾根部，阑尾铅提起阑尾，见阑尾长约8COM，直径0.8COM，未及阑尾腔内有粪石，考虑慢性阑尾急性发作，决定行阑尾切除术，顺切阑尾，切断阑尾系膜，逢扎，结扎阑尾系膜残端，距阑尾根部0.2COM缝扎阑尾，于盲肠壁顶置浆肌层荷包缝合线，距阑尾结扎线远端0.2COM切除阑尾，阑尾残端依次用碘伏，酒精，生理盐水棉签涂搽后将其包埋荷包缝合线内，湿纱布反复檫士盆腔内，查无活动性出血，清点器械，敷料，准确无误后，逐层缝合。
术毕敷料包扎。
送入病房。
手术开始时间：2014-11-11 08：30 结束时间：09：30 共计时间：60分钟
术中出血:15ml 补液:500ml 尿量:200ml
备注：
手术者：xxx第一助手：xx记录者：xx。
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阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。
该病人无上述症状，可排除此病。
3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。
可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。
泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。
尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。
与阑尾炎可鉴别诊疗计划：1.立即完善术前检查及术前准备。
2.择日行阑尾切除术。
3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、住院医师：董文远记录时间：201404-10 08：40患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温℃，麦氏点压痛明显。
检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。
遵上级医师查房后指示，向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准备已毕，待手术。
住院医师：术前小结手术记录患者姓名住院号室床术前诊断急腹症术中诊断急性阑尾炎拟行手术名称阑尾切除术实施手术名称阑尾切除术麻醉方法硬膜外麻醉者简洁手术医师董文远助手洗手护士巡回护士病人姿势：仰卧位手术日期 2011年4月9日开始时间：时分术毕时间：时分手术具体步骤：硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。
取右下腹麦氏点切口，长约，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。
腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约，直径，呈紫红色，腔内积脓。
术中诊断：急性阑尾炎。
决定行阑尾切除术。
沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。
将系膜固定于荷包处。
清拭腹腔，查腹腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。
伤口缝合:(方式及缝线)引流及包扎：手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。
术后病人安返病房。
是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。
手术者/第一助手医师签字：年月日术后病程记录2011-04-09 18：30张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。
术中见：阑尾长约，直径，呈紫红色，腔内积脓。
手术详情，见手术记录。
临床诊断：急性阑尾炎诊断依据：1、转移性右下腹痛3天。
2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，肠鸣音亢进。
术中见：阑尾长约，直径，呈紫红色，腔内积脓。
3、血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
T ：℃，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。
病人发热，考虑与腹腔感染有关。
治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑，双黄连克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
住院医师：董文远2014-04-10 08：30 主治医师查房今日董文远主治医师查房，患者为术后第1日，患者无发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
董占宏主治医师查房后指示：病人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。
体温：℃。
建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
术后加强抗感染治疗，预防切口感染。
嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。
遵嘱执行。
住院医师：董文远201404-10 08：40患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。
体温：℃。
舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
患者仍未排气，继续禁食。
病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
护理级别改为二级。
（中医护理适宜技术）。
继续消炎治疗。
住院医师：董文远2014-04-11 08：40患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。
轻度腹痛，不发热。
查：体温：℃。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。
继续上述治疗。
住院医师：董文远2014-4-14 08：10 主治医师查房病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。
董文远主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。
建议复查血常规，以指导用药。
同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，。
住院医师：董文远主治医师：董文远2014-04-14 08：50患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。
轻度腹痛，不发热。
查：体温：℃。
腹软，切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药，见切口皮色正常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。
复查血常规正常，停用头孢咪唑。
余治疗同前。
住院医师：董文远2014-04-17 08：50 主治医师查房病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感，舌质淡，苔薄白，脉弦。
患者要求出院。
董文远主治医师同意病人出院，嘱病人调节饮食，注意休息。
执行上级医师指示。
住院医师：董文远主治医师：董文远2011-04-17 09：00切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口敷料。
病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理今日出院。
住院医师：出院记录科室：床位：住院号：姓名：性别年龄岁职业无入院日期 2014年04月09日转科：年月日由科转入科共住院 8 天出院日期 2014年04月17日共住院 8 天出院原因：病情痊愈。
门诊诊断：急腹症入院诊断：急性阑尾炎出院诊断：急性阑尾炎住院经过：患者因转移性右下腹痛3天入院。
查：T ：37℃，P ：66次/分，R：20次/分，Bp ：120/80mmHg。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
入院后，患者有关的理化检查，无手术禁忌症。
于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗，予氨曲南加入%氯化钠250ml，日1次静点，现感觉良好，无腹部疼痛，不发热，饮食、二便正常，切口甲级愈合，患者病已愈，办理出院。
出院时情况：痊愈。
出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，合理营养饮食，不适我院随诊。
主治医师：董文远住院医师：董文远 2014年 04 月17日。