特殊药物不良事件

临床案例分享
1 事件：心脏术后患者特殊药物护理差错 2 时间：2013.12.24日晚班
3 地点：xx医院xx病室心胸外科病房 xx床
4 人员：晚班责任护士，夜班责任护士
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事件经过
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PDCA在临床护理不良事件中的应用
心脏术后患者特殊药物护理差错 事件根本原因分析
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PDCA简介
P
D
C
A
计划
执行
检查
处理
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士 提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查) 和Act(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的 顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学 程序。
2013-12-24日晚班护士戴昕来接班时，白班护士郭倩明确告知其+8床张林上了特 殊药物多巴胺和硝酸异山梨酯，治疗室无菌盘里面放置了+8床已经配好了的多巴 胺。晚上八点，+8床多巴胺输注完毕需要更换，戴昕给+8床上了郭倩班上余下的 多巴胺，换药完毕回护士站私自开医嘱，在此过程中，由于粗心大意，把+8床的 多巴胺错开成了米力农的，并自己核对，在于夜班交班时，戴昕告知曹娟，+8床 输注的特殊药物是多巴胺和硝酸异山梨酯，夜里1点40分，曹娟发现医嘱开具的是 米力农，但病人在走多巴胺，于是打电话询问+8床特殊药物情况，戴昕没有发觉 自己的错误，想当然地告知曹娟+8床是用的米力农，由于上几班的护理记录单和 医嘱上也没有特殊药物的输注记录，多种原因最终导致用药错误。第二天早上白 班护士郭倩发现问题后，立即停止输注米力农，更换输液器及药物，告知医生， 重新配置+8床多巴胺给病人输注。在晚夜班输注错误药物过程中，病人未诉不适， 生命体征在正常范围内，无明显异常波动，无不良反应发生，遵医嘱继续观察患 者病情变化，监测生命体征
加强岗位职责的学 习，严禁护士私 自开医嘱，医嘱 必须由医生开注， 明确口头医嘱执 行条件。
加强新护士专科知 识的学习，使其 能用专科基本常 识避免一些不必 要的错误的发生。
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DO 实施
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临床案例分享
事件如何发生的？
步骤一 交班 步骤二 交特殊药物
步骤三 配特殊药物
步骤四 上药
步骤五 错开医嘱
步骤十 未与医生确认
步骤九
夜班询问
步骤八 夜班交班
步骤七
未核对
步骤六
未记录用药情况
步骤十一
白班发现
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鱼骨图特性要因分析图
PDCA的具体八个步骤
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第一步，找出问题 第二步，分析原因
第三步，确定主因 第四步，制定措施 第七步，纳入标准 第八步，遗留问题
第五步，执行计划 第六步，检查效果
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Action 处理
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定期进行监测 并做好信息反 馈，组织高年 资护士进行督 察和培训.
建立科室安全质控 管理小组，对用药 安全进行持续关注 和改进.
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PDCAD的架构
P
找出存在的问题，分析制定改进的目标，具体措施和方法
D
按照制定的计划要求去做，以实现质量改进的目标
C C 对照计划要求，检查、验证执行的效果，及时发
现改进过程中的经验及问题。
A
把成功的经验加以肯定，制定成标准、 巩固成绩，克服缺点
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Check 验证
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有形成果:特殊药物差错率降至0％
无形成果：PDCA方法的应用， 科室团队精神和质量管理能力的提升
目前为止暂无给药不良事件的发生 但仍存在此种风险
持续改进.
环境因素; 同时配备两支特殊药 物，同时换标签，外 观一致，易混淆
人的因素： 新护士上班责任心不强，未严 格执行查对制度，医嘱执行制 度
导 致 差 错
时间因素： 圣诞节前夕平安夜，加 上病房不忙，节日气氛 使责任护士放松警惕
专科因素： 胸外科心脏手术病人病情重，使用特 殊药物和监护仪器较多，护理难度比 一般普胸病人大，需要一定的专科护 理素质
发现问题后如何处理
• 立即询问当班 责任护士事情 原委，针对该 起不良事件进 行原因分析， 组织全科学习 讨论，引以为 戒，杜绝类似 错误再次发生
做好患者解释 安抚工作， 持续监测生 命体征，观 察患者病情 变化
• 加强相关制度 学习，加强安 全管理意识， 提高全科思想 上的警觉度
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事件改进计划
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Plan
改进计划
加强查对意识，养 成操作前，操作 中，操作后仔细 核对医嘱的习惯。 同时本班也要仔 细查对上一班的 医嘱
规范新护士培训工作，加强 对新进人员的管理，提高全 科整体专业水平
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