输液看护告知书
内科住院患者护理告知书
内科住院患者告知书尊敬的患者及家属:感谢您对内三科医务人员的信任，现将入院后的一些事项告知如下：1.患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
科室发药时间为早上06:30--7:00、中午11:00--11:30、晚上17:00-18:00，如您错过发药时间，请您及时携带您的口服药牌到护士站领取您的口服药，以免延误您的治疗。
特殊情况需要提前拿药的患者请提前告知您的管床护士备药。
2.住院期间，请勿私自外出，如确需外出须向医务人员告知，经同意后到护士站签病人请假条方可有效。
归院后及时告知医护人员撤销。
3.静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者或家属切勿随意调节，出现异常或有不适请及时按呼叫器联系护士。
4.住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，请勿擅自调节或取下。
5.护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的腕带，请患者或家属切勿擅自摘除。
6.对于高龄、重症、全身营养不良、活动受限、意识不清、生活不能自理、压疮等有高危风险的患者，必须有家属陪护，协助护理人员采取预防措施，陪护者不得擅自离开，负责患者的日常生活照顾及安全。
7.热水器开启时请勿贴近，以防烫伤。
红灯亮时为热水。
请勿使用私人电器，以确保用电安全。
8.为防止患者跌倒坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施，望您配合。
9.病房内设有储物柜，请将个人物品妥善放置，个人躺椅、床请在07:30以前收起，固定位置，以保持通道通畅。
床头柜请保持整洁，柜面请放水壶和水杯，多余物品请放于柜内。
10.科室大查房时间为每周一、周四，医生查房时间为每日两次查房，分别为上午09:00-10:30、晚上20:00--21:00。
11.请保持病室内卫生，不要随地吐痰、丢垃圾，使用过的棉签交于护士放入黄色垃圾袋内。
保持室内安静，遵医嘱留陪护人员，尽量不要带儿童在医院内陪护。
12.科室走廊上有自助交费机支持银行卡、微信、支付宝缴费。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
护理告知书
护理告知书第一篇：护理告知书DHYY-HL-11护理告知书尊敬的患者及家属：依照国务院令351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果”。
在进行下列操作时，护士向患者或家属说明操作的目的、注意事项等相关告知内容，请患者及家属给予理解和配合，否则出现不良反应后果自负。
1、静脉输液：根据医嘱和病情、年龄等情况调节输液滴数，不允许随意调节滴数和离开病区，输液过程出现发冷、寒战和发热穿刺部位疼痛、肿胀等不适，护士巡视时及时告知。
2、静脉留置针：由于病情和患者需求使用静脉留置针，可保留4天，减轻患者每日穿剌的痛苦，请避免穿刺部位沾水，如贴膜松脱、穿刺部位疼痛、肿胀、感觉异常均属异常现象，应及时告知护士，以免留置针脱出及发生静脉炎。
3、氧气吸入：由于病情需要，根据医嘱为患者吸氧并调节流量，以缓解胸闷、气短、呼吸困难等，吸氧时如出现恶心、咳嗽等不适，应立即通知护士，不允许随意自行调节流量或停止吸氧，以防止肺损伤或贻误治疗。
4、吸痰：由于病情的需要，根据医嘱为昏迷和咳嗽无力的患者吸痰，清除气道内的分泌物，防止坠积性肺炎和肺不张等的发生，吸痰过程中可能造成气道黏膜的破损和出血，可能引起窒息及呼吸停止等意外。
5、雾化吸入：根据病情和医嘱给患者行雾化吸入，湿化气道，稀释痰液，减轻气道痉挛，减轻气道粘膜水肿，减轻气道炎症，以利于稀释痰液，促进咳嗽，防止肺内感染。
每次时间为15~20分钟。
处置后，护士协助患者咳痰，请患者深呼吸，用力咳嗽，将痰液咳出。
6、压疮预防：由于患者长期卧床，手术、营养失调等导致皮肤基础条件差，根据病情给予定时翻身，防止压疮发生，翻身时可能会引起呼吸、血压的改变，尽管几率很小，希望您理解。
因病情需要体位制动，易引起皮肤损伤，或患者家属拒绝翻身等措施，出现后果自负，需签字认可。
7、保护性器具的应用：躁动、昏迷、意识障碍、手术、一级护理、肢体功能障碍等病人易发生坠床，需使用床档、约束带，以保证病人安全，不允许自行调节，防止意外的发生。
输液告知内容(4)
7、
8、 拔针后告知患者按压方法、时间、目的、必要性。 离开时提醒病人随身携带的物品并指引下一步去向。
输 液 告 知 内 容
1、
2、
3、 输液前准备工作（酌情是否去卫生间） 自我介绍 输液数量、方法、作用及用药后易出现的不良反应，并说明输液前进食的好处。
4、 输液时告知配合方法、嘱其勿紧张、勿躲避、以免引起不必要的痛苦。
5、 输液毕后告知液体速ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ勿随意调节、取舒服姿势、尽量不要随意动、去洗手间或穿脱衣裤时注意事项。告知输液过程中，出一不适症状，不要刻意忍耐，及时告知在旁护理人员，及时给予处理。
陪护告知记录
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上卫生间必须陪同。
家属（或）授权委托人陪员签字：联系电话：
年月日时分
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上时分
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
肃州镇中心卫生院
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
3.患者输液过程中出现发冷寒战、高热、头疼、恶心等不适。陪员及时告知医护人员。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
3.患者输液过程中出现发冷寒战、高热、头疼、恶心等不适。陪员及时告知医护人员。
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上卫生间必须陪同。
家属（或）授权委托人陪员签字：联系电话：
年月日时分
住院患者护理安全告知书
住院患者护理安全告知书您好，首先感谢您对我们的信任，入住我科。
为了保障患者在住院期间的安全，现将住院期间的安全注意事项为患者进行讲解：1、请您如实告知患者的病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，如不听医务人员劝阻私自外出超过2小时不归者，视为自动出院，我们将按规定为患者办理出院手续。
在患者外出期间出现的一切不良后果，如跌倒、坠床、任何外伤、交通意外、猝死等意外及影响治疗护理，后果均由患方自行承担。
医生所开的口服药请您遵医嘱按时按量服用，切勿私自增减药量，如因您私自外出，未按时服药，过时口服药不再补发。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，请勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求为患者佩带识别身份的腕带，请患者切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床、不能自主翻身的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍有可能发生不可避免压疮。
7、热水袋、电热毯等易导致烫伤等意外发生，请勿自行使用。
8、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者24小时不间断陪伴，不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全，如因无家人伴守而出现跌倒、坠床、误吸、走失等意外，后果由患方承担。
9、如发现患者在住院期间出现精神、行为方面的异常表现时，请及时与医护人员沟通，以避免意外发生。
10、请保管好患者的随身物品，以防被偷窃。
11、为避免接受烟草危害，请您在医院内不要吸烟。
12、为了防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走。
（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫。
卫生所(室)家庭静脉输液治疗知情同意书
卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者( )：你好！根据您的请求，我卫生所（室）医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴于家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一.虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注！二. 静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在卫生所（室）接受输液治疗。
三.如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液（方法：关闭调节器），立即与医生联系{电话：xxxxxxxxxxx }或与医院联系及时转送医院。
为此，您和家属事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给你一定的指导。
四. 在输液过程中，您或家属不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
更换液体时，您还应特别注意输液器滴壶液量不能太少预防输入空气引起的肺部空气栓塞和液体瓶口穿刺部位的消毒。
输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五.根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察至少15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴刻秒不能离开，以便及时更换液体和在发生不良反应时，及时通知医生进行处理。
六．需要静脉输液的患者如若有其他慢性疾病（例如心脏病，高血压，糖尿病等）需提前告知医生，以防止有任何不良反应及输液反应的发生。
七. 在医生操作离开之前，请在《卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认。
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/医生向我宣读）上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
(完整word版)各种告知书
隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
XX医院婴幼儿患者输液风险告知书
XX医院婴幼儿患者输液风险告知书尊敬的患者及家属：因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：（一）开放静脉通道部位的特殊性患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。
（二）头皮血管输液可能存在的风险1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。
2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治疗，更加容易发生液体渗漏。
因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。
（三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。
但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。
（六）患方家属提出的保留事项：………………………………………………以上风险请家属理解并配合我们治疗。
婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者：………………….的家属（签字）：………………………….年月日。
门诊输液观察病人告知书
门诊输液观察病人告知书门诊输液观察病人告知书1儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神疾患者，输液时须有家属或其监护人陪同。
2输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。
3输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。
4输液工程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。
5输液过程中，可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开医院输液观察室6输液过程中，如果您需要入厕，可由家属协助（家属不在时，请求医护人员帮助），病人不可自行入厕。
入厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。
7输液结束时，护士为您拔出输液针后，请您按压针眼处五分钟以上，直至不出血为止，切忌揉、搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。
8用药期间，为了您的用药安全，请不要饮酒、过度疲劳，以免影响疗效，同时注意保证休息和合理饮食。
9根据病情，您须做过敏试验时，请您如实向医护人员提供过敏史，不得隐瞒，过敏实验观察期间，您不得离开输液观察室，如有不适及时告知护士给予对症处理，严格遵守过敏试验结果判断时间，如因您个人原因造成超时，请您重新做过敏试验，并负担相应的医疗费用。
10当您对您的病情、用药情况及输液技术不完全了解时，请您及时与医护人员沟通，医护人员会耐心为您解释。
11请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。
12请您妥善保管好医疗药费。
一旦丢失，后果自负.。
门诊输液告知书
门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
自带药品输液告知书
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品要求在我卫生室输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1、输液反应；
2、药物过敏反应；
3、迟发性变态反应；
4、其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射），并签字为证
附：自带药品输液，注射费为8元（含一组），两组以上每组另加4元。
郧西县关防乡XXX村卫生室
年月日。
儿科静脉输液须知
温馨提示儿科静脉输液须知尊敬的患者（家属）您好：为了您（）更好地配合我们的治疗及护理工作，输液时请注意：输液前：1.请患儿家属如实告知患儿有何种药物过敏史，以免发生不良后果。
2.进行小儿头皮静脉穿刺需要剔去部分头发，充分暴露血管，以利于头皮针的固定，请家属予以配合，以免剃头时刮3.做好肢体保暖提高静脉穿刺成功率。
4、应用头孢类药物期间及停药后一周内，禁止饮用含酒精饮品，如雪碧、可乐等，发热患者禁止用酒精擦浴。
输液中：1.患儿当日输注的药物详见静脉输液巡视单，并请您及时签字。
2.输液中要看护好孩子，不要抓拽穿刺部位，避免再次穿刺的痛苦。
3.输液期间若离床活动，请带静点架随行，活动期间不要让静点架过低，以免影响输液速度，严谨茂菲氏管倒置，以免进入空气、造成空气栓塞。
4.如您使用需避光或需调节滴数地药物，我们会为您提供特殊输液器，并请您不要擅自调节输液速度，以免造成不良反应或达不到治疗效果。
5.在输液过程中，我们会及时巡视，一旦出现针头处隆起或红肿等现象，请及时与我们联系，以便及时处理。
6.若患儿需长时间输液时，建议您最好使用静脉留置针，这样可以有效保护患儿的血管，减少静脉穿刺的痛苦。
输液后：1.患儿静脉输液后，请在输液巡视单“患者签字“一栏中签上患儿家属的名字。
2.静脉针拔除后，请您按静脉的走向按压5分钟以上直至针眼处不出血，以防止针眼处渗血，引起皮下淤血，发青。
3.若是静脉留置针，我们封管后，把留置针上的小夹子夹闭，有时细管内可能会有少许血液，请不必担心，这是正常现象。
若肝素帽松动，请及时告诉我们拧紧。
并且我们使用了粘贴非常牢固的敷贴，不会掉出。
您尽可能正常范围的活动，只要不拽出留置针。
4.输液后有任何不舒适感觉请及时告诉医护人员以便及时处理。
祝您早日康复！双鸭山市人民医院。
上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全
过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
（特殊病历医护
人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一
旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：
年月日。
外来输液告知书
外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，
但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。
经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
长河镇卫生服务中心大牌头村服务站
年月日
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外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。
上述告知内容本人已充分了解。
经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。
护理安全告知书
住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有效。
归院后应及时告知医护人员。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
6、使用热水时，请辨清冷热水开关，以防烫伤。
使用微波炉时应注意安全，不得加热不含水或实心食物，如：鸡蛋及要锡纸包裹的食物，不得使用含任何金属类的餐具，防止产生火花7、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
8、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
9、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；10、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
11、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。
协和医院护理部。
外来输液告知书
乌牛镇中心卫生院
外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我院输液，我们为了保证您的安全，在输液过程中将严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：输液反应、药物过敏反应、迟发性变态反应、其他不可预料的反应，如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
患方：
一、患者必须提供门诊记录、注射说明或处方（含患者姓名、药名、用法、用量）、医疗机构发票和药物。
二、需要皮试的药物和中药针剂必须在首诊医疗机构使用过，并有相关的使用证明。
三、输液药物在整个输液过程中患者不得离院，必须在护士指定的输液地点输毕。
四、在使用外配药物过程中，患者必须积极配合本院医务人员进行操作以及配合做好一些必要的诊疗措施。
院方：
一、接诊医生对患者病情进行诊察，并审核患方第一条内容提及的相关材料和药品的质量,同时开具本院注射卡。
二、在使用外配注射药物期间医护人员须进行密切观察，尽可能防止药品过敏和输液反应的发生。
三、对某些专科用药，医师可根据情况建议患者到首诊医疗机构或上级医院使用。
四：需做皮试的药物，若病历卡上未注明或皮试后未打者，一律不打，血制品、生物制剂、抗肿瘤药物，个人诊所药物及同等级医院药品不列入外来输液范围。
备注:17:00后外来药物一律不打.
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此注射，
患者（签字）：：年月日。