浆细胞病（包括瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症）

浆细胞病（包括瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症）
浆细胞病（即浆细胞疾病、单克隆丙种球蛋白症）是指单株（单克隆）浆细胞过度增殖并产生大量异常抗体的一组疾病。

浆细胞源于白细胞中的一种淋巴细胞，并能正常地产生抗体以帮助机体防御感染。

正常机体有数千种不同种类的浆细胞，主要分布于骨髓和淋巴结中。

每个浆细胞分裂增殖形成一个克隆，每个克隆由众多完全相同的细胞组成。

一个克隆的浆细胞只产生一种类型的抗体。

浆细胞病plasma cell dyscrasias
浆细胞增生失调性疾病，表现为一系列病理和生化改变。

病因未明，可能与遗传、病毒感染有关。

浆细胞和免疫球蛋白(Ig) 在外周血液中，一般不见浆细胞,风疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染与多发性骨髓瘤等患者的血液中偶可发现。

部分多发性骨髓瘤患者晚期的血液中可出现大量浆细胞，发展为浆细胞白血病。

浆细胞存在于淋巴结、脾、胸腺、骨髓、肠粘膜等组织中,在正常骨髓中占全部有核细胞的3%以下。

浆细胞来源于B细胞，经抗原的刺激，致活的B细胞发育成能制造并分泌抗体（即免疫球蛋白）的浆细胞。

免疫球蛋白(Ig)具有抗体活性，能与相应的抗原专一地结合，是生物体内普遍存在的一类蛋白质，统称丙种(γ)球蛋白。

1968年由世界卫生组织召开的国际会议决定用Ig表示动物体内具有抗体活性或与抗体有关的各种球蛋白。

Ig由淋巴细胞或浆细胞（浆细胞是高度分化的淋巴细胞）合成。

每个浆细胞只能合成一种特异的Ig，具有相同的免疫特异性，称为单细胞系或单克隆Ig。

正常血清中抗体是5类Ig的混合物,每一类Ig都是成千上万个在结构上既相似又有差别的混合物。

浆细胞病的单克隆浆细胞过度增殖，并大量产生一种类型的类似抗体的分子物。

由于这些浆细胞和它们产生的抗体均是异常的，故不能帮助机体防御感染。

此外，正常抗体的产生通常减少，使机体更易招致感染。

数目不断增加的异常浆细胞能侵犯并损害各种组织和器官。

未定性单克隆丙种球蛋白增多症的浆细胞异常但非肿瘤性(恶性)。

病人产生大量异常抗体但通常不引起明显临床表现。

该病常可以稳定多年，一些病人长达25年，而无需治疗。

该病更多见于老年人。

由于尚不清楚的原因，其中20%～30%的病人可发展成为浆细胞恶性肿瘤如多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤可以突然发生，并常常需要治疗。

另一种浆细胞病巨球蛋白血症也可以由未定性单克隆丙种球蛋白增多症发展而来。

分类
分恶性与性质未明两类：①恶性。

多发性骨髓瘤，典型病例有IgG型，IgA型，IgD型，IgE型，游离轻链型；不典型病例如孤立性骨骼浆细胞瘤，骨髓外浆细胞瘤，浆细胞白血病，不分泌型瓦尔登斯特伦氏巨球蛋白血症，重链病，淀粉样变性。

②性质未明。

良性单克隆γ种球蛋白病；并发于其他恶性疾病，尤其是肠道癌、胆道癌、乳腺癌、肾癌；并发于慢性感染，如骨髓炎、结核、类风湿性关节炎。

病理和临床表现
单克隆免疫球蛋白(Ig)增多和/或其组成部分由体内排出，其病理生理改变导致一系列临床表现（表1[单克隆免疫球蛋白的病理生理学与临床表现]）。

诊断
活体组织的病理学检查与骨髓液涂片的血液学检查是诊断的主要依据。

血清中Ig的测定对诊断具有特异性，常用的检查方法有：①血清总蛋白量。

应用折射计能测量血清中蛋白质总量是否增多（包括Ig 在内）。

②血清蛋白电泳。

将患者血清置于乙酸纤维素或琼脂糖介质中，调节其pH值为8.2～8.6。

通电以后，除IgG外，全部血清蛋白均带负电荷，向阳极泳动,而IgG则停留在原处或向阴极泳动。

据各种蛋白泳动速度的不同，使各成分分开，染以与蛋白结合的染料，即可辨认出白蛋白与球蛋白的、、β与γ等五部分(见图[正常人与浆细胞疾病患者的血清蛋白电泳图])③免疫电泳。

分析经电泳法分开的各种蛋白，可用免疫沉淀法。

将病人血清进行蛋白电泳，然后用多价抗血清（正常人血清免疫实验动物后的血清）弥散入电泳线中，可出现一系列沉
淀线，用以辩认各种Ig。

④比浊法。

上述两种测定方法只能定性。

若对各类Ig定量，则采用免疫沉淀技术。

原理是抗原（待测定的Ig）与一定量特异抗Ig抗体作用后，产生与标本中抗原量成比例的沉淀物。

此法比较简单，可以自动化。

由于技术上的原因,IgA的缺乏偶可被遗漏。

此法的另一缺点是不能鉴别单克隆或多克隆Ig。

如测定的结果是IgG2000mg/dl可能是多克隆IgG的增多。

如在慢性感染中所见,也可能是浆细胞瘤所产生的单克隆IgG。

实际上，蛋白电泳是用以建立并继续观察单克隆蛋白的变化过程，而比浊法则用以确定单克隆蛋白的种类。

⑤其他方法，其他实验室检查方法虽无特异性，但对了解血液中Ig增多的情况也有所帮助。

如血浆中红细胞沉降率可由于IgG、A 或M增多使红细胞易成钱串状而增高,增高的程度与Ig的增多成正比。

根据血清流经刻度毛细管的速度可以测定患者血清粘滞度。

治疗
本类疾病至今尚无根治办法。

用化学药物可杀伤不断增殖的恶性细胞，减少异常免疫球蛋白的生产。

苯丙氨酸氮芥、氮甲、环磷酰胺、泼尼松、甲基苄肼、阿霉素、卡氮芥等均有一定疗效，联合用药的效果比较好，现已证明对多发性骨髓瘤与巨球蛋白血症的患者确能延长生存期。

对已有骨骼侵犯的患者，局部放射治疗能减轻疼痛，缓解症状。

血浆置换能暂时使血浆中异常蛋白的浓度明显降低，使有关症状于短期内减轻或消失。

维持经常性体力活动与液体的适当摄入量，不但能防止骨骼的并发症，亦可预防或减轻高钙血症、高尿酸血症与氮血症的症状。

诱发症
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤是一种浆细胞的恶性肿瘤，单克隆的异常浆细胞增殖，在骨髓中形成肿瘤并产生大量异常抗体堆积于血液或尿液中。

在美国，多发性骨髓瘤约占所有恶性肿瘤的1%；每年约有12500例新发病人。

这种不常见的恶性肿瘤，男女累及比例相当并常见于40岁以上人群。

病因尚不清楚。

浆细胞瘤最常累及骨盆、脊柱、肋骨和颅骨。

偶尔，累及其他部位，特别是肺部和生殖器官。

异常浆细胞几乎总是产生大量异常的抗体，而正常抗体的产生又减少，结果，多发性骨髓瘤病人特别容易发生感染。

异常抗体的片段常常由肾脏排出，并可损害肾脏，有时引起肾功能衰竭。

异常抗体的片段沉积于肾脏或其他器官可引起另一种严重疾病淀粉样变(见第142节)。

尿液中的异常抗体片段称作本-周氏蛋白。

. 症状和诊断
有时多发性骨髓瘤可以在病人有症状之前被诊断，例如，由于其他原因进行X线摄片时发现本病典型的骨骼虫蚀样改变而诊断。

多发性骨髓瘤常常引起骨痛，尤其是脊柱和肋骨，以及引起骨质脆弱，容易发生病理性骨折。

尽管骨痛常是初始症状，本病偶尔也可以由于贫血(即红细胞过少)、反复细菌感染或肾功能衰竭而被诊断。

贫血是由于异常浆细胞占据了骨髓中生成红细胞的正常细胞的位置。

细菌感染是因为异常抗体不能有效地防御感染。

肾功能衰竭则是由于异常抗体的片段(即本-周氏蛋白)损害了肾脏。

少数病例由于血液粘稠(高粘综合征)，病人的皮肤、手指、脚趾和鼻部的血供受到影响。

大脑供血不足可引发神经症状，比如意识模糊、视觉异常和头痛。

一些血液学实验有助于诊断本病。

全面的血细胞计数能发现贫血和红细胞形态异常。

反映红细胞沉降于试管底部快慢程度的红细胞沉降率(血沉)，通常异常升高。

本病1/3的患者由于骨骼病变导致钙释入血液而出现血钙升高(见第137节)。

然而，最关键的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可用于发现和鉴定最能说明问题的异常抗体。

85%的本病患者能发现这种异常抗体。

另外，尿液的电泳和免疫电泳检查能发现30%～40%的多发性骨髓瘤病人的本-周氏蛋白。

X线检查常常显示骨密度降低(骨质疏松)和骨骼虫蚀样破坏。

用细针和注射器采取骨髓标本在显微镜下进行检查，即骨髓活检(见第152
节)，可以显示大量浆细胞呈片状和簇状异常排列，浆细胞形态异常。

治疗
治疗目的是防止和减轻症状和并发症，杀灭异常浆细胞，以及延缓疾病进展。

强烈的止痛药和针对受累骨骼的放射治疗有助于减轻严重的骨痛。

多发性骨髓瘤患者，特别是尿液中查见本-周氏蛋白的，需要大量饮水以稀释尿液，防止可能加重肾功能衰竭的脱水。

保持活动非常重要，过久卧床休息只会加重骨质疏松，更易发生骨折。

但是，由于患者骨骼脆弱，应避免跑步和负重活动。

有发热、寒战或皮肤发红等感染表现的病人应当立即就医，因为需要抗生素治疗。

尽管红细胞生成素--一种刺激红细胞生成的药物能有效地治疗一些病人的贫血，但是严重贫血患者需要输注红细胞。

高钙血症可以使用强的松和静脉输液治疗，有时也采用降钙药物双磷酸盐治疗。

别嘌呤醇有益于高尿酸血症患者。

化疗通过杀死异常浆细胞而延缓多发性骨髓瘤的进展。

最常用的化疗药物是马法兰和环磷酰胺。

由于化疗杀死异常细胞的同时也能降低正常细胞数，故应当密切监测血象。

当正常白细胞和血小板数下降太明显时，应调整化疗药物的剂量。

皮质类固醇如强的松或地塞米松也能作为化疗药物的组成部分。

对化疗反应性好的病人，干扰素能使反应更持久。

大剂量化疗联合放射治疗还处于实验阶段。

由于联合治疗毒性反应太大，应当在治疗前通过病人的血液或骨髓采集造血干细胞，治疗后又回输回病人体内。

一般来讲，这种治疗方法仅保留给50岁以下的病人。

目前，尚没有办法能够治愈多发性骨髓瘤。

但是，上述治疗能延缓超过60%以上的患者的病情进展。

本病诊断后对化疗有反应的病人可望存活2～3年，有时更长。

偶尔也有成功治疗存活多年的多发性骨髓瘤病人发展为白血病或骨髓中出现纤维化。

此种晚期并发症可能与化疗有关，并常常引起病人严重的贫血和感染易感性增加。

巨球蛋白血症
巨球蛋白血症(又名瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症，Waldenstrǎm's macroglobulinemia)是血液中堆积有浆细胞产生的大量巨球蛋白(即巨大抗体)的一种疾病。

巨球蛋白血症源于异常的肿瘤性淋巴细胞和浆细胞克隆性增殖。

男性发病多于女性，平均发病年龄65岁。

病因尚不清楚。

. 症状和诊断
多数巨球蛋白血症病人没有任何症状。

其他一些由于血液中有大量巨球蛋白，血液变粘稠(高粘综合征)，可以出现皮肤、手指、脚趾和鼻部血供减少以及各种其他症状，包括)、疲劳、虚弱、头痛、头晕，甚至昏迷。

粘稠的血液也可以加重心脏病以及引起颅内压升高。

眼睛后面的小血管发生充盈、出血，导致视网膜和视力受损。

巨球蛋白血症病人也可以出现淋巴结肿大、皮疹、肝脾长大、反复细菌感染和贫血。

巨球蛋白血症常常引起冷球蛋白血症--以冷球蛋白为特征的一种疾病。

冷球蛋白系异常抗体，在冷至正常体温之下时在血中发生凝集(形成固体颗粒)，加温后又溶解。

冷球蛋白血症病人对寒冷非常敏感，会发生雷诺现象，当病人的手和足暴露于寒冷天气时会变得非常疼痛和苍白。

血液学实验能发现巨球蛋白血症病人的异常表现。

红细胞、白细胞和血小板数降低，而反映红细胞沉降于试管底部快慢的红细胞沉降率(血沉)通常加快。

血液凝固实验结果异常，其他实验可以检出冷球蛋白。

尿液中能查出本-周氏蛋白(异常抗体的片段)。

但是最有用的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可检出血标本中的大量异常巨球蛋白。

X线检查显示骨密度降低(骨质疏松)。

用细针和注射器采集骨髓标本，并在显微镜下检查，即骨髓活检，可以显示淋巴细胞和浆细胞数目增多，这有助于确诊本病。

预后和治疗
本病病程因人而异。

即使未经治疗，多数病人能存活5年甚至更长时间。

血液粘稠的巨球蛋白血症病人应当立即进行血浆置换术治疗。

血浆置换是引出血液，去除异常抗体，回输红细胞回机体的一种治疗措施。

化疗常用药物瘤可宁，能减慢异常浆细胞的生长，但是不能治愈本病。

马法兰、环磷酰胺和其他药物也可以选择性地单独或联合使用。