浆细胞病（包括瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症）

浆细胞病（包括瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症）

浆细胞病（即浆细胞疾病、单克隆丙种球蛋白症）是指单株（单克隆）浆细胞过度增殖并产生大量异常抗体的一组疾病。浆细胞源于白细胞中的一种淋巴细胞，并能正常地产生抗体以帮助机体防御感染。正常机体有数千种不同种类的浆细胞，主要分布于骨髓和淋巴结中。每个浆细胞分裂增殖形成一个克隆，每个克隆由众多完全相同的细胞组成。一个克隆的浆细胞只产生一种类型的抗体。

浆细胞病plasma cell dyscrasias

浆细胞增生失调性疾病，表现为一系列病理和生化改变。病因未明，可能与遗传、病毒感染有关。浆细胞和免疫球蛋白(Ig) 在外周血液中，一般不见浆细胞,风疹麻疹、水痘、血清病、慢性感染与多发性骨髓瘤等患者的血液中偶可发现。部分多发性骨髓瘤患者晚期的血液中可出现大量浆细胞，发展为浆细胞白血病。

浆细胞存在于淋巴结、脾、胸腺、骨髓、肠粘膜等组织中,在正常骨髓中占全部有核细胞的3%以下。浆细胞来源于B细胞，经抗原的刺激，致活的B细胞发育成能制造并分泌抗体（即免疫球蛋白）的浆细胞。

免疫球蛋白(Ig)具有抗体活性，能与相应的抗原专一地结合，是生物体内普遍存在的一类蛋白质，统称丙种(γ)球蛋白。1968年由世界卫生组织召开的国际会议决定用Ig表示动物体内具有抗体活性或与抗体有关的各种球蛋白。

Ig由淋巴细胞或浆细胞（浆细胞是高度分化的淋巴细胞）合成。每个浆细胞只能合成一种特异的Ig，具有相同的免疫特异性，称为单细胞系或单克隆Ig。正常血清中抗体是5类Ig的混合物,每一类Ig都是成千上万个在结构上既相似又有差别的混合物。

浆细胞病的单克隆浆细胞过度增殖，并大量产生一种类型的类似抗体的分子物。由于这些浆细胞和它们产生的抗体均是异常的，故不能帮助机体防御感染。此外，正常抗体的产生通常减少，使机体更易招致感染。数目不断增加的异常浆细胞能侵犯并损害各种组织和器官。

未定性单克隆丙种球蛋白增多症的浆细胞异常但非肿瘤性(恶性)。病人产生大量异常抗体但通常不引起明显临床表现。该病常可以稳定多年，一些病人长达25年，而无需治疗。该病更多见于老年人。由于尚不清楚的原因，其中20%～30%的病人可发展成为浆细胞恶性肿瘤如多发性骨髓瘤。多发性骨髓瘤可以突然发生，并常常需要治疗。另一种浆细胞病巨球蛋白血症也可以由未定性单克隆丙种球蛋白增多症发展而来。

分类

分恶性与性质未明两类：①恶性。多发性骨髓瘤，典型病例有IgG型，IgA型，IgD型，IgE型，游离轻链型；不典型病例如孤立性骨骼浆细胞瘤，骨髓外浆细胞瘤，浆细胞白血病，不分泌型瓦尔登斯特伦氏巨球蛋白血症，重链病，淀粉样变性。②性质未明。良性单克隆γ种球蛋白病；并发于其他恶性疾病，尤其是肠道癌、胆道癌、乳腺癌、肾癌；并发于慢性感染，如骨髓炎、结核、类风湿性关节炎。

病理和临床表现

单克隆免疫球蛋白(Ig)增多和/或其组成部分由体内排出，其病理生理改变导致一系列临床表现（表1[单克隆免疫球蛋白的病理生理学与临床表现]）。

诊断

活体组织的病理学检查与骨髓液涂片的血液学检查是诊断的主要依据。血清中Ig的测定对诊断具有特异性，常用的检查方法有：①血清总蛋白量。应用折射计能测量血清中蛋白质总量是否增多（包括Ig 在内）。②血清蛋白电泳。将患者血清置于乙酸纤维素或琼脂糖介质中，调节其pH值为8.2～8.6。通电以后，除IgG外，全部血清蛋白均带负电荷，向阳极泳动,而IgG则停留在原处或向阴极泳动。据各种蛋白泳动速度的不同，使各成分分开，染以与蛋白结合的染料，即可辨认出白蛋白与球蛋白的、、β与γ等五部分(见图[正常人与浆细胞疾病患者的血清蛋白电泳图])③免疫电泳。分析经电泳法分开的各种蛋白，可用免疫沉淀法。将病人血清进行蛋白电泳，然后用多价抗血清（正常人血清免疫实验动物后的血清）弥散入电泳线中，可出现一系列沉

淀线，用以辩认各种Ig。④比浊法。上述两种测定方法只能定性。若对各类Ig定量，则采用免疫沉淀技术。原理是抗原（待测定的Ig）与一定量特异抗Ig抗体作用后，产生与标本中抗原量成比例的沉淀物。此法比较简单，可以自动化。由于技术上的原因,IgA的缺乏偶可被遗漏。此法的另一缺点是不能鉴别单克隆或多克隆Ig。如测定的结果是IgG2000mg/dl可能是多克隆IgG的增多。如在慢性感染中所见,也可能是浆细胞瘤所产生的单克隆IgG。实际上，蛋白电泳是用以建立并继续观察单克隆蛋白的变化过程，而比浊法则用以确定单克隆蛋白的种类。⑤其他方法，其他实验室检查方法虽无特异性，但对了解血液中Ig增多的情况也有所帮助。如血浆中红细胞沉降率可由于IgG、A 或M增多使红细胞易成钱串状而增高,增高的程度与Ig的增多成正比。根据血清流经刻度毛细管的速度可以测定患者血清粘滞度。

治疗

本类疾病至今尚无根治办法。用化学药物可杀伤不断增殖的恶性细胞，减少异常免疫球蛋白的生产。苯丙氨酸氮芥、氮甲、环磷酰胺、泼尼松、甲基苄肼、阿霉素、卡氮芥等均有一定疗效，联合用药的效果比较好，现已证明对多发性骨髓瘤与巨球蛋白血症的患者确能延长生存期。

对已有骨骼侵犯的患者，局部放射治疗能减轻疼痛，缓解症状。血浆置换能暂时使血浆中异常蛋白的浓度明显降低，使有关症状于短期内减轻或消失。

维持经常性体力活动与液体的适当摄入量，不但能防止骨骼的并发症，亦可预防或减轻高钙血症、高尿酸血症与氮血症的症状。

诱发症

多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是一种浆细胞的恶性肿瘤，单克隆的异常浆细胞增殖，在骨髓中形成肿瘤并产生大量异常抗体堆积于血液或尿液中。在美国，多发性骨髓瘤约占所有恶性肿瘤的1%；每年约有12500例新发病人。这种不常见的恶性肿瘤，男女累及比例相当并常见于40岁以上人群。病因尚不清楚。

浆细胞瘤最常累及骨盆、脊柱、肋骨和颅骨。偶尔，累及其他部位，特别是肺部和生殖器官。

异常浆细胞几乎总是产生大量异常的抗体，而正常抗体的产生又减少，结果，多发性骨髓瘤病人特别容易发生感染。

异常抗体的片段常常由肾脏排出，并可损害肾脏，有时引起肾功能衰竭。异常抗体的片段沉积于肾脏或其他器官可引起另一种严重疾病淀粉样变(见第142节)。尿液中的异常抗体片段称作本-周氏蛋白。

. 症状和诊断

有时多发性骨髓瘤可以在病人有症状之前被诊断，例如，由于其他原因进行X线摄片时发现本病典型的骨骼虫蚀样改变而诊断。

多发性骨髓瘤常常引起骨痛，尤其是脊柱和肋骨，以及引起骨质脆弱，容易发生病理性骨折。尽管骨痛常是初始症状，本病偶尔也可以由于贫血(即红细胞过少)、反复细菌感染或肾功能衰竭而被诊断。贫血是由于异常浆细胞占据了骨髓中生成红细胞的正常细胞的位置。细菌感染是因为异常抗体不能有效地防御感染。肾功能衰竭则是由于异常抗体的片段(即本-周氏蛋白)损害了肾脏。

少数病例由于血液粘稠(高粘综合征)，病人的皮肤、手指、脚趾和鼻部的血供受到影响。大脑供血不足可引发神经症状，比如意识模糊、视觉异常和头痛。

一些血液学实验有助于诊断本病。全面的血细胞计数能发现贫血和红细胞形态异常。反映红细胞沉降于试管底部快慢程度的红细胞沉降率(血沉)，通常异常升高。本病1/3的患者由于骨骼病变导致钙释入血液而出现血钙升高(见第137节)。然而，最关键的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳，可用于发现和鉴定最能说明问题的异常抗体。85%的本病患者能发现这种异常抗体。另外，尿液的电泳和免疫电泳检查能发现30%～40%的多发性骨髓瘤病人的本-周氏蛋白。

X线检查常常显示骨密度降低(骨质疏松)和骨骼虫蚀样破坏。用细针和注射器采取骨髓标本在显微镜下进行检查，即骨髓活检(见第152