单克隆丙种球蛋白病简介

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与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病1例

ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－７３８６.２０１９.０７.０４１病例报告与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病１例王倩㊀袁鲁亮㊀李林倩㊀张思㊀张海松㊀高燕作者单位:０７１０００㊀河北省保定市ꎬ河北大学医学部(王倩㊁李林倩㊁张思)ꎻ中国人民解放军３２３１０部队(袁鲁亮)ꎻ河北大学附属医院肾内科(张海松㊁高燕)通讯作者:高燕ꎬ０７１０００㊀河北省保定市ꎬ河北大学附属医院ꎻＥ￣ｍａｉｌ:ｇａｏｙａｎ２２７＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病ꎻ肾脏淀粉样变性ꎻ肾病综合征ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ６９３.２㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀１００２－７３８６(２０１９)０７－１１１６－０５㊀㊀意义不明的单克隆免疫球蛋白病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅꎬＭＧＵＳ)是一种临床无症状的淋巴细胞和(或)浆细胞增殖异常疾病ꎬ是非恶性或癌前病变[１]ꎬ不引起靶器官病变ꎬ尚未达到多发性骨髓瘤(ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａꎬＭＭ)㊁华氏巨球蛋白血症(ｗａｌｄｅｎｓｔｒｏｍｍａｃｒｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｍｉａꎬＷＭ)㊁慢性淋巴细胞白血病(ｃｈｒｏｎｉｃｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａꎬＣＬＬ)或其他恶性淋巴瘤的诊断标准ꎬ且无上述病变特征ꎮＭＧＵＳ临床特征包括血清单克隆免疫球蛋白(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｓꎬＭＩｇ)<３０ｇ/Ｌꎬ骨髓克隆性浆细胞比例<１０％ꎬ无器官损害(如贫血㊁溶骨性病变㊁肾功能不全或高钙血症ꎬ称为ＣＲＡＢ征)[２]ꎮ与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅꎬＭＧＲＳ)是２０１２年由国际肾脏病与单克隆免疫球蛋白研究组(ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙａｎｄＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｙＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐꎬＩＫＭＧ)提出的新概念ꎬ是指符合ＭＧＵＳ诊断标准ꎬ伴肾脏损害ꎬ且肾活检免疫荧光检测提示ＭＩｇ沉积ꎮ本文现报道１例与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病及相关文献复习ꎮ１㊀病例资料㊀㊀患者ꎬ男ꎬ６９岁ꎬ主因间断颜面部及双下肢水肿５年入院ꎮ患者５年前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿ꎬ呈对称指凹性水肿ꎬ就诊于当地医院ꎬ诊断为肾病综合征 ꎬ未行肾穿刺活检ꎬ给予口服醋酸泼尼松治疗ꎬ后定期复查激素减量ꎮ患者既往多次因水肿就诊河北大学附属医院ꎬ给予对症治疗后均好转出院ꎮ目前口服醋酸泼尼松５ｍｇ１次/ｄꎮ近期患者水肿加重ꎬ双眼视物模糊ꎮ高血压㊁冠心病病史３年ꎮ否认家族遗传史ꎮ查体:双眼睑水肿ꎬ双眼视力减退ꎻ舌体肥大ꎻ双肺呼吸音低ꎬ胸骨无压痛ꎻ心腹查体未见异常ꎻ背部㊁四肢可见散在红色皮疹ꎬ双下肢指凹性水肿ꎮ辅助检查:血常规:白细胞计数９.３９ˑ１０９/Ｌꎬ红细胞计数４.０１ˑ１０１２/Ｌꎬ血红蛋白１２２ｇ/Ｌꎬ血小板计数２７８ˑ１０９/Ｌꎻ２４ｈ尿蛋白定量２.５２ｇ/２４ｈꎻ血清总蛋白３９ｇ/Ｌꎬ白蛋白２３ｇ/ＬꎻＮＳＥ１７.８ｎｇ/ｍｌꎻ电解质㊁空腹葡萄糖㊁肾功能㊁甲功均未见异常ꎻ抗核抗体谱㊁抗中性粒细胞浆抗体阴性ꎻ乙型肝炎五项㊁丙型肝炎㊁梅毒特异性抗体㊁人类免疫缺陷病毒抗体均阴性ꎻ血清ＰＬＡ２Ｒ抗体ＩｇＧ阴性ꎻ血清免疫球蛋白:ＩｇＧ１.６３ｇ/ＬꎬＩｇＥ４５７Ｕ/ｍｌꎻ尿本周蛋白阴性ꎻ血免疫固定电泳ＩｇＧＬＡＭＢＤＡ轻链阳性ꎻ尿免疫固定电泳ＬＡＭＢＤＡ轻链阳性ꎻ双肾超声:双肾大小形态正常ꎬ实质回声略增强ꎮ双侧肋骨㊁头颅㊁骨盆正侧位:颅骨骨质㊁双侧肋骨骨质㊁骨盆诸组成骨骨质均未见异常ꎮ骨密度测定正常ꎮ异常免疫球蛋白血症实验报告:血清免疫球蛋白Ｇ３５４ｍｇ/ｄｌꎬκ轻链(血)２３８ｍｇ/ｄｌꎬλ轻链(血)１７１.２ｍｇ/ｄｌꎬκ/λ(血)１.３９ꎬκ轻链(尿)<１.８５ｍｇ/ｄｌꎬλ轻链(尿)<５.０ｍｇ/ｄｌꎬＩｇＧ￣ＬＡＭ型伴ＬＡＭ型Ｍ蛋白血症ꎮ骨髓穿刺:浆细胞增多ꎮ骨髓活检:骨髓增生大致正常ꎬ粒红巨三系细胞增生伴红系比例增高ꎻ骨髓活检刚果红染色阳性(图１㊁２)ꎮ流式细胞检查:可见异常浆细胞ꎬ约０.３％ꎻ表达ＣＤ３８㊁ＣＤ１２８㊁ｃＬａｍｂｄａ㊁ＣＤ２８㊁ＣＤ２００ꎬ部分表达ＣＤ２７ꎬ不表达ＣＤ１９㊁ｃＫａｐｐａ㊁ＣＤ１１７㊁ＣＤ５６㊁ＣＤ８１㊁ＣＤ２０㊁ＣＤ４５ꎻ染色体核型:４６ＸＹꎬＩＮＶ(９)(ｐ１２ｑ１３)[３]ꎮ于超声引导下行肾穿刺活检术ꎬ肾脏病理结果:光镜检查可见１５个肾小球ꎬ４个球性硬化ꎬ其余肾小球系膜区无细胞性增宽伴特殊蛋白沉积ꎬ刚果红染色阳性ꎻ肾小管上皮细胞空泡及颗粒状变性ꎬ灶状萎缩ꎬ部分管腔内见ＰＡＳ阳性蛋白管型ꎻ肾间质灶状淋巴单核细胞浸润ꎬ多灶状及片状淀粉样蛋白沉积ꎻ小动脉管壁增厚伴淀粉样蛋白沉积ꎬ管腔狭窄(图３㊁４)ꎮ免疫荧光可见８个肾小球ꎬλ:系膜区㊁肾间质片状ꎬＴＢＭ团块㊁片状ꎬ小动脉团块状沉积系膜区颗粒样沉积ꎬＩｇＭ(＋)ꎬＣ３(ʃ)ꎬλ(＋~＋＋)ꎬκ(－)ꎬＩｇＧ(－)ꎬＩｇＡ(－)ꎬＣ１ｑ(－)ꎻＦＲＡ(－)ꎬＡｌｂ(－)ꎬＨＢｓＡｇ(－)ꎬＨＢｃＡｇ(－)ꎮ电镜观察可见５个肾小球ꎬ肾小球系膜区及节段基底膜无细胞性增宽ꎮ可见杂乱分布的细纤维结构ꎮ上皮足突广泛融合ꎮ肾小管萎缩ꎻ肾间质片灶状杂乱分布细纤维结构样胶原纤维增生(图５㊁６)ꎮ肾脏病理结果:肾淀粉样变性(ＡＬ￣λ型)ꎮ结合患者病史㊁症状㊁体征及辅助检查ꎬ诊断为与肾脏相关的单克隆免疫球蛋白病肾淀粉样变性(ＡＬ￣λ型)ꎮ图１㊀骨髓活检光镜(ＨＥ染色ˑ４０)图３㊀肾活检光镜(ＰＡＳＭ＋Ｍａｓｓｏｎ染色ˑ１００)图５㊀肾活检电镜(电镜１ˑ５０００)㊀㊀图２㊀骨髓活检光镜(ＨＥ染色ˑ４００)㊀㊀图４㊀肾活检光镜(刚果红染色ˑ１００)图６㊀肾活检电镜(电镜２ˑ５００００)２㊀讨论㊀㊀ＭＧＲＳ是克隆增殖的Ｂ淋巴细胞和(或)浆细胞合成并分泌大量完整ＭＩｇ㊁游离轻链(ｆｒｅｅｌｉｇｈｔｃｈａｉｎꎬＦＬＣ)或其组成部分轻链(ｌｉｇｈｔｃｈａｉｎꎬＬＣ)㊁重链(ｈｅａｖｙｃｈａｉｎꎬＨＣ)沉积于肾脏并引起肾小球㊁肾小管㊁肾间质和(或)血管损伤的疾病[４]ꎮＭＧＲＳ[５ꎬ６]描述了由于ＭＩｇ沉积直接或间接导致的肾脏疾病ꎬ伴或不伴其他器官的损害ꎬ包括淀粉样变性病(ａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ)㊁单克隆免疫球蛋白沉积病(ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｉｓｅａｓｅꎬＭＩＤＤ)㊁冷球蛋白血症肾损害(ｃｒｙｏｇｌｏｂｕｌｉｎｅｍｉａ)㊁轻链近端肾小管病(ｌｉｇｈｔ￣ｃｈａｉｎｐｒｏｘｉｍａｌｔｕｂｕｌｏｐａｔｈｙꎬＬＣＰＴ)㊁增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇｄｅｐｏｓｉｔｓꎬＰＧＭＩＤ)㊁Ｃ３肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积(Ｃ３ＭＩＤ)等ꎮＭＧＲＳ[７ꎬ８]依据肾脏病理中有无结构物沉积可分为有结构沉积物ＭＧＲＳ肾损害和无结构沉积物ＭＧＲＳ肾损害ꎻ依据结构沉积物不同分为纤维㊁微管㊁结晶或包涵体ꎻ纤维沉积疾病包括淀粉样变性(ＡＬ㊁ＡＨＬ㊁ＡＨ)㊁纤维样肾小球肾炎(ｆｉｂｒｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ)ꎻ微管沉积疾病包括免疫触须样肾小球病(ｉｍｍｕｎｏｔａｃｔｏｉｄｇｌｏｍｅｒｕｌｏｐａｔｈｙ)㊁Ｉ型冷球蛋白血症肾小球肾炎ꎻ结晶或包涵体沉积物疾病包括轻链近端肾小管病㊁结晶储积组织细胞增多症㊁结晶储积等ꎮ无结构沉积物ＭＧＲＳ包括单克隆免疫球蛋白沉积病(ＬＣＤＤꎬＬＨＣＤＤꎬＨＣＤＤ)㊁增生性肾炎(ＰＧＮＭＩＤ)㊁Ｃ３肾小球病等ꎮＭＧＵＳ在５０~６９岁的成年人患病率约为３％ꎬ７０岁以上人群中患病率约为５.３％ꎬ８５岁及以上人群患病率约为８.９％ꎬ随着成年人年龄的增长ＭＧＵＳ患病率显著增加[９]ꎮＭａ等[１０]研究显示中国人群中ＭＧＵＳ患病率与上述发病率基本一致ꎮＣｉｏｃｃｈｉｎｉ等[３]发现ＭＧＲＳ在５０岁以上和７０岁以上人群的患病率分别为０.３２％和０.５３％ꎮＭＧＵＳ比ＭＧＲＳ患病率明显偏高ꎬ两者疾病转归也各不相同ꎮＭＧＵＳ每年进展为ＭＭ风险为１％[１１]ꎬＭＧＲＳ进展为ＭＭ风险为１０％[１２]ꎬＭＧＲＳ比ＭＧＵＳ患者更容易进展成ＭＭꎮ２.１㊀ＭＧＲＳ发病机制２.１.１㊀ＭＩｇ直接作用机制:ＭＩｇ直接沉积在肾脏组织中ꎬ它的理化性质和大小可能是重要的致病因素ꎮ由ＨＣ和ＬＣ组成完整的ＭＩｇꎬ分子量较大ꎬ不能通过肾小球滤过屏障ꎬ导致肾小球沉积ꎬ并发肾小球炎症(ＰＧＭＩＤ和免疫触须样肾小球病)[１３]ꎮ然而ꎬ仅由单克隆游离轻链(ＦＬＣ)组成的低分子量ＭＩｇ分子可通过肾小球基底膜并到达管腔ꎬ超过近端肾小管重吸收能力ꎬ导致ＬＣＣＮ和ＬＣＰＴ等管状疾病ꎮＭＩｇ与其他蛋白相互作用ꎬ如载脂蛋白(如ＡＬ)[１４]或基质蛋白(如ＭＩＤＤ)ꎬ影响ＭＩｇ沉积物的类型和位置ꎬ造成不同部位肾脏损害ꎮ２.１.２㊀ＭＩｇ间接作用机制:疾病发生发展过程中分泌的各种生物因子和(或)具有自身抗体活性的ＭＩｇ在肾组织沉积直接引起经典补体通路和补体旁路途径组分活化ꎬ或间接引起沉积在肾脏中的补体组分活化ꎮ也可能是由于免疫球蛋白沉积(轻链或重链)造成补体旁路途径失调而间接累及肾脏ꎮＭＩｇ抑制血浆补体调节因子ꎬ例如Ｈ因子㊁Ｂ因子ꎬ导致Ｃ３沉积在肾和全身毛细血管[１５ꎬ１６]ꎮ细胞因子激活参与多神经病变㊁内分泌病变㊁器官肿大㊁单克隆免疫球蛋白病㊁皮肤变化综合征等ꎮ这些对补体旁路途径调节的改变可能是继发于基因突变或获得性疾病ꎬ发病机制尚不明确ꎮ２.２㊀ＭＧＲＳ病理特征㊀仅有血或尿ＭＩｇꎬ同时存在肾脏损害临床表现并不能推论得出肾脏病与之存在因果关系[１７]ꎮ为了准确地描述肾脏疾病ꎬ评估肾小球病变特征ꎬ若无禁忌需行肾穿刺活检ꎬ进行光镜㊁免疫荧光(ＩＦ)和电镜(ＥＭ)研究ꎬ以确定沉积物组成及肾脏病理类型ꎮ肾穿刺活检是ＭＧＲＳ肾脏损害诊断金标准ꎬ可用于评估ＭＧＲＳ类型和评估肾脏疾病的严重程度ꎬ对于治疗及预后至关重要ꎮ对于ＭＩｇ患者来说ꎬ肾穿刺活检一种安全的方法ꎬＦｉｓｈ等[１８]对１４８例ＭＩｇ患者的肾脏病理研究显示ꎬ肾活检的出血并发症发生率为４.１％ꎬ与对照组相似ꎮＭＧＲＳ的发病机制不同ꎬ病理表现不同[１９]ꎮ２.２.１㊀ＭＩｇ直接作用２.２.１.１㊀单克隆免疫球蛋白相关增生性肾小球肾炎:在大多数情况下肾活检显示膜增生性ꎮ免疫荧光显示系膜和毛细血管壁ＭＩｇ沉积ꎮＭＩｇ多为重链ＩｇＧꎬ较少为ＩｇＭꎬ极少为ＩｇＡꎬ可见κ或λ轻链ꎮ电镜可见系膜和内皮下电子致密物沉积ꎬ很少有上皮下和基底膜沉积ꎮ２.２.１.２㊀纤维性肾小球肾炎:光镜下表现为增生性肾小球肾炎ꎬ免疫荧光显微镜下可见ＩｇＧ沉积ꎬ电子显微镜下系膜区和毛细血管壁可见纤维结构沉积ꎮ典型光镜检查显示系膜增生或膜基底增生ꎮ免疫荧光可见ＩｇＧ沉积ꎬ多数ＩｇＧ沉积为多克隆ꎮ电镜显示随机定向的纤维沉积在系膜和毛细血管壁ꎻ基底膜和内皮下也可能存在纤维结构沉积ꎮ纤维直径１０~３０ｎｍꎬ刚果红染色呈阴性ꎮ在纤维性肾小球肾炎中肾小管和间质纤维沉积极为罕见ꎮ２.２.１.３㊀免疫触须样肾小球病:光镜检查显示典型的增生性肾小球肾炎ꎮ免疫荧光显微镜下多为单克隆ＩｇＧ沉积ꎬ可见κ或λ轻链沉积ꎮ电镜下可见毛细血管壁微管状结构沉积ꎮ沉积的微管状亚结构ꎬ其直径３０~６０ｎｍꎮ２.２.１.４㊀结晶储积组织细胞增多症:是一种罕见疾病ꎬ肾小球或肾小球间质可见大量含有ＭＩｇ的组织细胞或泡沫细胞ꎮ在光镜下ꎬ肾小球内可见含有嗜酸性粒状细胞质包裹体的组织细胞明显浸润ꎮ有时肾小球也表现为膜增生性肾小球肾炎ꎬ伴有血管壁增生和双轨征形成ꎻ这与沿毛细血管壁的ＭＩｇ沉积有关ꎮ免疫荧光显微镜下可见肾小球内ＭＩｇ沉积ꎬＭＩｇκ轻链最为常见ꎮ电子显微镜下可见毛细血管内布满晶组织细胞ꎮ㊀㊀管型肾病的特点是肾小管损伤ꎬ苏木精和伊红染色呈明显嗜酸性ꎬＰＡＳ染色呈阴性ꎮ管型多位于远端小管ꎬ通常呈断裂或其他几何形状ꎬ周围有单核细胞㊁中性粒细胞浸润ꎬ偶有巨细胞的炎症反应ꎮ免疫荧光可见轻链(κ或λ轻链)ꎮ㊀㊀近端小管病变特点是近端小管细胞的细胞质中包涵体可见κ或λ轻链沉积ꎮ包涵体内可见结晶或者非结晶物质ꎮ肾小球未见异常ꎬ肾小管表现为退行性改变ꎬ并伴有不同程度的肾小管萎缩和间质纤维化ꎮ免疫荧光显微镜可见几乎所有有晶体的ＬＣＰＴ中都存在κ轻链沉积ꎬ而没有晶体的ＬＣＰＴ中有１/３可见λ轻链沉积ꎮ电镜检查证实晶体呈针形㊁矩形或菱形ꎮ㊀㊀单克隆免疫球蛋白沉积病的特征是ＩｇＭ沿着肾小球和肾小球管基底膜沉积ꎮ当沉积物仅由轻链组成时为ＬＣＤＤꎬ仅由重链组成时为ＨＣＤＤꎬ由重链和轻链组成时为ＨＣＤＤꎬＬＣＤＤ是最常见的ꎬ沉积物多由κ轻链构成ꎮＨＣＤＤ沉积物多由γ链组成ꎮ许多情况下ꎬ光镜检查可见结节硬化性病变ꎬ膜增生和系膜增生也很常见ꎬ但很少出现新月体ꎮ肾小球和肾小管基底膜增厚ꎮ根据ＭＩＤＤ的类型ꎬ免疫荧光显微镜显示ＨＣ或ＬＣ的弥漫性线性沉积ꎬ或两者兼有ꎮ电子显微镜下可见系膜及肾小球和肾小管基底膜点状颗粒沉积ꎮ２.２.１.５㊀轻链/重链淀粉样变性:淀粉样变是蛋白质异常折叠形成β折叠的纤维样结构的细胞外沉积ꎮ电子显微镜中可见无分支纤维结构ꎮ免疫荧光或免疫组化可见κ或λ轻链沉积ꎮ淀粉样变的特征是在肾小球㊁间质或血管中发现κ或λ轻链沉积ꎮ对于出现淀粉样变症状的患者ꎬ可进行腹壁脂肪㊁小唾液腺㊁黏膜和肾脏等部位的微创活检ꎮ当ＩｇＭ患者肾脏病理和(或)脂肪组织㊁黏膜等部位发现ＩｇＭ沉积ꎬ可被诊断为ＭＧＲＳꎬ但是皮肤黏膜和(或)直肠黏膜活检病理特异性及敏感性均较肾穿刺活检结果偏低[２０]ꎮＡＬ为淀粉样轻链沉积ꎬ光镜下可见系膜区㊁基底膜沉积ꎻ血管㊁间质出现嗜伊红的无定形物质ꎻ在偏振光显微镜下淀粉样蛋白呈现苹果绿双折射ꎻ免疫荧光:ＡＬ轻链沉积物约７０％为λ轻链ꎻ电镜:杂乱无章排列㊁无分支的纤维直径７.５~１０ｎｍꎬ刚果红染色阳性[２１]ꎬ本例老年临床表现为典型肾病综合征ꎬ经激素治疗病情未缓解ꎬ符合肾穿刺活检指征ꎬ行肾穿刺活检肾脏病理表现为肾小球系膜区及节段基底膜无细胞性增宽ꎮ可见杂乱分布的细纤维结构ꎮ上皮足突广泛融合ꎮ结果提示肾脏淀粉样变(ＡＬ￣λ型)与上述病理表现相符ꎮ２.２.２㊀ＭＩｇ间接作用:ＭＩｇ相关的Ｃ３肾小球病:Ｃ３肾小球病是一种罕见的疾病ꎬ其特点是补体的替代途径失调ꎬＣ３和其他补体蛋白沉积于肾小球ꎮＣ３肾病包括Ｃ３肾小球肾炎(Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓꎬＣ３ＧＮ)和致密沉积病(ｄｅｎｓｅｄｅｐｏｓｉｔｄｉｓｅａｓｅꎬＤＤＤ)ꎮＣ３ＧＮ的特征是系膜和内皮下ꎬ偶尔也有膜内和上皮下的电子致密沉积ꎬ而ＤＤＤ的特征是电子显微镜下基底膜内和膜内致密沉积ꎮ２.３㊀ＭＧＲＳ临床表现㊀本例患者临床表现为大量蛋白尿(>３.５ｇ/２４ｈ)㊁低蛋白血症(<３０ｇ/Ｌ)的肾病综合征ꎬ无高钙㊁贫血㊁溶骨㊁肾功能不全的临床表现ꎮ患者既往合并高血压㊁冠心病病史ꎬ病程中出现视物模糊ꎬ纳差㊁恶心ꎬ腰背痛ꎬ皮肤紫癜ꎬ舌体肥大ꎬ体位性低血压等多系统受累的表现ꎮ血液中发现ＩｇＭꎬ骨髓穿刺病理活检及流式细胞检查(可见异常浆细胞ꎬ约０.３％)均尚未达ＭＭ诊断标准ꎬ经肾穿刺活检确诊为肾脏淀粉样变(ＡＬ￣λ型)ꎮ结合患者症状㊁体征及各项辅助检查诊断为ＭＧＲＳꎮ心肌活检是心脏淀粉样变确诊检查ꎬ但此项检查手术风险极大ꎬ目前临床开展有限ꎬ患者未行此项检查ꎬ不能确定患者是否存在心脏淀粉样变受累ꎮ本例患者最终死于突发心肌梗死ꎮＭＧＲＳ临床表现分为肾脏损害和肾脏外损害ꎮ肾脏损害可表现为蛋白尿㊁血尿㊁高血压㊁肾功能不全和肾小管功能不全ꎮＭＧＲＳ患者约７０％~８０％有肾脏受累ꎬ约７５％的ＡＬ患者存在蛋白尿ꎬ３６％ＡＬ患者表现为典型肾病综合征(ｎｅｐｈｒｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＮＳ)ꎬ然而ꎬ肾小球没有受累的患者可能表现为进行性肾功能不全ꎮＭＧＲＳ也能引起心血管系统㊁神经系统㊁皮肤㊁眼部和其他多系统疾病ꎮ肾脏外损害表现可表现为胃肠道功能受累ꎬ部分患者出现巨舌ꎮ周围神经系统病变可表现为剧烈疼痛ꎬ自主神经受累可表现为直立性低血压ꎮ淀粉样关节炎㊁腕管综合征等表现ꎮ受累器官不同ꎬ临床表现不同ꎮ侵犯心脏ꎬ引起限制性心肌病㊁心脏扩大㊁心律失常㊁传导阻滞㊁心绞痛和心肌梗死ꎬ心力衰竭和心律失常为最常见的致死原因ꎮ２.４㊀ＭＧＲＳ治疗与预后㊀ＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ治疗及预后显著不同ꎬ快速㊁准确地评估ＭＩｇ特征㊁潜在的Ｂ细胞克隆㊁肾脏病理类型及其对肾功能的影响ꎬ对于患者预后至关重要ꎮ肾小球滤过率是多数ＭＧＲＳ患者肾脏预后的主要决定因素ꎬ如ＡＬ㊁ＭＩＤＤ㊁ＰＧＮＭＩＤꎮ此外ꎬ必须仔细寻找肾脏外损害的临床表现ꎬ例如肝脏㊁心脏和肾脏部位受累临床表现ꎬ这可能会影响治疗方案的制定和患者预后ꎮ尤其对于ＡＬ患者ꎬ该病患者常伴有心脏㊁肝脏或周围神经受累ꎬ有明显心脏受累的ＡＬ患者中位生存期约为６个月ꎮ快速诊断评估患者脏器受累情况对ＡＬ淀粉样变患者尤其重要ꎬ直接影响治疗策略ꎬ同时与生存率明显相关ꎮＡＬ心肌受累患者推荐应用环磷酰胺硼替佐米地塞米松方案的高效化疗ꎬ以实现快速和深入的血液学反应ꎬ改善患者预后ꎮＭＧＲＳ中浆细胞恶性程度较低ꎬ但积极治疗仍能延缓肾功能恶化ꎬ防止肾移植术后ＭＧＲＳ复发及移植物的功能丧失ꎬ降低死亡率[２２]ꎬ目的是阻止疾病的自然演变ꎬ防止进展到终末期肾病ꎮ尤其重要的是ꎬ进行移植前未进行原发病治疗ꎬＩｇＭ损伤机制仍然持续存在ꎬ肾移植术后可能会导致移植物功能丧失ꎬ甚至复发ꎬ所以ＭＧＲＳ患者在进行肾脏移植前ꎬ首先进行原发病治疗ꎮＭＧＲＳ具有肾脏移植后高复发率以及高病死率特点[２３]ꎬ进展为恶性疾病发病率高ꎬ早期识别㊁及时治疗是至关重要的ꎮ快速和完全抑制ＭＩｇ的分泌是改善ＭＧＲＳ患者预后的必要条件ꎮＭＧＲＳ治疗策略是基于化疗(包括烷化剂㊁免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂)[２４ꎬ２５]ꎮ以硼替佐米为基础的方案可作为新确诊和复发ＡＬ的一线治疗方案[２６]ꎮＭＧＲＳ患者肾移植后出现ＰＧＮＭＩＤ并发症ꎬＷｅｎＪｉｑｉｕ[２７]应用利妥昔单抗和硼替佐米有助于降低部分患者蛋白尿和血肌酐ꎮ为了防止血栓性微血管病的发生ꎬ我们可能可以通过早期的血浆置换ꎬ新鲜冷冻血浆置换和皮质激素联合硼替佐米来预防ꎮ㊀㊀对于单克隆免疫球蛋白血症患者ꎬ同时存在肾病综合征或者病因不明的肾功能不全考虑存在ＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ可能性ꎮＭＧＵＳ与ＭＧＲＳ患者治疗㊁预后和疾病转归显著不同ꎮ及时完善肾脏病理㊁骨髓穿刺ꎬ准确识别ＭＧＲＳꎮ及时给予正确治疗ꎬ改善患者预后ꎮ参考文献１㊀ＷｅｉｓｓＢＭꎬＡｂａｄｉｅＪꎬＶｅｒｍａＰꎬｅｔａｌ.Ａｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｐｒｅｃｅｄｅｓｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａｉｎｍｏｓｔｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｂｌｏｏｄꎬ２００９ꎬ１１３:５４１８￣５４２２.２㊀ＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬＤｉｍｏｐｏｕｌｏｓＭＡꎬＰａｌｕｍｂｏＡꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｍｙｅｌｏｍａｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐｕｐｄａｔｅｄｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ.ＬａｎｃｅｔＯｎｃｏｌｏｇｙꎬ２０１４ꎬ１５:ｅ５３８￣ｅ５４８.３㊀ＣｉｏｃｃｈｉｎｉＭꎬＡｒｂｅｌｂｉｄｅＪꎬＭｕｓｓｏＣＧ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＲＳ):ｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆａｎｅｗｍｅｔａ￣ｅｎｔｉｔｙ.ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＵｒｏｌｏｇｙ＆Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙꎬ２０１７ꎬ４９:２１７１￣２１７５.４㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＦｅｒｖｅｎｚａＦＣꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶ.Ｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｌｅｓｉｏｎｓ.ＣｕｒｒｅｎｔＯｐｉｎｉｏｎｉｎＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ＆Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎꎬ２０１６ꎬ２５:１２７￣１３７.５㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＨｕｔｃｈｉｓｏｎＣＡꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ｗｈｅｎＭＧＵＳｉｓｎｏｌｏｎｇｅｒｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｏｒｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ.Ｂｌｏｏｄꎬ２０１４ꎬ１２０:４２９２￣４２９５.６㊀Ａｌ￣ＨｕｓｓａｉｎＴꎬＨｕｓｓｅｉｎＭＨꎬＡｌＭＨꎬｅｔａｌ.Ｒｅｎａｌｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｉｎｍｏｎｏｃｌ￣ｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ.ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＡｎａｔｏｍｉｃＰａｔｈｏｌｏｇｙꎬ２０１５ꎬ２２:１２１￣１３４.７㊀ＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＬｅｕｎｇＮꎬＨｕｔｃｈｉｓｏｎＣＡꎬｅｔａｌ.Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１５ꎬ８７:６９８￣７１１.８㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＢｒｉｄｏｕｘＦꎬＢａｔｕｍａｎＶꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫｉｄｎｅｙａｎｄＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｙＲｅｓｅａｒｃｈＧｒｏｕｐ.ＮａｔＲｅｖＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１９ꎬ１５:４５￣５９.９㊀Ｐéｒｅｚ￣ＰｅｒｓｏｎａＥꎬＶｉｄｒｉａｌｅｓＭＢꎬＭａｔｅｏＧꎬｅｔａｌ.Ｎｅｗｃｒｉｔｅｒｉａｔｏｉｄｅｎｔｉｆｙｒｉｓｋｏｆｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｃｅｒｔａｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅａｎｄｓｍｏｌｄｅｒｉｎｇｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａｂａｓｅｄｏｎｍｕｌｔｉｐａｒａｍｅｔｅｒｆｌｏｗｃｙｔｏｍｅｔｒｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｐｌａｓｍａｃｅｌｌｓ.Ｂｌｏｏｄꎬ２００７ꎬ１１０:２５８６￣２５９２.１０㊀ＭａＬꎬＸｕＳꎬＱｕＪꎬｅｔａｌ.ＭｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ:Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ.ＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌꎬ２０１９ꎬ３７:７５￣７９.１１㊀ＫｙｌｅＲＡꎬＤｕｒｉｅＢＧＭꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｕｎｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＵＳ)ａｎｄｓｍｏｌｄｅｒｉｎｇ(ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ)ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ:ＩＭＷＧｃｏｎｓｅｎｓｕｓｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ.Ｌｅｕｋｅｍｉａꎬ２０１０ꎬ２４:１１２１￣１１２７.１２㊀ＳｔｅｉｎｅｒＮꎬＧｏｂｅｌＧꎬＳｕｃｈｅｃｋｉＰꎬｅｔａｌ.Ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(ＭＧＲＳ)ｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｉｓｋｆｏｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ:ａｎｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙｏｆ２９３５ＭＧＵＳｐａｔｉｅｎｔｓ.Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔꎬ２０１８ꎬ９:２３４４￣２３５６.１３㊀ＤｏｓｈｉＭꎬＬａｈｏｔｉＡꎬＤａｎｅｓｈＦＲꎬｅｔａｌ.Ｐａｒａｐｒｏｔｅｉｎ￣ｒｅｌａｔｅｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅ:ｋｉｄｎｅｙＩｎｊｕｒｙｆｒｏｍｐａｒａｐｒｏｔｅｉｎｓ￣ｗｈａｔｄｅｔｅｒｍｉｎｅｓｔｈｅｓｉｔｅｏｆｉｎｊｕｒｙ?ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ１１:２２８８￣２２９４.１４㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＶｒａｎａＪＡꎬＴｈｅｉｓＪＤꎬｅｔａｌ.Ｌａｓｅｒｍｉｃｒｏｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎａｎｄｍａｓｓｓｐｅｃｔｒｏｍｅｔｒｙ￣ｂａｓｅｄｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓａｉｄｓｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｙｐｉｎｇｏｆｒｅｎａｌａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ.ＫｉｄｎｅｙＩｎｔꎬ２０１２ꎬ８２:２２６￣２３４.１５㊀Ａｌｏｎｓｏ￣ＴｉｔｏｓＪꎬＰｅｒｅａ￣ＯｒｔｅｇａＬꎬＳｏｌａＥꎬｅｔａｌ.Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙｏｆｒｅｎａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ:ｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ.ＢＭＣＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１９:１２９￣１３３.１６㊀ＺａｎｄＬꎬＫａｔｔａｈＡꎬＦｅｒｖｅｎｚａＦＣꎬｅｔａｌ.Ｃ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ:ａｃａｓｅｓｅｒｉｅｓ.ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓꎬ２０１３ꎬ６２:５０６￣５１４.１７㊀ＡｎｄｅｒｓｅｎＣＡꎬＭａｒｃｕｓｓｅｎＮꎬＧｒｅｇｅｒｓｅｎＪＷ.Ｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｓｕｃｃｅｅｄｉｎｇｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔ:ａｃａｓｅｏｆＣ３ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｉｒｉｔｉｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｙ.ＣｌｉｎＫｉｄｎｅｙＪꎬ２０１３ꎬ６:６３９￣６４２.１８㊀ＦｉｓｈＲꎬＰｉｎｎｅｙＪꎬＪａｉｎＰꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍａｊｏｒｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｒｅｎａｌｂｉｏｐｓｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｇａｍｍｏｐａｔｈｉｅｓ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１０ꎬ５:１９７７￣１９８０.１９㊀ＳｅｔｈｉＳꎬＲａｊｋｕｍａｒＳＶꎬＤ'ＡｇａｔｉＶＤ.Ｔｈｅｃｏｍｐｌｅｘｉｔｙａｎｄｈｅｔｅｒｏｇｅｎｅｉｔｙｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅｓ.ＪＡｍＳｏｃꎬＮｅｐｈ￣ｒｏｌꎬ２０１８ꎬ２９:１８１０￣１８２３.２０㊀李婷ꎬ黄湘华ꎬ陈文萃ꎬ等.皮肤脂肪及直肠黏膜活检对诊断系统性轻链淀粉样变性的意义.肾脏病与透析肾移植杂志ꎬ２０１５ꎬ２４:４２５￣４２８.２１㊀ＧｅｒｔｚＭＡ.Ｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｔｙｐｉｎｇｏｆａｍｙｌｏｉｄｄｅｐｏｓｉｔｓ.ＡｍＪＣｌｉｎＰａｔｈｏｌꎬ２００４ꎬ１２１:７８７￣７８９.２２㊀ＫｏｕｒｅｌｉｓＴＶꎬＮａｓｒＳＨꎬＤｉｓｐｅｎｚｉｅｒｉＡꎬｅｔａｌ.Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｎａｌｍｏｎｏｃｌｏｎａｌｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｉｓｅａｓｅ.ＡｍＪＨｅｍａｔｏｌꎬ２０１６ꎬ９１:１１２３￣１１２８.２３㊀ＨｅｒｒｍａｎｎＳＭＳꎬＧｏｖａｎｉＭＶꎬＦｉｄｌｅｒＭＥꎬｅｔａｌ.ＲｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇＡｌａｍｂｄａｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｉｎｋｉｄｎｅｙａｌｌｏｇｒａｆｔａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ.ＣｌｉｎＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１５ꎬ８４:２４１￣２４６.２４㊀ＨｏｇａｎＪＪꎬＷｅｉｓｓＢＭ.ＢｒｉｄｇｉｎｇｔｈｅＤｉｖｉｄｅ:ＡｎＯｎｃｏ￣ＮｅｐｈｒｏｌｏｇｉｃＡｐｐｒｏａｃｈｔｏｔｈｅＭｏｎｏｃｌｏｎａｌＧａｍｍｏｐａｔｈｉｅｓｏｆＲｅｎａｌＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１６ꎬ１１:１６８１￣１６９１.２５㊀ＬｅｕｎｇＮꎬＤｒｏｓｏｕＭＥꎬＮａｓｒＳＨ.ＤｙｓｐｒｏｔｅｉｎｅｍｉａｓａｎｄＧｌｏｍｅｒｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅ.ＣｌｉｎＪＡｍＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１３:１２８￣１３９.２６㊀王妍ꎬ王頔ꎬ孙世仁.肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症的治疗进展.临床内科杂志ꎬ２０１７ꎬ３４:４４１￣４４４.２７㊀ＷｅｎＪｉｑｉｕꎬＷａｎｇＷｅｉꎬＸｕＦｅｎｇꎬｅｔａｌ.ＣｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｗｉｔｈｍｏｎｏｃｌｏｎａｌＩｇＧｄｅｐｏｓｉｔｓｉｎ５ｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｓ.ＢＭＣＮｅｐｈｒｏｌꎬ２０１８ꎬ１９:１７３.(收稿日期:２０１８－１２－０９)(上接１１１５页)ＡｎＯｖｅｒｖｉｅｗ.ＪＰｅｒｉｎａｔＮｅｏｎａｔａｌＮｕｒｓꎬ２０１６ꎬ３０:４５￣５３.１４㊀ＰｅｔｒｏｖｉｃＳ１ꎬＰｒｉｂｉｃＲＬꎬＲｏｄｉｃＢＢꎬｅｔａｌ.Ｐｅｒｉｎａｔａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ￣ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃａｐｐｒｏａｃｈ.ＭｅｄＰｒｅｇｌꎬ２０１２ꎬ６５:４９６￣５０１.１５㊀ＣｈｅｕｎｇＪＹꎬＳｈｉｍＳＳꎬＫｉｍＹ.Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｐｒｅｇｎａｎ￣ｃｙ￣ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａ１５￣ｙｅａｒｓｔｕｄｙｉｎＳｅｏｕｌ.ＣｌｉｎＥｘｐＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１１ꎬ３８:３５１￣３５４.１６㊀李金莲.妊娠合并粟粒型肺结核１７例.中华结核和呼吸杂志ꎬ１９９８ꎬ２１:３４３￣３４３.１７㊀ＭａｔｈａｄＪＳꎬＧｕｐｔａＡ.Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎｐｒｅｇｎａｎｔａｎｄｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｗｏｍｅｎ:ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙꎬｍａｎａｇｅｍｅｎｔꎬａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｇａｐｓ.ＣｌｉｎｉｃａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓꎬ２０１２ꎬ５５:１５３２￣１５４９.１８㊀丰有吉ꎬ沈铿ꎬ马丁主编.妇产科学.第３版.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１７.１９９.１９㊀袁博云ꎬ宫小薇ꎬ袁雅冬.２０１７年呼吸疾病主要进展.临床荟萃ꎬ２０１８ꎬ３３:１６￣２２.２０㊀雷素英ꎬ潘莹.妊娠期合并肺结核诊治时机与产妇预后的关系.中国防痨杂志ꎬ２００２ꎬ２４:２４￣２５.２１㊀韩丹ꎬ陈志飞ꎬ刘妍丽ꎬ等.抗结核治疗对中晚期妊娠结核病患者的婴幼儿生长发育影响.中国防痨杂志ꎬ２０ｌ３ꎬ５:３６１￣３６４.２２㊀ＭｎｙａｎｉＣＮꎬＭｃｉｎｔｙｒｅＪＡ.Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｉｎｐｒｅｇｎａｎｃｙ.ＢＪＯＧꎬ２０１１ꎬ１１８:２２６￣２３１.２３㊀ＨｏｆｆｍａｎｎＣＪꎬＶａｒｉａｖａＥꎬＲａｋｇｏｋｏｎｇＭꎬｅｔａｌ.ＨｉｇｈＰｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｂｕｔＬｏｗＳｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆＳｙｍｐｔｏｍＳｃｒｅｅｎｉｎｇａｍｏｎｇＨＩＶ￣ＩｎｆｅｃｔｅｄＰｒｅｇｎａｎｔＷｏｍｅｎｉｎＳｏｕｔｈＡｆｒｉｃａ.ＰｌｏｓＯｎｅꎬ２０１３ꎬ８:ｅ６２２１１.２４㊀ＧｏｕｌｄＪＭꎬＡｒｏｎｏｆｆＳＣ.ＴｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓａｎｄＰｒｅｇｎａｎｃｙ￣ＭａｔｅｒｎａｌꎬＦｅｔａｌꎬａｎｄＮｅｏｎａｔａｌＣｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ.ＭｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｙＳｐｅｃｔｒｕｍꎬ２０１６ꎬ４.２５㊀中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会ꎬ中国医师协会新生儿科医师分会.新生儿期疫苗接种及相关问题建议.中华儿科学杂志ꎬ２０１７ꎬ３２:１６１￣１６４.(收稿日期:２０１８－１２－０８)。

单克隆丙球蛋白病案例

单克隆丙球蛋白病案例
单克隆丙球蛋白病（Monoclonal gammopathy）是一种罕见的血液系统
疾病，其特征是血液中存在单一类型的异常丙球蛋白。

这种异常丙球蛋白是由骨髓中的单克隆细胞产生的。

以下是关于单克隆丙球蛋白病的一个案例：
患者，男，65岁，主诉乏力、体重减轻、夜尿增多。

体格检查显示贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。

实验室检查显示尿蛋白阳性，尿本周蛋白阳性，血清免疫球蛋白M升高，骨髓检查显示为浆细胞骨髓瘤。

根据这些检查结果，诊断为单克隆丙球蛋白病中的IgM型骨髓瘤。

该患者接受了化疗和放疗治疗，症状得到缓解。

治疗过程中出现了一些不良反应，如恶心、呕吐、乏力等，但总体来说患者对治疗的反应良好。

治疗后的随访中，患者病情稳定，生活质量得到了改善。

以上案例仅供参考，如有类似症状或疾病情况，建议及时就医，进行详细检查和诊断，以便得到及时有效的治疗。

免疫球蛋白定量测定

免疫球蛋白定量测定
免疫球蛋白定量测定较常用的方法有单向扩散法与免疫浊度法，前者
较为简便，后者更为准确迅速。

恶性单克隆丙种球蛋白病常呈现某一
类丙种球蛋白的显着增高，大多在30mg/ml以上；而正常的免疫球蛋白，包括与M蛋白同类的丙种球蛋白的含量则显着降低。

在良性丙种球蛋白
病的血清标本中，M蛋白的升高幅度一般不象恶性丙种球蛋白病那么高，多在20mg/ml以下；M蛋白以外的免疫球蛋白含量一般仍在正常范围之内。

如在单向扩散试验中出现双圈状沉淀环，则标本中可能存在某种
免疫球蛋白片段的M蛋白。

多克隆丙种球蛋白病患者的血清中常有多种
类型的免疫球蛋白水平同时升高，每类上升的幅度不太大，但总的丙
种球蛋白水平增主比较明显。

免疫球蛋白的定量检测，有时会由于不同实验室所用抗血清特异
性的差异，而造成M蛋白定量结果的不同，特别在使用某一株M蛋白制
备的抗血清检测其他患者的M蛋白时。

如能配合作用区带电泳光密度扫描，常可纠正这种误差。

进行免疫球蛋白的定量检测，不仅有助于丙种球蛋白病的诊断，
并对丙种球蛋白病的良、恶性鉴别具有一定的帮助。

如做动态观察，
对丙种球蛋白病的病情和疗效的判断有一定的价值。

M蛋白含量的多少
常可反映病情的轻重，尤其对同一患者，M蛋白含量明显增高常提示病
情恶化；经有效治疗后，M蛋白含量逐渐下降，而正常免疫球蛋白的含
量则由降低趋向正常。

单克隆免疫球蛋白iga一入型原因

单克隆免疫球蛋白iga一入型原因
单克隆免疫球蛋白IgA一入型是由B淋巴细胞分泌的一种特定类型的免疫球蛋白。

IgA是一种主要存在于黏膜表面的抗体，它在人体的黏膜组织中起到重要的免
疫防御作用。

单克隆免疫球蛋白指的是这种抗体只由一种B淋巴细胞克隆产生，因此具有高度的同质性。

而在IgA中有两种亚型，分别是IgA1和IgA2，它们的结构和功能稍
有差异。

IgA1主要存在于人体的外周血液中，而IgA2主要分布在体液分泌的黏膜上。

由于IgA1和IgA2在黏膜组织中起到的免疫防御作用不同，因此它们的分泌方式
也有所区别。

单克隆免疫球蛋白IgA一入型的产生，通常是由于某种异常的免疫反应导致的。

这可能与个体遗传背景、环境因素以及免疫系统的异常功能有关。

一些研究表明，单克隆IgA一入型的产生与自身免疫病、感染等因素有关。

IgA一入型异常的产生可能会引起一系列的免疫相关疾病，例如免疫性肾炎、
炎症性肠病等。

因此，对于单克隆IgA一入型的研究和诊断具有重要意义，可以
为相关疾病的治疗和预防提供指导。

总之，单克隆免疫球蛋白IgA一入型是一种特殊的抗体，异常的产生可能与免
疫反应的异常和相关疾病的发生有关。

进一步的研究可以促进对该抗体的理解，并为相关疾病的治疗和预防提供指导。

内科学_各论_疾病：原发性单克隆免疫球蛋白病_课件模板

内科学疾病部分：原发性单克隆免疫球蛋白病>>>
诊断：
助于鉴别本病与骨髓瘤前期：①测定浆细胞DNA合成率，即浆细胞标记指数(PCLI)。将骨髓与3H标记的胸腺嘧啶核苷孵育，计数500个浆细胞，计算标记浆细胞所占浆细胞总数的百分比。本症的PCLI为正常 (0～0.4%)，骨髓瘤前期常≥0.4%;②骨髓瘤前期60%以上浆细胞含有“J”链，
内科学各论疾病部分原发性单克隆免疫球
蛋白病内容课件模板
内科学疾病部分：原发性单克隆免疫球蛋白病>>>
别名：
良性单克隆免疫球蛋白病,意义不明性单克隆免疫球蛋白病,原发性单克隆丙种球蛋白病,原发性单克隆免疫球蛋白血症,原因不明的单克隆免疫球蛋白增多症。
内科学疾病部分：原发性单克隆免疫球蛋白病>>>
病因：
原发性单克隆免疫球蛋白病原因_由什么原因引起原发性单克隆免疫球蛋白病
(一)发病原因病因尚不明了。病毒、细菌、肿瘤、自身抗原等作为抗原刺激，导致单克隆B 细胞-浆细胞过度增生，并分泌单克隆免疫球蛋白的学说并未得到证实。 (二)发病机制本病的单克隆B细胞-浆细胞
内科学疾病部分：原发性单克隆免疫球蛋白病>>>
病因：
增生有限，一般保持在1×1011细胞数之下，且不抑制正常造血细胞增生，不抑制 B细胞-浆细胞正常分化和免疫球蛋白分泌，也不引起溶骨病变，细胞形态与正常成熟浆细胞无异。因此，本症的单克隆B细胞浆细胞增生与恶性浆细胞病(如多发性骨髓瘤)的单克隆B细胞-浆细胞恶变增生在量与质上均不相同。
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医学检验·检查项目：单克隆丙种球蛋白(MMG)_课件模板

医板
医学检验·各论：单克隆丙种球蛋白（MMG） >>>
别名： M蛋白。
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简介：
单克隆性丙种球蛋白是由单克隆抗体的浆细胞大量增生产生的异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段，其又称“M蛋白”。M蛋白多出现在多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤等疾病。
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临床意义：
(1)>20g/L：多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、淀粉样变性。 (2)<20g/L：冷球蛋白血症、肝胆病、类风湿病、良性单克隆丙球蛋白病。
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正常值：无或0 (注：具体参考值请根据各实
验室而定。)。
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相关检查：自身免疫性疾病14项、免疫球蛋白三项、骨髓象分析、糖链抗原19-9、糖链抗原 242、糖链抗原72-4。
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相关症状：贫血、关节疼痛、消瘦、结节、疲劳、发热。
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相关疾病：
强直性脊柱炎、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、风湿性多肌痛、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、复发性风湿病、淋巴癌、婴儿期短暂性低丙球蛋白血症。
谢谢！

2023年检验类之临床医学检验技术(中级)精选试题及答案一

2023年检验类之临床医学检验技术（中级)精选试题及答案一单选题（共50题）1、单克隆丙种球蛋白病的首选检测是（）。

A.免疫电泳B.测Ig含量C.血清蛋白区带电泳D.骨髓检测E.本一周蛋白检测【答案】 C2、整个补体激活过程大致可分为三个阶段，其顺序为（）。

A.激活阶段→识别阶段→膜攻击阶段B.识别阶段→膜攻击阶段→激活阶段C.激活阶段→膜攻击阶段→识别阶段D.识别阶段→激活阶段→膜攻击阶段E.膜识别阶段→膜攻击阶段→识别阶段【答案】 D3、下列情况通常不引起低钙的是A.维生素D缺乏B.甲状旁腺功能亢进C.低清蛋白血症D.慢性肾衰竭E.电解质代谢紊乱【答案】 B4、导致气性坏疽的病原菌是A.葡萄球菌B.链球菌C.破伤风梭菌D.产气荚膜梭菌E.肠炎沙门菌【答案】 D5、按照LSI/NCCLS药物敏感性试验中的药物分组原则，B组和C组抗菌药物相同的报告指征为A.多部位感染B.多种细菌感染C.特定的标本来源（如三代头孢菌素对脑脊液中的肠道杆菌）D.为流行病学调查目的向感染控制组报告E.治疗少见菌感染【答案】 D6、关于尿胆原、胆红素的化学试带法测定，正确的是（）。

A.正常人尿胆原排出以中午12时左右达高峰B.患者服用碳酸氢钠后，尿胆原检出率降低C.尿胆红素检测采用偶氮反应法D.尿胆原检测采用酶法E.尿中含有吩噻嗪等药物时可使胆红素结果呈假阴性【答案】 C7、糖尿病患者，尿糖（＋），其血糖至少为（）。

A.4.8mmol/LB.6.8mmol/LC.8.8mmol/LD.10.8mmol/LE.12.8mmol/L【答案】 C8、骨髓增生程度极度活跃。

原始细胞占32%（NEC），这些原始细胞的化学染色结果分别是：POX（＋），NAP积分5分，PAS部分细胞呈颗粒状阳性，a-NBE （－）。

最可能的诊断是（）。

A.急性淋巴细胞白血病B.急性粒细胞白血病C.急性早幼粒细胞白血病D.急性单核细胞白血病E.慢性粒细胞白血病【答案】 B9、盐析法分离蛋白质的原理是A.使蛋白质发生变性沉淀B.破坏蛋白质的一级结构C.破坏胶体稳定因素改变溶解度D.破坏蛋白质的二级结构E.破坏蛋白质的高级结构【答案】 C10、作血涂片检查时，下列哪项不正确A.观察有核细胞增生程度B.观察涂片的厚薄、染色情况C.分类100个白细胞，注意有无幼稚细胞D.注意成熟红细胞形态，有无幼红细胞E.粗略估计血小板的数量【答案】 A11、下列可作为连续检测法测定AST的基质是（）。

临床免疫学检验技术学习通课后章节答案期末考试题库2023年

临床免疫学检验技术学习通课后章节答案期末考试题库2023年1.ELISA技术中,最常用来检测抗体的方法是:参考答案:间接法2.平衡常数K是表示抗原抗体反应的参考答案:亲和性3.影响抗原抗体反应速度的因素是参考答案:温度4.超敏反应的本质是参考答案:异常的免疫应答5.由于抗体过量导致抗原抗体结合物减少的现象为参考答案:前带6.抗原抗体反应的特异性是指抗原决定簇和抗体分子什么区结合的特异性参考答案:超变区7.ELISA间接法中固相上包被的是:参考答案:抗原8.下列哪种不属于抗原抗体反应的影响因素中反应物自身的因素参考答案:电解质9.由于抗原过量导致抗原抗体结合物减少的现象为参考答案:后带10.抗原抗体反应比例不合适出现的沉淀物减少的现象称为参考答案:带现象11.抗原自凝现象出现在下列哪种情况参考答案:反应pH达到或接近颗粒抗原的等电点12.抗原抗体结合力中作用最大的是参考答案:疏水作用力13.抗原抗体反应的最适pH值是参考答案:6~914.在抗原抗体反应中,通常使用什么溶液作抗原抗体稀释液参考答案:0.85% NaCl溶液15.利用抗原抗体反应的可逆性原理设计的免疫学技术是参考答案:亲合层析技术16.抗原抗体反应的特点有____、____、____和____。

参考答案:特异性###比例性###可逆性17.下列关于抗原抗体反应的特点表述,正确的是参考答案:抗原抗体反应形成的复合物又可解离为游离的抗原与抗体18.5．良性单克隆丙种球蛋白病常出现参考答案:血中Ig升高19.下列哪些细胞表达高亲和力的FcεR I ?参考答案:肥大细胞、嗜碱性粒细胞20.双位点ELISA中,造成抗原测定值低于实际含量的常见原因是:参考答案:待测物过浓21.8.抗体参与的超敏反应为参考答案:I、II、III型超敏反应22.15.“OT”试验临床上常用于参考答案:具有A和B的作用23. 6.用免疫荧光法检测ANA可出现多种荧光核型,不正确的是: ( )参考答案:原生质型24.与Ⅲ型超敏反应发病机制相关的自身免疫病参考答案:系统性红斑狼疮25.免疫固定电泳可以鉴定参考答案:M蛋白的类型26.C1q结合试验可检测参考答案:IgG抗体与抗原形成的IC27.AID最基本的特征是: ( )参考答案:均可检出高滴度的自身抗体或与自身抗原起反应的致敏淋巴细胞。

单克隆丙种球蛋白病伴周围神经病

鞘糖脂包括神经节苷脂()和硫酸糖苷脂，前者根据所含唾液酸数量的不同又可分为1、2、1a、1b、1B、1b和1。
病因
后者包括脑硫脂和(3 )，其中与免疫介导的周围神经病关系最为密切。由于不同抗原的空间分布不同，各自介导的周围神经病的临床特点也不相同。如1主要分布在运动神经的髓鞘上，由它介导的周围神经病为单纯运动神经病。1b主要分布在感觉神经的髓鞘上，因而介导产生感觉性周围神经病。
概述
血清M蛋白水平稳定，不伴有多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淀粉样变性等有关疾病。但有时只是一个过渡性阶段，约15% 可发展为骨髓瘤，3%可分别发展为巨球蛋白血症和淀粉样变性。
流行病学
意义未明的单克隆丙种球蛋白病( ，)多见于老年，随年龄的增长而增高，50岁以上约有1%，70岁以上可达3%。有29%～7 合并周围神经病，患者多数无明显症状，常因无关疾病就诊而发现M蛋白。蛋白多为。和共占1/4左右。而临床上特发性周围神经病中，有10%合并单克隆丙球病。
少数患者可表现为单纯性运动神经病，颇似运动神经元病的表现。
电生理检查有时可有局限性运动传导阻滞，脑脊液蛋白常增高。型M蛋白患者，肢体震颤、深感觉缺失和共济失调比较严重，肢体远端无力出现较晚，电生理检查有明显的脱髓鞘改变。型M蛋白患者电生理检查表现为轴突型神经病。
并发症
经长期随访(2～22年)约有1/4患者可发展为恶性浆细胞病，以多发性骨髓瘤最常见，但尚无一种简便而可靠的检测方法来预测。核素标记指数提示浆细胞合成速率增高则是发展为恶性浆细胞病的有力证据，但临床尚无实用意义。
是神经髓鞘上的一种较小的糖蛋白，集中分布在轴周施万细胞膜和髓鞘的结旁襻上，是连接轴突和施万细胞的黏附分子，它含5个类免疫球蛋白区和一个碳水抗原决定簇，该抗原决定簇可以与1黏附分子发生反应。

monoclonal gammopathies单克隆免疫球蛋白病

MM – etiopathogenesis of multiple myeloma II
MM – etiology and pathogenesis (2) • chromosome abnormalities were found in ~ 90% or patients with FISH and microarray techniques − deletion of chromosome 13 and hypodiploidy have been shown to be associated with poor survival as have t(4;14), t(14;16) − c-Myc RNA and protein overexpression, N- and K-RAS mutations (~ 50%) − mutations and deletions in the retinoblastoma and the p53 tumor suppressor genes in malignant plasma cells − muldidrug resistance (MDR) gene • cytokines are involved − IL-6 is an autocrine growth factor − IL-1 and TNF- • elevation of proliferation rate and low apoptosis rate of myeloma cells → accumulation of myeloma cells • contact with marrow stromal cells appears to be required for the complete expression of the malignant repertoire of myeloma cells

医生三基三严考前练习题含答案

医生三基三严考前练习题含答案1、血清淀粉酶测定正确的是（）（）A、发病后即刻升高B、起病后6～12小时开始升高C、淀粉酶的高低与病情的严重程度相一致D、超过正常值2倍即可确诊E、持续1周以上答案：B2、胸腔积液呈绿色应考虑（）A、结核菌感染B、化脓菌感染C、病毒感染D、铜绿假单胞菌感染E、外伤答案：D3、有关急性肾小球肾炎预后，下列哪项叙述是错误的（）（）A、绝大多数病人于1~4周出现利尿、消肿、降压，尿化验也常随之好转B、血清C3在4～8周内恢复正常C、少数病人镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至1年才消失D、小于3%的病人可因急性肾衰竭救治不当而死亡E、因急性肾衰竭救治不当而死亡的多为高龄病人答案：D4、皮肤交界痣疑有恶变时，妥善的处理方法是（）（）A、硬化剂注射治疗B、完整切除送病理检查C、冷冻治疗D、激光治疗E、化学药物烧灼治疗（点痣）答案：B5、可能自然消退的血管瘤是（）（）A、皮下组织海绵状血管瘤B、女婴皮肤毛细血管瘤C、肝脏海绵状血管瘤D、四肢蔓状血管瘤E、青年女性面部毛细血管瘤答案：B6、肺炎链球菌肺炎，炎症消散后常见的结果是（）（）A、肺部遗留纤维化B、肺泡受损产生局部肺气肿或肺大泡C、肺组织完全恢复正常D、造成胸膜粘连增厚E、支气管扩张答案：C7、下列哪项指标可以评价AIDS病人的细胞免疫功能（）A、CD2+/CD3+细胞比值B、CD3+/CD4+细胞比值C、CD3+/CD8+细胞比值D、CD4+/CD8+细胞比值E、CD2+/CD4+细胞比值答案：D8、下列有关急性淋巴细胞白血病的叙述，错误的是（）A、原始及幼稚淋巴细胞在造血组织中异常增殖并浸润全身各组织脏器所引起的恶性疾病B、可发生于任何年龄，多见于儿童及青壮年C、临床上起病急骤，发热、中重度贫血，全身淋巴结无痛性肿大D、成人白血病中ALL发病率明显高于AMLE、并发中枢神经系统白血病的发病率较高答案：D9、下列是血小板聚集特点的是（）A、血小板聚集是血小板之间的黏附B、血小板聚集与血小板活化同时发生C、血小板聚集除了GPⅡa/Ⅲb参与无其他因子参加D、GPⅠb/Ⅴ/Ⅸ有缺陷时，其聚集减弱E、凝血酶、PGI2、ADP等都能促进血小板聚集答案：A10、下列哪项是继发性纤溶的分子学标志物（）A、TFPIB、FDPC、TFD、vWFE、D-二聚体答案：E11、化脓性骨髓炎是指下列何类组织的化脓性感染（）（）A、骨髓B、骨皮质和骨髓C、骨骺板和骨髓D、骨骺和骨髓E、骨髓、骨和骨膜答案：E12、下列有关胶体金特性的叙述中，正确的是（）A、较大颗粒的胶体金呈紫红色B、胶体金颗粒稳定，悬浮在液体中时聚集在液体下部C、电解质不可使胶体金沉淀D、中等颗粒的胶体金是橙黄色的E、胶体金颗粒越小，其吸收波长越长答案：A13、血清蛋白电泳图谱出现清蛋白含量下降，β和r区带融合现象，提示（）A、肾病B、肝硬化C、M蛋白血症D、慢性炎症E、妊娠答案：B14、血浆中前清蛋白的合成器官是（）A、心脏B、肝脏C、脾脏D、肾脏E、肺答案：B15、下列哪种物质先天性缺乏可导致血栓性疾病（）A、AT-ⅢB、FVⅢC、FXⅢD、PAIE、vWF答案：A16、下列关于磷的说法错误的是（）A、用钼酸法测血清无机磷比色时用600nm波长光源B、血清加三氯醋酸沉淀蛋白后离心，无机磷存在于上清液中C、血清无机磷浓度成人与儿童无差别D、血清无机磷测定必须注意溶血标本对结果的影响E、肾脏是排泄磷的主要器官答案：C17、下列关于脑脊液蛋白质检查的叙述，错误的是（）A、新生儿脑脊液蛋白质含量比成人高B、比色法优于比浊法C、Froin综合征是一种梗阻性脑病D、潘氏试验灵敏度高，部分正常脑脊液可出现极弱的阳性结果E、正常脑脊液蛋白质含量约为血浆蛋白的3%答案：E18、下列有关急性粒细胞白血病部分成熟性（M2b型）的叙述，错误的是（）A、血象中可见血红蛋白及红细胞数均减低B、血象中白细胞数大多正常或低于正常，而少数病例增高C、骨髓多为增生活跃或增生明显活跃D、骨髓象中粒细胞增生明显活跃，以异常中性早幼粒细胞为主E、其特异性遗传标志为t（8；21）答案：D19、下面说法错误的是（）A、IgG是再次免疫应答的主要抗体B、IgA可分为血清型和分泌型C、IgE又称为亲细胞抗体D、IgM在免疫球蛋白中分子量最大E、IgD在正常人血清中的含量最低答案：E20、血涂片制备过程中，不会影响血片质量的是（）A、血膜厚薄B、静脉血标本C、新玻片D、染料pHE、温度答案：B21、下列有关单克隆丙种球蛋白病发病特点的叙述中，不正确的是（）A、疾病的突出特点是血清中存在异常增多的M蛋白B、细胞异常增殖C、M蛋白主要来源于脾细胞的恶性增生D、血清蛋白区带电泳可见特异性的M区带E、尿液蛋白区带电泳可见特异性的M区带答案：C22、下述不符合血细胞发育过程中形态演变规律的是（）A、胞体由大至小B、胞质量由多至少C、颗粒从无至有D、核仁从有至无E、核染色质由细致至粗糙答案：B23、下列哪项不是APTT试验需要添加的物质（）A、白陶土B、鞣花酸C、Ca2+D、磷脂E、组织凝血活酶答案：E24、下面说法，错误的是（）A、补体组分C1是由C1q、C1r、C1s三个糖蛋白亚单位组成B、补体成分C4是一种β球蛋白，由三条多肽链组成C、补体组分C2是一种γ球蛋白D、补体组分C3是一种β球蛋白，由两条多肽链组成E、补体组分C5是一种β球蛋白，由两条多肽链组成答案：C25、血脂异常防治时LDL-C的最适水平是（）A、＜4.13mmol/LB、＜3.34mmol/LC、＜2.59mmol/LD、＜2.30mmol/LE、＜1.59mmol/L答案：C26、下面不是细胞内钙功能的是（）A、作为第二信使，参与信息转导B、作为凝血因子Ⅳ，参与凝血过程C、是许多酶的辅因子D、能抑制维生素D3-1-羟化酶的活性E、触发肌肉兴奋-收缩耦联，产生肌肉收缩答案：B27、血小板计数的参考方法为（）A、血细胞计数板法B、全自动血细胞分析仪法C、免疫流式细胞术D、血涂片法E、半自动血细胞分析仪法答案：C28、以下MDS患者CFU-GM培养结果，预后最好的是（）A、细胞簇与集落数比值正常B、细胞簇与集落数比值增高C、生长型为小细胞型D、细胞培养为大细胞簇型E、细胞培养为无生长型答案：A29、下列哪种疾病血中ALP升高最明显（）A、佝偻病B、软骨症C、肢端肥大症D、变形性骨炎E、慢性肾衰答案：D30、下列关于抗真菌药物敏感性试验描述错误的是（）A、常用肉汤稀释法B、RPMI1640为试验用的培养基C、测试真菌包括酵母菌和丝状真菌D、检测菌接种于沙保弱培养基至少传代2次，以保证纯种E、用作5-FC对白假丝酵母菌药敏试验时用MOPS调pH至7.2答案：E31、毒血症是指（）（）A、细菌仅在一个毛囊内产生的化脓性感染B、细菌进入血液中，大量繁殖，产生大量毒素，全身中毒症状严重C、大量细菌毒素进入血液循环，产生全身中毒症状D、局部病灶内化脓的细菌栓子，间歇地进入血液循环，并在身体他处器官或组织内产生转移性脓肿E、少量的细菌间歇侵入血液循环内，而又被人体防御系统所消灭，不引起全身中毒反应答案：C32、血标本采集法主要有（）A、肘静脉采血法、指尖采血法、耳垂采血法B、颈外静脉采血法、肘静脉采血法、手背静脉采血法C、静脉采血法、毛细血管采血法、动脉采血法D、指尖采血法、耳垂采血法、足跟采血法E、肘静脉采血法、股静脉采血法、大隐静脉采血法答案：C33、下列关于先天性肾上腺皮质增生症的叙述正确的是（）A、不会遗传给下一代B、血ACTH减少C、多伴有肾上腺性激素分泌减少D、血CRH减少E、多表现为性征异常答案：E34、下列为选择培养基的是（）A、克氏双糖铁琼脂培养基B、动力-吲哚-尿素培养基C、血琼脂平板D、葡萄糖发酵管E、SS琼脂培养基答案：E35、下列关于铁粒幼红细胞性贫血血液检查的叙述，错误的是（）A、可见大量环形铁粒幼细胞B、红细胞具有“双形性”C、网织红细胞正常或稍增加D、血清铁蛋白和总铁结合力均升高E、红细胞游离原卟啉多增高答案：D36、下列何种物质被公认为是最强有力的促红细胞缗钱状聚集的物质（）A、清蛋白B、纤维蛋白原C、γ球蛋白D、β球蛋白E、胆固醇答案：B37、血液pH和气体分析的标本不能及时测定时，一般需将其保存在有冰块的水中，这是为了达到以下要求中的（）A、防止糖酵解B、防止CO2气体丧失C、防止溶血D、防止血液浓缩E、防止O2气体丧失答案：A38、医务人员的道德义务是指（）A、具有独立诊治的权利B、遵守法律、法规、遵守技术操作规范C、有自主权或自我决定权D、指导患者治疗E、签署相关医疗法律文书答案：B39、下列试验属于蛋白质和氨基酸代谢试验的是（）A、CAMP试验B、甲基红试验C、七叶苷水解试验D、硝酸盐还原试验E、尿素分解试验答案：E40、羊水呈金黄色，提示（）A、胎儿窘迫现象B、胎儿发育不良C、妊娠早期D、妊娠晚期E、母婴血型不合答案：E41、进行骨折复位，下述哪项操作是正确的（）（）A、将远端骨折段对准近侧骨折段所指的方向B、将近侧骨折段对准远侧骨折段所指的方向C、应在肢体的中立位进行复位D、应在肢体的功能位进行复位E、原则上应以反折、回旋的手法进行复位答案：A42、血液透析时，动静脉瘘口的管理哪项是错误的（）（）A、保持局部伤口无菌B、造瘘肢体不能过度弯曲C、严禁在造瘘侧肢体抽血、输液，但可测量血压D、造瘘肢体不能受压E、避免包扎过紧答案：C43、血小板黏附率降低见于下列哪一种疾病（）A、巨大血小板综合征B、心肌梗死C、糖尿病D、缺血性中风E、脑梗死答案：A44、下列哪种试剂常用做厌氧状态的指示剂（）A、结晶紫B、复红C、甲基红D、酚红E、刃天青答案：E45、下列关于急性白血病的几种分型方法的叙述，错误的是（）A、FAB骨髓细胞形态学分型标准明确，是急性白血病诊断、分型的主要依据，但判断符合率低B、免疫学分型方法比FAB分型更客观、准确、重复好，还可鉴别白血病细胞的起源、分化阶段及基因克隆的特点，已能取代形态学分型C、细胞遗传学分型主要与预后有关D、MICM分型是当今乃至今后的发展方向，对白血病诊断、分型、判断预后及微小残留病检测等具有重要意义E、WHO建议骨髓原始细胞数＞20％作为诊断急性白血病的标准答案：B46、上尿路结石主要症状是（）（）A、肾绞痛呈放射状B、尿频、尿痛C、疼痛、血尿D、尿频、血尿E、血尿并发热答案：C47、体外冲击波碎石最适宜于多大的结石（）（）A、＞2.5cmB、＜2.5cmC、≥2.5cmD、＞3cmE、＜3cm答案：B48、血小板活化最可靠的指标是（）A、GpⅡb/Ⅲa、P选择素的双重表达B、PF4C、β-TGD、TXA2E、NO答案：A49、下列关于清蛋白生理功能的描述，错误的是（）A、具有运输胆红素的功能B、维持血浆胶体渗透压C、作为组织修补材料D、也可运输青霉素E、在血液偏酸性时，其氨基和羧基分别以-NH2和-COO－形式存在答案：E50、骨与关节结核最常见的好发部位是（）（）A、膝关节B、脊柱C、肘关节D、踝关节E、髋关节答案：B51、监测烧伤休克最简便有效的指标是（）（）A、心率B、脉搏C、呼吸D、血压E、尿量答案：E52、血清结合珠蛋白参考区间为（）A、0.1～1.0g/LB、0.8～2.7g/LC、20～32g/LD、11～20g/LE、2.8～3.8g/L答案：B53、下列关于瑞氏染色的叙述中正确的是（）A、瑞氏染料包括酸性染料亚甲蓝和碱性染料伊红B、进行瑞氏染色的最适宜pH为7.35～7.45C、瑞氏染液配制后储存时间愈久，染色效果愈好D、新鲜配制的瑞氏染液染色效果更好E、染色时间不受血涂片厚度的影响答案：C54、血清脂蛋白电泳可分α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白及乳糜微粒四个条带，α-脂蛋白中所含的载脂蛋白主要是（）A、载脂蛋白AB、载脂蛋白BC、载脂蛋白DD、载脂蛋白CE、载脂蛋白E答案：A55、关于烧伤清创术，恰当的是（）（）A、伤后立即进行B、有休克时，采用“彻底”清创法C、休克好转后清除创面沾染D、彻底清除所有水泡皮E、均应在全麻下进行答案：C56、形成管型的基质主要是（）A、α1微球蛋白B、β2-微球蛋白C、黏蛋白D、核蛋白E、T-H蛋白答案：E57、麻醉中血压升高常见的原因不包括（）（）A、气管插管和拔管的刺激B、麻醉过浅C、局麻药中肾上腺素过多D、颅内压增高E、过度通气答案：E58、下列试验属于抑菌试验的是（）A、丙二酸盐利用试验B、胆汁溶菌试验C、明胶液化试验D、杆菌肽试验E、尿素分解试验答案：D59、开放性气胸的现场急救为（）（）A、给氧、补液B、做胸穿抽气D、立即用清洁物品填塞伤口E、镇静、止痛答案：D60、关于骨折的临床表现，下列哪项描述是错误的（）（）A、骨折的专有体征包括畸形、反常活动及骨擦音或骨擦感B、只要发现骨折专有体征的其中一项，即可作出骨折的明确诊断C、骨折时可以没有骨擦音或骨擦感D、检查可疑骨折病人时，应尽量诱发骨擦音或骨擦感的出现，以明确诊断E、临床未见有骨折专有体征时，也可能有骨折答案：D61、血气分析标本的采集和保存不正确的是（）A、肝素抗凝B、隔绝空气C、立即分析D、采集动脉血和静脉血均可E、采血后将血液混匀答案：D62、下列有关中枢神经系统白血病的脑脊液改变的叙述，错误的是（）A、白细胞数＞0.01×109/LB、涂片中见到白血病细胞C、蛋白＞450mg/L，潘氏实验阳性D、压力增高，＞1.9kPa（200mmH2O），或＞ 60滴/分E、糖含量升高答案：E63、血小板膜结合IgG（PAIgG）正常值为（）A、0～178ng/107血小板B、＜500ng/107血小板C、100～300ng/107血小板D、＞500ng/107血小板E、＞178ng/107血小板答案：A64、膀胱肿瘤术后化疗灌注常用药物为（）（）A、等渗盐水B、0.02%呋喃西林D、3%硼酸溶液E、庆大霉素答案：C65、下列以选择性蛋白尿为主的疾病是（）A、糖尿病性肾炎B、膜增生性肾炎C、局灶性肾小球硬化D、红斑狼疮性肾炎E、早期肾小球肾炎答案：E66、关于等渗性缺水的补液原则，下列哪项是错误的（）（）A、先给含钠液体B、可给高渗氯化钠溶液C、可给平衡盐溶液D、可给等渗氯化钠溶液E、必须先补足血容量答案：B67、下列何者不为脑脊髓液检查之适应证（）A、脑膜炎B、脑炎C、白血病合并中枢神经系统入侵D、脑瘤合并脑压升高E、脑膜刺激征答案：D68、吸入性肺脓肿最常见的感染菌是（）（）A、金黄色葡萄球菌B、克雷伯杆菌C、化脓性链球菌D、真菌E、厌氧菌答案：E69、心脏病患者疑为甲亢时，慎用的实验是（）A、TRH兴奋实验B、131I摄取实验C、TSH测定D、游离T3、T4测定E、TSH受体抗体测定答案：B70、下述哪段脊柱骨折最多见（）（）A、颈椎B、胸椎C、胸腰段D、腰段E、骶尾椎答案：C71、新生儿通过自然被动免疫从母体获得的免疫球蛋白是（）A、IgM、IgGB、IgD、IgGC、SIgA、IgGD、IgG、IgEE、IgE、IgG答案：C72、中央型肺癌最常见的症状是（）（）A、刺激性咳嗽B、反复大咯血C、胸痛D、发热E、气短答案：A73、下列糖尿病的实验室检查的论述中正确的是（）A、测定血糖的标本在冰箱中（4℃）保存，不需要先分离血清B、健康人在短时间内摄入大量葡萄糖尿中也不会检出葡萄糖C、邻甲苯胺法不适合测定血液中的葡萄糖含量D、空腹血糖浓度正常就可以排除糖尿病的诊断E、糖尿病人常见血清TC升高和HDL-C降低答案：E74、下列依赖维生素K的蛋白质是（）A、PCB、TMC、因子ⅧD、TFPIE、HCⅡ答案：A75、血培养应采用的抗凝剂是（）A、乙二胺四乙酸（EDTA）B、枸橼酸钠C、草酸盐D、聚苯乙烯磺酸钠（SPS）E、肝素答案：D76、羊水中反映胎儿肝脏酶系统发育成熟的成分是（）A、非结合胆红素B、脂肪酶C、肌酐D、葡萄糖E、结合胆红素答案：E77、下列关于关节腔穿刺叙述错误的是（）A、严格无菌操作B、怀疑关节感染但穿刺阴性时，可取少量生理盐水清洗关节腔，取清洗液作检查C、穿刺后及时送检D、可选用草酸盐抗凝E、可选用枸橼酸抗凝答案：D78、下列哪种血清学试验用于辅助诊断恙虫病（）A、肥达反应B、外斐反应C、冷凝集试验D、Shick试验E、Dick试验答案：B79、以下不符合标本采集的一般原则的是（）A、早期采集B、无菌采集C、根据目的菌的特性用不同的方法采集D、采集标本越多越好E、安全采集答案：D80、下列试验项目多用免疫比浊法进行测定的是（）A、转氨酶B、载脂蛋白C、胆固醇D、白蛋白E、总胆汁酸答案：B81、下列关于良性肿瘤的叙述中，哪些是正确的（）（）A、永不威胁生命B、多呈膨胀性生长C、细胞分化程度高D、有包膜，与周围有明显界限E、少数可以恶变答案：BCDE82、急性化脓性腹膜炎手术治疗的指征（）（）A、腹腔内病变严重B、盆腔器官感染引起的腹膜炎C、腹膜炎严重，无局限趋势而病因不明者D、病人一般情况差，中毒症状严重，有休克表现E、经12小时保守治疗，腹膜炎症状加重者答案：ACDE83、结肠手术前肠道准备（）（）A、术前2~3日进流质B、术前2~3日服用抗生素C、术前2日服用泻剂D、术前1日禁食E、手术前晚清洁灌肠答案：ABCE84、法洛四联症是指（）（）A、室间隔缺损B、肺动脉口狭窄C、右心房肥大D、主动脉骑跨E、右心室肥大答案：ABDE85、气性坏疽的处理原则是（）（）A、彻底清创，广泛多处切开B、应用大量抗生素，首选为青霉素C、高压氧治疗D、支持疗法，包括输血及营养支持E、中药治疗答案：ABCD86、室性期前收缩常见于（）（）A、冠心病B、心肌病C、风湿性心脏病D、二尖瓣脱垂E、高血压答案：ABCD87、对休克病人的一般监测项目包括（）（）A、精神状态B、皮肤温度、色泽C、血压（动态）D、脉率E、尿量答案：ABCDE88、慢性化脓性骨髓炎手术目的为（）（）A、死骨分离且包壳充分形成作死骨摘除B、窦道引流不畅时宜扩大引流C、窦道周围皮肤恶变需截肢D、病理性骨折考虑病灶清除，并行手术复位内固定E、经久不愈且引起恶病质者行截肢答案：ABCE89、伽玛刀是利用立体定向技术与计算机辅助的放疗设备，它的主要特点是（）（）A、治疗精度高B、照射能量大C、适用于所有的颅内肿瘤D、适用于脑内神经核团或神经通路的定向毁损E、适用于范围较局限的脑动静脉畸形答案：ABDE90、门腔分流术有（）（）A、脾肾静脉分流术B、脾腔静脉分流术C、TIPSD、门腔静脉分流术E、肠系膜上、下腔静脉分流术答案：ABCDE91、严重烧伤病人的急救措施包括（）（）A、迅速脱离致热原B、减少沾染C、镇静止痛D、立即清创E、加强呼吸护理答案：ABCE92、皮肤、肌肉病变是诊断皮肌炎不可缺少的依据。

临床免疫学检验重点整理（下）

临床免疫学检验重点整理（下）混合，在补体参与下，使抗体形成细胞周围那些受到抗体分子致敏的绵羊红细胞溶解，形成肉眼可见的溶血空斑，每一个空斑中央含一个抗体形成细胞，空斑数目即为抗体形成细胞数目。

细胞因子（CK）：是由机体活化的免疫细胞及某些基质细胞分泌的小分子蛋白质，通过结合细胞表面的相应受体发挥生物学效应（有旁分泌、自分泌、内分泌）。

细胞粘附分子（CAM）：是由细胞产生、介导细胞与细胞间或细胞与基质间相互接触和结合的分子。

酶联免疫斑点实验（ELISPOT）：在包被有待测CK抗体的微孔板上，加入可分泌相应细胞因子的待测细胞，在有或无刺激物存在的条件下培养后，待测细胞向其周围分泌细胞因子，并被板上的特异性抗体捕获。

洗去细胞后用酶标抗体为一抗或二抗，分别做直接法和间接法。

所选底物应在酶促反应后形成不溶性产物。

一个斑点代表一个细胞因子分泌细胞，斑点的颜色深浅程度与细胞因子量相关。

目前在细胞因子检测方面应用较多的是IFN-γ的测定。

免疫球蛋白(Ig)：是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白。

可分为分泌型和膜型两类。

（现在认为，Ig与Ab没有什么区别）临床上常用速率散射免疫比浊法检测Ig。

免疫球蛋白测定的临床意义（一）年龄，年龄不同其血液中的Ig含量有一定变化，新生儿可由母体获得通过胎盘转移来的IgG，故血液中含量较高，接近成人水平。

婴幼儿体液免疫功能尚不成熟，Ig含量低于成人，各年龄段的正常参考区间见教材。

需要注意的是，血液Ig随年龄、性别、血型、种族及测定方法不同而有差别，各实验室需要建立自己的参考值范围。

（二）多克隆高Ig血症肝脏疾病如慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、隐匿性肝硬化等患者的血清中，三种免疫球蛋白均可升高。

慢性细菌性感染如结核、麻风、慢性支气管炎等血中IgG可升高。

宫内感染时脐带血或出生后的新生儿血清中IgM含量可增高。

自身免疫性疾病时三种Ig均可升高，如SLE患者以IgG/A升高较为多见，类风湿性性关节炎患者以IgM升高为主。

肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治

肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组疾病。

疾病进展可累及肾脏。

2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。

1.发病机制、风险分层评估MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。

[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途径影响肾组织。

[3,4]见图1。

美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。

[5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。

有其中1个危险因素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。

[6]图1.肾意义单克隆免疫球蛋白血症分类Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renalsignificance2.MGRS的诊断MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以尿检异常、肾功能不全常见。

血清总轻链在意义不明的单克隆丙种球蛋白血症MGUS中的应用要点

血清总轻链在意义不明的单克隆
丙种球蛋白血症MGUS中的应用要点
什么是M蛋白
• M蛋白在本质上属于免疫球蛋白，由克隆性增生的浆细胞分泌。根据重链结构不同，可将其分为IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 五类，按轻链结构又可分为κ 和λ 两型。
• 其共同特点是分泌具有相同氨基酸顺序和蛋文献
1.Kyle et al(2006) Prevalence of monoclonal gammopathy of uncertain significance among persons 50 year of age or older. New England Journal of Medicine,354,1362-1369.
MGUS发病率
根据年龄分布的MGUS发病率，21463名年龄大于50岁居民中694名有M蛋白。I代表 95%可信区间，年龄大于90岁的被认为90岁。
MGUS发展的危险性
1384名明尼苏达州东南部居民疾病进展的可能性，这些居民均在1960年至1994年之间被诊断为MGUS。上面的曲线显示的是发展为浆细胞癌（115例）或M蛋白浓度超过30g/L或骨髓浆细胞比例大于10%（32例）的可能性。下面的曲线仅仅显示的是MGUS发展为MM、IgM型淋巴瘤、原发性淀粉样病变、巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞性白血病或浆细胞瘤（115例）的的可能性。
什么是单克隆丙种球蛋白血症
• 单克隆丙种球蛋白（M蛋白）血症是一组由B淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖所致的疾病，如多发性骨髓瘤（MM）、华氏巨球蛋白血症（WM）、重链病、原发性淀粉样变性（AL）及继发性或意义不明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)。
多发性骨髓瘤
单克隆蛋白血症患者的临床诊断分布

单克隆免疫球蛋白病合并神经功能异常1例及文献复习

㊃病例报告㊃通信作者:杜鹃,E m a i l :ju a n d u @s mm u .e d u .c n 单克隆免疫球蛋白病合并神经功能异常1例及文献复习罗添丞,卢静,强婉婷,傅卫军,杜鹃(第二军医大学长征医院血液科全军骨髓瘤与淋巴瘤疾病中心,上海200003) 摘要:单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成,以血或尿中存在单克隆免疫球蛋白为特征表现,此类疾病临床表现多样,神经功能异常为其中之一㊂本院收治1例单克隆免疫球蛋白血症合并神经功能异常患者,确诊为B i n g -N e e l 综合征,给予美罗华600m g d 1+氟迷拉滨40m g d 2~4+环磷酰胺0.3g d 2~4(R FC 方案)化疗,同时联合鞘内注射,临床症状明显改善㊂关键词:单克隆免疫球蛋白病;神经功能异常;诊断;治疗中图分类号:R 392.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)04-0352-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.04.013M o n o c l o n a l i m m u n o g l o b u l i nd i s e a s e c o m p l i c a t e dw i t hn e u r o l o g i c a l d ys f u n c t i o n :a c a s e r e po r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w L u oT i a n c h e n g ,L u J i n g ,Q i a n g W a n t i n g ,F u W e i ju n ,D u J u a n D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,C h a n g z h e n g H o s p i t a l o f t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,N a t i o n a lC e n t e r f o rM y e l o m aa n dL y m p h o m a ,S h a n gh a i 200003,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :D uJ u a n ,E m a i l :ju a n d u @s mm u .e d u .c n A B S T R A C T :M o n o c l o n a l i mm u n o g l o b u l i nd i s e a s ei sc o m p r i s e do fa g r o u p o fh e t e r o g e n e o u sd i s e a s e s ,w h i c hi s c h a r a c t e r i z e db y t h e p r e s e n c eo f m o n o c l o n a l i mm u n o gl o b u l i ni nb l o o do ru r i n e .T h ec l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n so ft h e d i s e a s e a r e v e r s a t i l e ,a n dn e u r o l o g i c a l d y s f u n c t i o n i so n eo f t h e c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s .I no u rh o s p i t a l ,a p a t i e n tw i t h m o n o c l o n a l i mm u n o g l o b u l i n e m i ac o m p l i c a t e d w i t hn e u r o l o g i c a ld y s f u n c t i o n w a sd i a g n o s e da sB i n g -N e e ls y n d r o m e ,g i v e nR F Cr e g i m e nc h e m o t h e r a p y (r i t u x i m a b600m g d 1+f l u m u r a b i n40m g d 2-4+c y c l o p h o s ph a m i d e0.3g d 2-4),c o m b i n e dw i t h i n t r a t h e c a l i n j e c t i o n ,t h e p a t i e n t 's c l i n i c a l s y m p t o m s i m p r o v e d s i g n i f i c a n t l y .K E Y W O R D S :m o n o c l o n a l g a mm o p a t h i e s ;a b n o r m a l n e u r o l o g i c a l f u n c t i o n ;d i a gn o s i s ;t r e a t m e n t 单克隆免疫球蛋白病由一组异质性疾病组成,其特征在于B 淋巴细胞或浆细胞克隆性增殖产生免疫球蛋白,大多数患者以血或尿中存在单克隆免疫球蛋白为表现㊂此类疾病临床表现多样,而合并神经功能异常可以为原发一个疾病,包括P O E M S 综合征,华氏巨球蛋白血症(W a l d e n s t r o m sm a c r o g l o b u l i n e m i a ,WM ),冷球蛋白血症,I g M 相关性周围神经病等;也可能为不同疾病的表现,如M 蛋白血症合并格林巴利综合征㊁血管炎㊁中毒㊁药物相关性神经病变等,故临床对这类患者诊断需注重鉴别㊂现对我科收治的1例单克隆免疫球蛋白血症合并神经功能异常患者的诊疗过程进行报告㊂1 病例资料患者男,62岁,因胸腹麻木不适伴束带感㊁双下肢乏力半年㊁视物模糊2个月于2018-04-24收治我科㊂患者2017年10月无明显诱因出现前胸部刺痛感,而后自觉胸腹部束带感,双下肢乏力,无麻木㊂2017年12月症状加重于当地医院诊治,考虑肋间神经痛,椎间盘突出 ,行胸腰部MR I 未见异常,给予营养神经对症处理后出院㊂2018-01-15症状加重,至苏州某医院行胸椎M R I 检查提示T 11椎体内异常信号影,考虑血管瘤或囊肿㊂2018-02-28至当地医院行脑电图检查未见明显异常,而后行肌电图检查提示双侧胫神经皮层电位P 40潜伏期延长㊂2015-03-05复查肌电图提示多发周围神经损害电生理表现,运动㊁感觉神经均累及㊂2018-03-09到上海某院就诊,考虑周围神经病,行神经肿瘤特征性抗体检测,均阴性㊂M 蛋白鉴定提示I g G -κ型,考虑 P O E M S 综合征,后至我院就诊㊂患者入我科后查体:右眼上视,外展受限;剑突下至脐上紧束感,针刺觉㊁温觉无异常㊂双上肢近端肌力Ⅴ级,双下肢近端和远端肌力Ⅳ级,双下肢腱反射减低,病理征阴性㊂完善相关检测指标,M 蛋白示I g G20.80g /L ,I g M 6.55g /L ,I gA1.01g /L ,血清蛋白电泳M 蛋白16.63g /L ;免疫固定电泳提示为:I g Gκ和I g M κ双克隆;尿κ9.38m g/L ,λ3.78m g/L ,κ/λ2.4815,血清游离轻链(s F L C ):s F L C -κ㊃253㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.230.46m g /L ,s F L C -λ25.58m g/L ,κ/λ9.011㊂P E T -C T 提示双侧腋下及纵隔多发淋巴结肿大,最大短径1.1c m ,未见代谢增高㊂甲状腺肿大并代谢增高,S U VMA X 4.8㊂患者入院后存在周围神经病变,并且我院M 蛋白结果提示为 I g Gκ和I g M κ双克隆 ,与外院I g G κ不同,因此对于I g M 和(或)I gG 阳性的,及周围神经病变表现的相关疾病展开了相关检测㊂结果示:血管内皮生长因子(V E G F ):正常水平;MY D 88基因:L 265P 突变阳性;C X C R 4突变阴性㊂骨髓涂片:异常淋巴细胞11%,淋样浆细胞0.5%(图1)㊂骨髓活检:造血组织中可见较多淋巴细胞浸润,考虑淋巴浆细胞相关疾病;免疫组化结果:C D 20(+),C D 138(散在+),C D 79α(+),C D 38(散在+),C D 23(-),B c l -2(+),C D 10(-),K i -67(25%)㊂流式细胞仪检测骨髓免疫表型:可见到0.175%的异常浆细胞,表达C D 38㊁C D 138㊁c K a p pa ㊁C D 19,不表达C D 56㊁c L a mb d a ㊁C D 20;16.218%的异常成熟B 细胞,表达c K a p pa ㊁C D 19㊁C D 20㊂肌电图/神经传导速度:下肢感觉/运动神经的脱髓鞘及轴索损害㊂抗髓鞘相关糖蛋白(MA G )抗体阴性㊂脑脊液(c e r eb r o -s p i n a l f l u i d ,C S F )相关检测,C S F 常规检测:压力正常,蛋白1686m g /L ,潘氏实验+++㊂C S F 涂片:可见淋样浆细胞及异常形态的淋巴细胞(图2)㊂C S F 流式细胞检测(F C M ):9.275%的异常成熟B 淋巴细胞,该细胞群表达C D 19,c K a p pa ,C D 20,少部分表达C D 10㊂C S F 的M 蛋白鉴定:I g Gκ和I g M κ双克隆㊂C S Fs F L C :κ185.09m g /L ,s F L C -λ17.73m g/L ,κ/λ10.441㊂C S F MY D 88:L 265P 突变阳性,C X C R 4阴性㊂颅脑增强M R I :未见异常㊂颈椎/胸椎/腰椎增强M R I :C 3-C 7椎间盘突出,相应节段颈髓水肿㊁变性;脊髓退行性改变,L 4-L 5,L 5-S 1椎间盘突出(图3)㊂荧光原位杂支(F I S H )检测:阴性㊂眼底及眼部超声检查:未见异常㊂同时完善该患者的全外显子测序和基因拷贝数检测(图4):该患者存在MY D 88:L 265P 突变阳性,8p -和16p-㊂基于以上患者临床表现和相关检测,患者华氏巨球蛋白血症诊断明确并且累及中枢,确诊为 B i n g -N e e l 综合征(B i n g -N e e l s y n d r o m e ,B N S ) ,同时患者剑突下至脐上紧束感,考虑C 3-C 7椎间盘突出,相应节段颈髓水肿㊁变性所致㊂因此,2018-05-10起,给予美罗华600m g d 1+氟达拉滨40m g d 2~4+环磷酰胺0.3g d 2~4(R F C 方案)6疗程化疗,同时给予甲氨蝶呤(MT X )㊁地塞米松㊁阿糖胞苷三联鞘内注射,辅以对症治疗㊂1个疗程后患者M 蛋白仅为I gGκ单克隆,I g Mκ克隆消失,C S F 流式细胞检测:脑脊液中细胞数量少,未见明显异常细胞成群㊂2个疗程后患者脑脊液涂片未及异常细胞㊂3个疗程后患者诉复视症状明显改善㊂血清I gG13.3g /L ,疗效为部分缓解㊂目前患者完成6个疗程,复查骨髓F C M ,异常细胞降低50%以上,患者进入维持治疗阶段㊂现患者复视症状明显改善,胸腹部束带感无明显改善,考虑为颈部椎管狭窄所致㊂图1患者骨髓中淋巴样浆细胞及形态异常淋巴细胞图2 患者脑脊液中的异常形态淋巴细胞图3 患者颈椎/胸椎/腰椎增强M R I㊃353㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图4 患者全外显子测序和基因拷贝数检测结果2 讨论单克隆免疫球蛋白合并周围神经病变,临床可能相关的疾病为P O E M S 综合征㊁MA G 糖蛋白相关病变㊁冷球蛋白血症㊁B N S ㊁轻链型淀粉样变㊁WM 合并格林巴利综合征等㊂本例患者以神经病变起病,辗转多家医院,后因发现M 蛋白阳性遂考虑P O E M S 综合征来我院就诊㊂入我科在详细询问病史㊁查体及相关检查,重点围绕中枢系统和我院的M蛋白鉴定结果为I g G κ和I gM κ双克隆,再完善C S F ㊁M R I ㊁P E T C T 及MY D 88基因等检测,明确为华氏巨球蛋白血症累及中枢,就是所谓的B N S ㊂华氏巨球蛋白血症是一种由小B 淋巴细胞㊁浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤,并伴有骨髓侵犯且血清中可检测到单克隆性I g M 丙种球蛋白,在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%㊂B N S 是WM 患者恶性淋巴浆细胞浸润中枢神经系统而导致的临床综合征[1],WM 患者中发生率约1%[2],较为罕见㊂B N S 首次报道于1936年,以报道者J e n sB i n g和A x e l V a l d e m a rv o n N e e l 的名字进行命名[3]㊂B i n g -N e e l 综合征因恶性淋巴浆细胞浸润中枢神经系统导致临床表现多样,主要与受累部位相关㊂通过M R I ,B N S 分为弥漫型和肿块型[4],前者淋浆细胞主要浸润于脑脊膜或血管周围,后者淋巴浆细胞主要浸润于皮质下的脑组织深处,有研究表明无论是颅内还是脊柱最常累及的部位是软脑膜[5]㊂其诊断的金标准是脑组织㊁脑膜活检见到淋巴浆细胞,C S F 细胞学㊁F C M ㊁M Y D 88L 265P 基因突变也是重要的诊断依据,颅脑㊁脊髓M R I 有重要的提示作用,可用于与WM 高黏滞血症所致的中枢神经系统损害相鉴别㊂目前推荐诊断标准为:受影响的中枢神经系统组织的直接活检,提示淋巴浆细胞淋巴瘤或C S F 分析提示有淋巴浆细胞淋巴瘤并排除由其他疾病转化而来,且通过F C M 或分子技术例如I g 重排分析或M YD 88L 265P 突变证明单克隆B 细胞的存在[6](表1)㊂表1 B N S 的诊断、治疗和疗效评估标准项目推荐标准诊断(1或2满足1条)1.受影响的中枢神经系统组织的直接活检,提示淋巴浆细胞淋巴瘤㊂2.C S F 分析提示有淋巴浆细胞淋巴瘤并排除由其他疾病转化而来,且通过F C M 或分子技术如I g 重排分析或MY D 88L 265P 突变分析证明单克隆B 细胞的存在㊂治疗(无统一治疗方案,表中为既往报道的治疗方案)鞘内治疗(仅脑膜受累的患者可考虑单纯鞘内治疗)甲氨喋呤ʃ阿糖胞苷化疗氟达拉滨/克拉屈滨ʃ利妥昔单抗苯达莫司汀+利妥昔单抗地塞米松+沙利度胺+顺铂+多柔比星+环磷酰胺+依托泊苷/环磷酰胺+长春新碱+泼尼松/环磷酰胺+地塞米松/苯丁酸氮芥ʃ利妥昔单抗卡莫司汀大剂量甲氨蝶呤ʃ利妥昔单抗ʃ自体干细胞移植大剂量阿糖胞苷ʃ自体干细胞移植㊃453㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. All Rights Reserved.依鲁替尼疗效评估完全缓解所有临床症状消失且没有新的临床症状和体征且C S F 正常且M R I 结果正常(或T 2或F L A I R 上有微小病变)部分缓解临床症状部分改善或所有临床症状消失且有影像学异常(除外T 2或F L A I R 上有微小病变)且C S F 正常未缓解神经症状,放射学或C S F 异常持续或进展复发再次出现新的B N S 症状或体征或通过F C M 或分子技术检测到B N S或脑部及脊柱的M R I 检查发现B N S 引起的新发病灶或既往病灶进展尽管到目前为止,国际上报道的B N S 不超过100例,我国也仅见到2009年报道1例[7]和2017年协和李剑教授团队报道的3例[8]㊂由于此病相对罕见,从第一例报道至今80余年,人们对此病认识非常有限㊂直到2017年H a e m a t o l o gi c a 杂志首次发表了国际学者对 B N S 的诊断㊁治疗和疗效评估的指南 ,他们结合新的检测技术和靶向治疗对B N S 做了系统和深入的介绍,对于诊疗提供参考和借鉴㊂在基因层面,除了明确的MY D 88突变,染色体核型的特征尚不清楚,亦有部分B N S 患者发现了C X C R 4突变[9]㊂我们对此例患者同时完善了外显子和基因拷贝数的检测,外显子进一步证实MY D 88突变,染色体核型检测到8p -和16p -的缺失,未检测到通常WM 高频出现的6q -,这是否为B N S 的特殊细胞遗传学特征,仍需要更多的标本验证㊂目前对于B N S 尚未有统一的治疗方案,该病的治疗原则以改善症状为主,主要治疗方法包括激素㊁传统化疗㊁利妥昔单抗㊁放疗等[2,10-13]㊂近年上市的B T K 抑制剂伊鲁替尼为WM 和B N S 患者提供了更好的治疗方法㊂本例患者经综合考虑,最终给予R F C 方案化疗,同时联合鞘内注射,临床症状得到明显改善㊂总之,B N S 是一种罕见的WM 并发症,其临床表现多样,诊断较为困难㊂通过本例分析,希望能提高临床医师对该病的认识,帮助患者及时改善病情㊂参考文献:[1] M a l k a n iR G ,T a l l m a n M ,G o t t a r d i l i t t e l lN ,e t a l .B i n g -N e e l s y n d r o m e :a n i l l u s t r a t i v ec a s ea n dac o m pr e h e n s i v er e v i e wo f t h e p u b l i s h e d l i t e r a t u r e [J ].JN e u r o o n c o l ,2010,96(3):301-312.[2] C a s t i l l oJ J ,I t c h a k i G ,P a l u d o J ,e ta l .I b r u t i n i b f o rt h et r e a t m e n to fB i n g -N e e ls y n d r o m e :a m u l t i c e n t e rs t u d y [J ].B l o o d ,2019,133(4):299-305.[3] B i n g J ,N e e l A V.T w o c a s e s o f h y p e r gl o b u l i n a e m i a w i t h a f f e c t i o no ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m o n at o x i -i n f e c t i o u s b a s i s [J ].A c t aM e dS c a n d ,1936,88:492-506.[4] L o g o t h e t i sJ ,S i l v e r s t e i n P ,C o e J .N e u r o l o g i c a s pe c t s of W a l d e n s t r o m 'sm a c r og l o b u l i n e m i a ;r e p o r to f ac a s e [J ].A r ch N e u r o l ,1960,3:564-573.[5] F i t s i o r iA ,F o r n e c k e rL M ,S i m o nL ,e t a l .I m a g i n g s pe c t r u m o fB i n g -N e e ls y n d r o m e :h o w c a nar a d i o l o g i s tr e c o g n i s et h i s r a r e n e u r o l o g i c a l c o m pl i c a t i o n o fW a l d e n s t r o m 'sm a c r o gl o b u l i n e m i a [J ].E u rR a d i o l ,2019,29(1):102-114.[6] M i n n e m a M C ,K i m b y E ,D'S aS ,e ta l .G u i d e l i n ef o rt h e d i a g n o s i s ,t r e a t m e n t a n d r e s p o n s e c r i t e r i a f o r B i n g -N e e l s y n d r o m e [J ].H a e m a t o l o gi c a ,2017,102(1):43-51.[7] 李杰平,尹晓林,孔佩艳,等.原发性巨球蛋白血症颅内浸润一例报告附文献复习[J ].中华血液学杂志,2009,30(10):672-674.[8] 毛玥莹,曹欣欣,蔡昊,等.B i n g -N e e l 综合征三例报告及文献复习[J ].中华血液学杂志,2017,38(12):1049-1052.[9] V a r e t t o n iM ,D e f r a n c e s c oI ,D i a m a n t iL ,e ta l .B i n g -N e e l s y n d r o m e :i l l u s t r a t i v ec a s e sa n dc o m p r e h e n s i v er e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e [J ].M e d i t e r rJ H e m a t o l I n f e c tD i s ,2017,9(1):e 2017061.[10] W e l l e rM.G l u c o c o r t i c o i d t r e a t m e n t o f p r i m a r y C N S l y m p h o m a [J ].JN e u r o o n c o l ,1999,43(3):237-239.[11] V o s J M ,K e r s t e n M J ,K r a a n W ,e t a l .E f f e c t i v e t r e a t m e n t o fB i n g -N e e l s y n d r o m ew i t ho r a l f l u d a r a b i n e :a c a s e s e r i e s o f f o u r c o n s e c u t i v e p a t i e n t s [J ].B r JH a e m a t o l ,2016,172(3):461-464.[12] H o a n g -X u a nK ,B e s s e l lE ,B r o m b e r g J ,e t a l .D i a g n o s i sa n d t r e a t m e n to f p r i m a r y C N Sl y m p h o m ai ni mm u n o c o m p e t e n t p a t i e n t s :g u i d e l i n e s f r o mt h eE u r o p e a nA s s o c i a t i o n f o rN e u r o -O n c o l o g y [J ].L a n c e tO n c o l o g y,2015,16(7):e 322-e 332.[13] U e k i S ,N a k a m u r a M ,S a s a k iR ,e ta l .B e n e f i c i a le f f e c to fb e n d a m u s t i n e i na p a t i e n tw i t ha n t i -MA G /S G P G n e u r o p a t h y a n d B i n g -N e e l s y n d r o m e a s s o c i a t e d w i t h W a l d e n s t r öm M a c r o g l o b u l i n e m i a :a c a s e r e p o r t [J ].C a s eR e p Ne u r o l ,2018,10(1):88-94.收稿日期:2019-04-03 编辑:张卫国㊃553㊃‘临床荟萃“ 2019年4月20日第34卷第4期 C l i n i c a l F o c u s ,A pr i l 20,2019,V o l 34,N o .4Copyright ©博看网. 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丙种球蛋白的合理使用

丙种球蛋白的合理使用
党素玲
【期刊名称】《适宜诊疗技术》
【年(卷),期】1994(012)003
【摘要】丙种球蛋白(以下简称丙球)内含有某些免疫抗体，具有直接消除细菌、病毒、毒素，有效提高人体免疫力，使机体得到被动保护的作用。

所以丙球可用于某些疾病的预防和治疗。

但目前国内应用丙球的数量甚多，使用却不尽合理，在某种程度上有滥用现象。

【总页数】2页(P23-24)
【作者】党素玲
【作者单位】开封顺河区防疫站，475002
【正文语种】中文
【中图分类】R725.546
【相关文献】
1.小剂量甲基泼尼松龙联合静脉丙种球蛋白治疗静脉丙种球蛋白无反应型川崎病的疗效分析 [J], 李丹;冯媛;耿玲玲;南楠;张翠;李小青
2.不同剂量丙种球蛋白治疗丙种球蛋白无反应型川崎病患儿的临床疗效探讨 [J], 韦海涛; 汪希珂; 陈林; 吴悦
3.糖皮质激素联合丙种球蛋白治疗丙种球蛋白无反应型川崎病的临床疗效 [J], 张慎荣;周芳;邵启民
4.不同剂量丙种球蛋白治疗丙种球蛋白无反应型川崎病患儿的临床疗效探讨 [J],
赖伯存
5.单克隆丙种球蛋白病的诊断与治疗Ⅴ.良性丙种球蛋白病与双克隆丙种球蛋白病[J], 彭光斌
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