肾输尿管结石病历模板【可编辑范本】

姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****

入院记录

主诉：右下腹疼痛3天,加剧２小时。

现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少。为求治疗，遂急来我院,门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差,饮食一般，小便频数,大便正常.体重无明显减轻。

即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。

个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚,配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。

家族史:父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。

体格检查

T 3７。０℃P 64次/分R 18次/分 BP 130/80mｍHｇ

发育正常,营养良好，卷曲体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致．双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变．两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音．心前区无隆起，心界无扩大，心率6４次/分,心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性（+)，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如,生理反射存在，病理反射未引出。

姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****

专科检查

腹软,右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(＋）,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常．

辅助检查

血常规：ＲBＣ 3。96×１012/Ｌ WBC 6。8×109/L Hb 123g/L PＬT:1８3×109/L。尿常规:WBC（+);RBC（+)腹部彩超示：1。肝内稍高回声;2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示:心电轴正常。

初步诊断:１.输尿管结石

2.肾结石

医师:

首次病程记录

姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001**** 2017-05—0２1１:00

患者*＊＊＊，男 61岁,以“右下腹疼痛3天，加剧2小时"为主诉入院。患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解，量少。为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院２小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射,伴有恶心、小便频数,无呕吐,表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般,小便频数,大便正常。体重无明显减轻。查：Ｔ3７.0℃ P 64次／分R １８次/分 BP 1３0/80ｍmHg。发育正常，营养良好，卷曲体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变.两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大，心率６4次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,右肾区叩击痛阳性(＋)，肝脾肋缘未及,肠鸣音正常．肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:腹软，右下腹压痛无反跳痛,无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(+),肝脾肋缘未及，肠鸣音正常．辅助检查:血常规:RBC 3。９6×1０12/L ＷBＣ 6.８×10９/L Hb 123g/Ｌ PＬT:1８3×109/L.尿常规：WBＣ（+);ＲBC(+）腹部彩超示:1。肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水.心电图示：心电轴正常。初步诊断:1．输尿管结石2。肾结石。诊断依据：1。根据主诉及现病史;2。右侧小腹绞疼,放射至同侧会阴伴尿频;2. 尿常规:WB Ｃ(+）;RBC(＋)；3.根据B超显示。鉴别诊断:诊断明确,勿需鉴别.诊疗计划:1。患者入院后完善各项相关检查;2.积极给于抗炎,止痛、解痉治疗；3．中成药活血化瘀,利尿通淋排石;4.支持及对症疗法.

医师:

2０17-05-03 ８:00

今日查房,患者自诉腰部胀痛下腹疼痛存在。查体：体温正常,神志清,精神一般，生命体征平稳,心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及,睡眠一般,大便正常,小便次数较多。余无不适.继续抗炎治疗。

医师:

２0１7-05—5 8:００

今日查房，患者自诉腰部胀痛不适,下腹疼痛缓解。查体:体温正常，神志清,精神一般,生命体征平稳,心肺功能无异常,服软，肝脾肋下未触及,睡眠一般，大便正常,小便次数较多。余无不适。医嘱：山崀菪碱针剂,继续抗炎治疗.

医师:

20１７-05-8 8:00

今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。查体：体温正常，神志清,精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软,肝脾肋下未触及，睡眠一般,大便正常，小便次数较多。余无不适。继续抗炎治疗。