医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
病案首页填报(医保基金结算清单版)肿瘤专题培训
同时存在于 C81-C96 中的两个或两个以上淋巴、 理形态学 造血和有关组织的恶性肿瘤，不能使用 C97﹝ 独立（原发)多个部位的恶性肿瘤﹞。
淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤（C81-C96） 与其他部位病理形态学不同的原发恶性肿瘤同
时存在时，可使用 C97。
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宫颈（CIN III）（D06）、阴道（VAIN III）（D07.2）及外阴（VIN III）
（三）患者在化疗、放疗或免疫等治疗过程中 发生贫血，完成疗程性治疗的同时又对贫血进 行治疗，选择化疗、放疗或免疫治疗等作为主 要诊断，相关的肿瘤及贫血可作为其他诊断。
并发症
注释与举例： 根据实际 据实填写 合并治疗 一般原则
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妊娠、分娩及产褥期伴有肿瘤时，选择 妊娠、分娩及产褥期并发肿瘤（O99.8）
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（一）肿瘤编码填报时至少包括肿瘤部 位编码和肿瘤形态学编码。根据组织学 类型，结合动态编码，确定肿瘤部位编 码。
（二）肿瘤具有功能活性时，可以附加 第四章（内分泌、营养和代谢疾病）编 码表达。
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编码规则
注释与举例：
主要诊断：C74.000 肾 上腺皮质恶性肿瘤
手术操作：07.2102 腹 腔镜肾上腺病损切除术
骨髓异常增生综合征、真性红细胞增多 症、再生障碍性贫血等按恶性肿瘤进行 的足疗程化疗，编码于 Z51.2（化学治疗）
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恶性肿瘤局切术后再次入院行同部位扩 大或根治性手术，术后病理未见肿瘤组
假肿瘤类
织，主要诊断可选择该部位的恶性肿瘤， 注释与举例：
病理诊断按原肿瘤形态学填报，原恶性
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编码规则
DRG实施后临床医生如何选择主诊断
DRG实施后临床医生如何选择主诊断1.主诊断的概念住院病人的情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。
对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断。
2.主诊断选择的意义(1)医院统计:从“出院人次统计”这个角度来讲，每一个出院患者只能统计一次。
(2)医疗付费:单病种、DRGs(主要诊断直接决定DG组数及低风险死亡率)。
主要治疗疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后;严重的疾病在前，轻微的疾病在后;对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
住院时并存的、后来发生的，或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。
其他诊断填写原则及要求:(1)填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。
(2)患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及愈后有影响的(临床评估、治疗处理、诊断性操作、延长了住院时间、增加护理量和/或监测)，应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。
举例，未进行特殊治疗的慢性病，虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。
判断方法:①病情严重程度;②是否使用或考虑使用不同的检查方法，是否增加了护理量。
3.主诊断的选择临床医生需要明确主要诊断选择总则及特殊情况下选择细则。
主要诊断选择的核心原则是应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
按照住院病案首页数据填写质量规范中明确的主诊断选择细则如下:(1)主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断;②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断;③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断;④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断;⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断;⑥疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断;⑦本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断(2)住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断:手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断;非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按新出现的更严重的并发症作为主要诊断。
国家规范版医疗保障基金结算清单详解
国家规范版医疗保障基金结算清单详解国家规范版医疗保障基金结算清单是指根据国家有关规定制定的，用
于记录、核实和报销医疗费用的一份详细清单。
在医疗保障基金结算过程中，需要医疗机构提供该清单以确认医疗费用的真实性和合理性。
下面将
对国家规范版医疗保障基金结算清单的内容进行详解。
接下来，国家规范版医疗保障基金结算清单详细列出了就诊的医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、手术费、药品费等。
每一项费用都会
注明具体项目名称和收费标准，以及数量和金额。
这样可以确保医疗费用
的真实性和合理性，避免虚假和过高收费的情况发生。
此外，国家规范版医疗保障基金结算清单还会列出参保人的个人支付
费用，包括自付费用、自费费用等。
自付费用是指参保人根据规定需自行
支付的费用，而自费费用是指医保外的费用，保险不予报销。
通过列出个
人支付费用，可以了解参保人的个人负担情况，以便进一步完善医保政策。
最后，国家规范版医疗保障基金结算清单还列出了医疗保障基金的支
付情况，包括应支付金额、医保基金支付金额、个人支付金额等。
这样可
以在核对医保报销款项时，准确了解医保基金的使用情况和个人支付的比例。
总结来说，国家规范版医疗保障基金结算清单是医保参保人报销医疗
费用的基础，它详细列出了医疗机构信息、参保人个人信息、医疗费用、
个人支付费用以及医保基金的支付情况。
通过详细记录和清晰显示，可以
确保医疗费用的真实性和合理性，保障医疗保障基金的有效使用，同时也
方便参保人了解个人的医疗费用和医保报销的情况。
国家规范最新版医疗保障基金结算清单详解
医疗保障标准化一直是医疗保障的重要工作。
自国家医保局成立以来，先后多次发文强调要加快全国统一的医疗保障标准化体系，制定各项医疗服务保障标准，形成全国医疗保障“通用语言”，为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。
2020年5月8日，《国家医疗保障局办公室印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）文件对医保结算清单各项的规范填写进行了详细的说明和指导。
本文就通过对医保结算清单进行解读，带大家理解其编制的目的和意义。
一、医保结算清单结构解析医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。
医保结算清单主要包括四个部分，共计190个数据项。
医保结算清单样式图基本信息基本信息部分包括32个数据项，主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别，包括就医信息、患者信息、医保信息三个部分。
基本信息样式图其中患者信息中新生儿年龄、新生儿入院类型、新生儿体重等都是DRG分组的重要依据。
2019年10月，国家医保局按照“统一规划、统一分类、统一发布、统一管理”的原则制定了各项医疗保障标准，形成全国医疗保障“通用语言”，公布了《医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法》和国家医疗保障15项信息业务编码标准，这为医保结算清单中的基本信息提供了填写规范。
15项信息业务编码标准门诊慢特病诊疗信息门诊慢特病诊疗信息部分包括6个数据项，主要用于参保患者门诊发生的高血压、糖尿病药物统筹基金支付和结算。
门诊慢特病诊疗信息样式图由于DRG只适用于60天以下的住院病例，不适用于资源消耗不确定性较大的慢性病例和门诊病例，因而与DRG关系不大。
住院诊疗信息住院诊疗信息部分共计57个数据项，用来记录患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程。
住院诊疗信息样式图该部分数据采集主要来自于住院病案首页，是DRG细分组的重要数据来源。
DIP支付下的病案首页填写
急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行急诊PCI治疗，出院时应考虑将 “急性前壁心肌梗死”作为主要诊断。因为心梗这一组权重更高。
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DIP支付下主诊断选择原则
择期手术后出现的并发症：应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
举例Байду номын сангаас明：
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院 时必须将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊断。
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DIP支付改革下的病案首页填写
病案科
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目录
1. DIP是什么？ 2.首页的概述 3.主要诊断主要手术的选择
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DIP是什么？ 按病种分值付费（DIP）是指利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾
病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，形成每一个疾病与治疗 方式组合的资源消耗标准，在总额预算机制下，合理确定区域内医保总额预算指标， 不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，年底根据区域内年度医保支付总额、医 保支付比例及各定点医疗机构病例总分值计算分值点值，对医疗机构每一病例实行 基于病种分值和结算点值形成支付标准予以付费。
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DIP支付下主诊断选择原则
如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，则选择该疑似诊断作为主 要诊断，按照确定的诊断进行编码。
这是基于对该疑似诊断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治过程极为近似。
举例说明 疑似急性胆囊炎入院，医院依照急性胆囊炎给予相应检查、检验和治疗，虽然最后出院时没有
数据质量管理与控制评价 必填项（76项） 数据质量评分标准
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首页填写-必填项
的确无信息可填写的必填项目，如三无人员，基本信息都不清的，可以用英文状态下的短横线“-” 按键盘的shift 键将输入状态调整到英文状态
医保结算清单分析与质控
医保结算清单分析与质控医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。
如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，直接影响到医院的经济利益。
一、医保结算清单三大功能医保结算清单实际上是在国家2011版住院病案首页、2019版医疗收费票据、国家异地就医结算单等其他结算凭证的基础上增加了用于医保费用结算的部分形成的。
其主要有三大功能。
一是用于医保审核与结算。
通过构建诊疗规则库，将住院诊疗信息和医疗收费信息匹配分析，对违规医疗行为稽核并做扣款等方式处理，提高医保基金的使用效率。
二是为DRG/DIP付费提供统一的医保信息采集标准，是各地医保局DRG/DIP数据采集的“唯一来源”。
医保结算清单的使用可以规范院内医保费用结算工作制度，有利于院内进行成本管理、临床路径管控。
三是方便医保局进行数据统计分析。
医保结算清单通过统一全国各地结算数据标准，可为CHS-DRG/DIP的细分规范提供统一、高质量的数据标准，方便后期国家医保局对权重、费率的测算，也方便为不同地区医院提供科学对标数据。
此外，还为推动全国临床路径建立，提供了大数据支撑。
二、适用范围医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求：L医院类型：各级各类医保定点医疗机构2.服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病3.支付方式：现行各类医保支付方式三、清单与首页差异聚焦Ol目的不同医保清单：申请费用结算时提交的数据清单，开展大数据分析的重要工具。
病案首页：提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。
02设计思路医保清单遵循“适用性、一致性、规范性”原则，而病案首页遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。
03填写规范医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
病案首页其他诊断填写(医保基金结算清单版)
➢ 定义： ➢ 其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或
是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包 括并发症和合并症。
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对主要诊断的治
疗形成制约或者 需要关注
其他诊断的填写规范
➢ 定义：
✓ 其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响 所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合 并症。
✓ 住院期间发生的疾病（情况），经诊疗后纠正，可作为其他诊断填报。如 心脏骤停复苏成功等；当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码 填报
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其他诊断的填写规意在要范素完整，构成 立体化诊断！
➢ 其他诊断的其他填报要求：
✓ 需要附加编码的，附加编码可作为其他诊断填报。如避使免用空附洞加概编念码，力标求明传染 性病原体（B95-B98）或疾病；附加Z53编码说明操作准未确进诊行断的！原因等
实际工作中不好界定。
✓ 本次住院新发现的（入院病情 3）合并症，符合其他诊断填报原则的，
应作为其他诊断填报，否则不允许填报。
✓ 认真核对疾病性质，避免概念重叠，重复编码
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其他诊断的填写规范 并不构成明确诊断。如 血小板异常升高。。。
➢ 其他诊断的其他填报要求：
✓ 没有明确临床意义的异常所见（实验室、影像、病理等）无需编码上报；
先
并 发
慢性阻塞性肺病，其他特指的（ J44.800 ） 后
烟草滥用家族史（ Z81.200 ）
合
并
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其他诊断的填写规范倒逼安全管理与 医疗质量的提高
➢ 并发症填报要求：
✓ 择期手术、由手术或操作（含护理操作）和责任事故本身引起并发症只能按
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文：一、主要诊断选择要求主要诊断选择要求是指在医疗过程中，医护人员需要根据患者的病情、病因和相关症状，选择一个最能反映患者病情的主要诊断。
主要诊断的选择应遵循以下原则：1.首选病因诊断：病因诊断是指导致患者出现症状和体征的病因，如感染、肿瘤等。
在确定主要诊断时，应优先考虑病因诊断。
2.次选病理诊断：病理诊断是指对患者病理组织或细胞进行检查，得出的诊断结果。
当病因诊断不明确时，可以次选病理诊断作为主要诊断。
3.症状诊断：症状诊断是指根据患者的症状和体征来判断的诊断。
在病因和病理诊断均不明确的情况下，可以症状诊断作为主要诊断。
二、其他填写要求在医疗过程中，除了主要诊断外，还有其他一些信息需要填写，包括：1.入院时间：指患者实际入院的时间，应准确填写。
2.出院时间：指患者实际出院的时间，应准确填写。
3.住院天数：指患者从入院到出院的实际住院天数，应准确计算并填写。
4.性别：指患者的性别，应准确填写。
5.年龄：指患者的年龄，应准确填写。
6.婚姻状况：指患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶、离异等，应准确填写。
7.职业：指患者的职业，如工人、农民、教师、医生等，应准确填写。
三、手术和操作填报要求在医疗过程中，如果患者需要进行手术或操作，医护人员需要按照规定填报相关信息，包括：1.手术名称：指本次手术的名称，应准确填写。
2.手术日期：指本次手术实际进行的日期，应准确填写。
3.手术时间：指本次手术实际进行的时间，应准确填写。
4.手术医师：指本次手术负责的医师，应准确填写。
5.手术麻醉方式：指本次手术采用的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等，应准确填写。
6.手术并发症：指本次手术过程中可能出现的并发症，应准确填写。
7.操作名称：指本次操作的名称，应准确填写。
8.操作日期：指本次操作实际进行的日期，应准确填写。
医保结算清单规范来了，医生应知道主要诊断该这么选！
医保结算清单规范来了，医生应知道主要诊断该这么选！1什么是主要诊断？主要诊断是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
主要诊断选择的一般原则是消耗医疗资源最多、患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。
《清单规范》制定了若干条主要诊断选择原则，并指出：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”（即“无”）的诊断不应作为主要诊断。
2有手术治疗时主要诊断咋选？（1）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
（2）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据主要诊断选择一般原则，正确选择主要诊断。
（3）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
（4）择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据主要诊断一般原则（即“三最”原则）正确选择主要诊断。
（5）当患者住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。
当该并发症被编在ICD编码T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
3当诊断不确切时主要诊断咋选？（1）当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。
（2）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
（3）当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状作为主要诊断。
疑似的诊断作为其他诊断。
（4）如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
（5）极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：…不除外、或…（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其他疑似诊断作为其他诊断。
dip医保偿付五步举例
dip医保偿付五步举例2021年3月31日，国家医保局召开2021年医保支付方式改革试点推进视频会，部署疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费两个试点年度重点工作。
会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。
30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。
节点一：填写医保结算清单由于DIP分组的框架结构以ICD-10和ICD-9-CM3的前几位编码为依据，因此ICD-10和ICD-9-CM3的填写质量对DIP分组的影响更加显著。
由于DIP的组数更多，可以预计，因病案问题导致DIP分组变化的可能性将远高于DRG。
因此，医疗机构在应用DIP时，也需要非常注意病案首页的上传规范与质量。
医保结算清单大部分项目可由HIS系统病案首页数据库直接导入，但诊断和手术操作部分由于病案和医保的填报要求不同，至少在现阶段首页和清单需分别填报。
医保结算清单中最重要的内容包括：1.主要诊断及编码2.其他诊断及编码3.主要手术操作及编码节点二：医保结算清单上传至DIP目录库分组器医保结算清单的填写过程全部使用人类语言，因此必须翻译成机器语言才能被分组器识别从而正确分组。
除了常规的数据传输接口外，本院ICD编码和医保版编码的映射工作至关重要。
也就是说，不管医院使用的是什么版本的ICD编码，在上传DIP分组器之前都要转换为医保版编码。
目前DIP分组器一般是区域医保牵头，参考国家DIP目录库进行测算后，联合信息部门和软件厂商完成，打通各方接口。
医院医保和病案部门可积极协助以保证接口的完善及编码映射表的准确、完整。
节点三：DIP分组－进入基准病种组DIP遵循“疾病诊断+治疗方式”的分组原则，结算清单中的以“疾病诊断”与“治疗方式”客观匹配后，匹配到相应的病种分组。
不同的操作方式与诊治方式相组合进入的分组结果是有所差别的。
保守治疗和手术治疗差别很大，所以一定要做好主要诊断选择和主要手术选择及编码工作。
教你如何看懂住院医保结算单
教你如何看懂住院医保结算单每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。
然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水。
据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。
尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样，但大同小异，关键是要弄清楚几个关键词的含义。
总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。
自费费用：医保目录范围以外的费用。
部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。
如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。
起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。
统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法=总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线，其中共付段医保支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×86%;共付段参保人支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×14%。
对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算方法=(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。
此时，医保记账合计=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×86%+(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。
重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。
广州市医保局规定，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同;不同类型的参保人，起付标准不同。
因此，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息。
出院主要诊断的选择原则与实例评析
出院主要诊断的选择原则与实例评析出院主要诊断的选择原则是基于医学的科学性、客观性和专业性，同时考虑到患者的病情、诊断的准确性和医疗资源的合理利用。
选择正确的主要诊断有助于患者的治疗和康复，并为医院的统计、医保和科研提供依据。
下面将针对出院主要诊断的选择原则进行详细分析并举例评析。
1.病情的严重程度：出院主要诊断应以患者目前所患疾病病情的严重程度为依据。
例如，对于心肌梗死和中风等危及生命的疾病，应将其作为主要诊断，以确保患者接受及时的治疗和监护。
2.确切的诊断：出院主要诊断应以医生的临床经验和各种医学检查结果为依据，选择确切的疾病名称作为主要诊断。
例如，对于急性阑尾炎患者，主要诊断应为急性阑尾炎，而不是腹痛或腹泻等症状。
3.主要症状或体征：出院主要诊断可以根据患者的主要症状或体征来选择，特别是对于一些症状复杂的患者。
例如，对于一个有发热、咳嗽和胸痛的患者，主要诊断可以为肺炎，以涵盖这些主要症状。
4.重要的并发症或合并症：出院主要诊断可以考虑患者的重要并发症或合并症。
例如，对于一个肺癌患者，如果其主要并发症是肺不张，那么可以选择肺不张作为主要诊断，以反映患者的肺功能状态。
5.手术或治疗的目的：如果患者接受了重要手术或治疗，出院主要诊断可以根据手术或治疗的主要目的来选择。
例如，对于一个接受股骨头置换术的患者，主要诊断可以为骨质疏松性股骨头坏死，而不是仅仅描述手术方法。
6.医疗资源的合理利用：出院主要诊断应该是能够体现患者病情实质的名称，并确保合理利用医疗资源。
例如，对于一个急性上呼吸道感染患者，如果临床症状明显轻微，不需要接受特殊治疗，那么可以将其作为主要诊断，而不是将其升级为肺炎。
综上所述，出院主要诊断的选择原则应该基于疾病的严重程度、确切的诊断、主要症状或体征、重要的并发症或合并症、手术或治疗的目的以及医疗资源的合理利用等因素。
只有根据科学的原则选择出院主要诊断，才能从根本上保证患者的治疗和康复，并为医院的各项工作提供正确的数据支持。
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填
从《医保结算清单》看病案首页诊断及手术操作如何填01主要诊断选择要求主要诊断选择要求：1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
2.主要诊断一般应该是：（1）对患者健康危害最大。
（2）消耗医疗资源最多。
（3）影响住院时间最长。
3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。
7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。
当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。
9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。
而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。
11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。
疑似的诊断作为其他诊断。
12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
医保结算清单主要诊断填写规则
医保结算清单主要诊断填写规则一、出院主要诊断定义出院主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
二、医保结算清单主要诊断填写规则及要求1.一般选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。
2.除特殊要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
3.原则上进行手术病历的主要诊断要与主要手术应相一致。
4.急诊手术术后出现的并发症，应根据规则1选择主要诊断。
5.择期手术前出现并发症，根据规则1选择主要诊断。
6.择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
7.当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断。
8.症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病因诊断应作为主要诊断。
9.同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。
10.以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为疑似诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。
11.出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法确定哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他疑似诊断作为其他诊断。
12.当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
13.未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
14.在同一家医院急诊留观后住院，且急诊留观与入院为同一疾病（或情况），选择导致急诊留观的疾病（或情况）作为主要诊断。
15.住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断。
16.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗，仍选择恶性肿瘤作为主要诊断。
医保结算清单主要诊断选择的23个原则
医保结算清单主要诊断选择的23个原则主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要内容。
医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
那么，医保结算清单中的主要诊断应该如何填写？这篇文章中将对其填写原则进行一一详解。
原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
1.释义病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住院所治疗的主要问题。
2.举例说明疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。
所以疼痛科主要诊断，而应该选择“疼痛”相关的诊断，一般不选择那些导致疼痛的原发病。
比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病。
如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛的原发疾病（如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。
原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；（2）对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。
1.释义病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个“最”，但其顺序不同。
在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资源最多”。
一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源最多，二者基本上成正比。
但在某些特定情况下，对健康危害最大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。
2.举例说明以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康情况很差。
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医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则是指在医疗保险结算过程中，选择主要诊断的原则和标准。
根据医保机构的规定，只有主要诊断被认定为符合医保政策要求的疾病，才能纳入医保支付范围。
释义：
1.就诊原则：主要诊断应该是就诊医生在门诊或住院期间经过系统综合分析、诊断筛选后得出的结论。
2.精确描述原则：主要诊断应该具体、准确地描述患者的疾病状况，避免歧义和模糊表达。
3.与医保政策相符原则：主要诊断必须符合医保政策的规定，否则将无法获得医保支付。
举例说明：
1.就诊原则：患者在就诊时感觉头晕乏力，经医生检查后，最终确诊为贫血。
在这种情况下，贫血应作为主要诊断。
2.精确描述原则：患者就诊时主诉右下腹疼痛，经医生对患者进行检查后，最终确诊为急性阑尾炎。
在这种情况下，急性阑尾炎应作为主要诊断。
3.与医保政策相符原则：患者因骨折就诊，经医生检查后，发现患者同时还患有高血压。
在这种情况下，高血压不应作为主要诊断，因为医保政策不包括高血压的治疗费用，只能报销与骨折相关的费用。