北京市残疾人证申请评定登记表

北京市残疾人证申请评定登记表

申请

姓名性别□男□女出生日期

身份证号民族□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□

中专

文化程度

□技校□高中□初中□小学□识字但未上

过学□不识字

政治面貌

□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□ 未婚

□民主党派□无党派民主人士□群众□ 已婚

婚姻

户口性质□农业□非农业

状况□ 离异

□ 丧偶户籍地

_________区 / 县街/乡/镇居

户籍地

地址/ 村委会号

邮政编码

居住地

_______省 / 市 _______区 / 县街 / 乡 /

镇

居住地

地址居/ 村委会号

邮政编码

固定电话移动电话电子邮箱

□代理人固定电话

性别□男□女联系方式

□监护人

（签字 / 手印）

移动电话身份证号与本人关系

证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请

申请残疾类别□视力残疾□听力残疾（存在两种或两种以上残疾为多重残

疾）□肢体残疾□智力残疾

个人免冠照片

（2 吋）

□注销申请□言语残疾

□精神残疾

本人身份证复印件粘贴处：申请人声明：

签字：

年月日

受理

受理意见：（单位盖章）

经办人（签字）：理事长（签字）：

年月日

1

WORD格式

残

疾

□ 肢体

残疾

□ 听力

残

疾

□ 智力

残

疾□ 言语

残

疾□ 一级

□ 脑性瘫

痪□ 周围血管疾病□ 交通事故□ 中毒

医学（目测）诊断

致残主要原因（不超过两

项）

□ 肿瘤□ 脊髓损伤□ 其他□ 发育畸

形

□ 一级□ 遗传、先天异常□ 角膜病□ 屈光不正□ 其他

□ 二级或发育障碍□ 视神经病变□ 弱视□ 原因不明□ 三级□ 侏儒症□ 骨关节病□ 脑外

伤□ 原因不明

□ 三级□ 白内障□ 视网膜、色素膜□ 外伤

□ 四级□ 青光眼病变□ 中毒

□ 四级□ 其他先天性或发育障碍

□ 地方

病□ 其他外伤

□ 沙眼

□ 脊髓灰质炎□ 脊髓疾病□ 结核性感染

矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□ 脑血管疾病□ 工伤□ 化脓性感染

□ 遗传□ 全身性疾病□ 新生儿窒息

□ 噪声和爆

震

□ 一级□ 母孕期病毒感染□ 中耳炎□ 高胆红素血症□ 其他

肢体残疾一级：

□ 二级□ 传染性疾病□ 老年性耳聋□ 药物中毒□ 原因不明

□ 四肢

瘫□ 截瘫□ 偏瘫□ 单全上肢和双小腿缺失□ 单全下肢和双前臂缺失

□ 三级□ 自身免疫缺陷性疾病□ 早产和低体重□ 创伤或意外伤害

□ 双上臂和单大腿（或单小腿）缺

失□ 双全上肢或双全下肢缺失

□ 四级

□ 四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失

□ 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍

测试耳0.51.02.04.0 kHz 平均听力损失：

肢体残疾二级：

□ 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□ 双上臂或双前臂缺失

右耳dB HL □ > 90dB HL □ > 80dB HL

□ 双大腿缺

失□ 单全上肢和单大腿缺失

□ 单全下肢和单上臂缺失

□ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障

碍

□ 三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除

外）

左耳dB HL □> 60dB HL□ > 40dB HL

肢体残疾三级：

□ 双小腿缺

失

□ 单前臂及其以上缺

失

□ □大待腿诊及其以上缺失

单

本底噪音：

dB

（ A ）

□ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍

□ 双手拇指或双手拇指以外其他手指全

缺失

□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）

伴随言语能力情况：

肢体残疾四级：

□ 单小腿缺

失

□ 双下肢不等长，差距

在 5 厘米以上（含 5 厘米）□ 脊柱强（僵）直

□ 无听觉言语功能

□ 脊柱畸形，后凸大

于

70 度或侧凸大

于45 度

□ 单手拇指以外其他四指全缺

失

□ 单侧拇指全缺失

□ 单足跗跖关节以上缺

失□ 双足趾完全缺失或失去功能

130 厘米的成年人）

□ 基本无听觉言语功能

□ 侏儒症（身高不超

过□ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□ 类似上述的其他肢体功能障

碍□ 听觉言语交流障

碍

□ 一级□ 遗传□ 发育畸形□ 其他外伤

□ 有一定的听觉言语功能

□ 二级□ 感染性脑疾病□ 营养不良□ 交通事故□ 唐氏综合症

□ 脑梗

死□ 帕金森氏病

□ 癫

痫

残疾类别残疾等级□ 二级

□ 视

力