细菌耐药与抗菌药物的合理应用.ppt

克拉维酸 抑制 + + +
+
+ +
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代表酶
G+菌中青霉素酶 TEM-1,2, SHV-1, ROB-1 TEM3-90 SHV2-9 K1, PER-1,2 等 TEM30-42,SHV-10, TRC-1 PSE-1,3,4 BRO-1,2 头孢菌素诱导酶 Sme-1, NMC-A, Imi-1
• 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合 药不一定有效
酶 特点（1）
• 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产 β内酰胺酶的突变株
• 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决酶，相反， 克拉维酸是强诱导剂
酶 特点（2）
• 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约3050%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、 沙雷菌等高产酶
多重 多重
对三代头孢 多耐药
头孢吡肟 多敏感
哌酮/舒巴坦 大多敏感
氧哌/三唑 大多敏感
头霉菌素 敏感 耐药
碳青霉烯类 敏感 敏感
耐药 敏感 耐药 耐药
二、细菌耐药性的变迁
革兰阳性菌
➢需氧革兰阳性菌的感源自文库较前明显增多
➢特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发 生率增多
➢由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多
革兰阴性杆菌中 AmpC 酶 OXA1-15 洋葱伯克霍尔德菌产青霉素酶 IMP-1, CcrA, L-1
K, . 1995;39:1211
临床关注的主要 -内酰胺酶
•超广谱 -内酰胺酶 ()
•高产头孢菌素酶 (酶)
•碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组
• -内酰胺酶)
病死率
0.4 0.2
0 非ESBL
• 目前已发现300多种 • 新的种类不断出现 • 对 -内酰胺抗生素造成威胁
-内β -酰内 酰胺胺酶酶 的的 分分子子结 结构 分构类分类
β -内 酰 胺 酶
丝氨酸酶
金属酶
A 类酶
C 类酶
D 类酶
B 类酶
（ 质 粒 介 导 ） （ 染 色 体 介 导 ） （ 同 C 类 酶 但 为 质 粒 介 导 ）（ 染 色 体 介 导 ）
-内酰胺酶的分类
Ambler 分类 A
C D 未定 B
Bush 分类 2a 2b 2be
2br 2c
2e 2f
1 2d 4 3
质粒或染 色体介导 P P,C P
P P
C C
C,P P C,P C,P
主要底物
青霉素类 青霉素类、头孢菌素类 青霉素类 一二三代头孢菌素 单环-内酰胺类 青霉素类 青霉素类 羧苄西林 头孢菌素类 青霉素类、头孢菌素 类、碳青霉烯类 头孢菌素类 青霉素类、邻氯西林 青霉素 全部-内酰胺类包括碳 青霉烯类
➢这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增 多有关
➢还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌
➢尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等
➢耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播
40 35 30 25 20 15 10
5 0 中国细菌耐药监测研究组 对13家医院分离的805株革 兰阳性球菌菌种分布比例 （％）
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 肺炎链球菌 化脓链球菌
常见革兰阳性球菌耐药率
革兰阴性菌
连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数）
常见革兰阴性细球菌耐药率
三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用
合理用药基本原则
及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案
• 碳青霉烯是潜在的酶诱导剂，但对酶高度稳定， 故没有选择去阻遏突变株的作用
产酶耐药菌引发的临床后果更严重
产酶细菌感染的患者死亡率高
死亡率%
32%
0.03
15%
非耐药菌 产酶耐药菌
产酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍
, . . 1991; 115:585-590
产 与 的差别
耐药谱
一、细菌耐药性的产生
细菌耐药的主要机制
抗生素靶位点改变
孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变
灭活酶产生
灭活酶的产生
• -内酰胺酶
• 氨基糖苷类钝化酶:
•
包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶
• 氯霉素乙酰转移酶
• 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶
•
林可霉素、克林霉素乙酰化酶
-内酰胺酶：最主要的灭活酶
ESBL
超广谱 -内酰胺酶 ,
• 由质粒介导的2类 -内酰胺酶 • 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能
水解三代头孢菌素及单环 -内酰胺类氨曲南 • 被 -内酰胺酶抑制剂如克拉维酸()所抑制 • 产细菌是院内感染的主要致病菌之一
D. J 1995;36:19
产菌株的耐药特点
• 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素 类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药， 而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感 （2001，）
多重耐药的铜绿假单胞菌
美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星 + 丁胺（妥布）/氨曲南
鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策
铜绿假单胞菌感染的治疗
• 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高
• 患者的基础情况
• 治疗药物效果欠佳——庆大霉素、多粘菌 素
• 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议 的话题
• “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和 -内酰胺类两种抗生素”
• 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐药
性的产生
革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 2002.
基本思路
菌
药
中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点
对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染 治疗药物不一样
• 产： • 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 • 头孢吡肟相当部分稳定
• 高产 酶： • 首选头孢吡肟、碳青霉烯类
• 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： • 一般避开 -内酰胺类抗生素
细菌耐药与抗菌药物的合 理应用
感染变化
菌种改变： 比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱)
耐药葡 ： 、 真菌 耐药性加重： β-内酰胺酶： 氨基糖甙类钝化酶
免疫缺陷者感染
临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限