肝胆病证-胁痛

代表方： 柴胡疏肝散加减
方义：本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞，
气机不畅之胁痛。
组成：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；
∆
白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；
∆
川芎、郁金活血行气通络。
加减：
（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；
（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便 秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯 草。
辨证论治
（二） 治疗原则 胁痛的治疗原则：疏肝和络止痛（通实养虚）
实证（通）：理气、活血、清利湿热； 虚证（补）：滋阴、养血、柔肝。
注意： 理气药多辛燥，不宜过量或长期使用
证治分类
（三）分证论治 1、 肝郁气滞证： 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒， 纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和 治法： 疏肝理气
（三）讨论范围：
胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种 疾病之中，如: 急慢性肝炎、胆囊炎、 胆系结石、
胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症。
二、病因病机：
（一）病因：
1、情志不遂 2、跌仆损伤 3、饮食所伤 4、外感湿邪 5、劳欲久病
肝气郁结，肝失条达； 瘀血停着，痹阻胁络； 湿热蕴结，肝失疏泄； 肝阴不足，络脉失养等 诸多病理变化，最终导 致胁痛发生。
（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；
（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌 红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；
（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；
（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索， 郁金。
辨证论治
2、肝胆湿热证
四、辨证论治
（一）辩证要点
1、 辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症 状情终于情绪变化有关；
刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局 部拒按，入夜尤甚。
∆ 2、 辨属虚属实
∆ 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来 势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。
∆ 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵 绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之 证。
演变及转化：
病初在气，→气滞可转化为血瘀， 气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，
耗伤阴津，阴血不 足，肝络失养。
三、诊断
（一）诊断要点
1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁 痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝 痛等不同特点。
2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒 、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3）《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致 。
4 ） 《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病 位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆 二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、 肾与膀胱亦皆有胁痛之病。”
3 、治疗原则：《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治wk.baidu.com原 则进行了较为全面系统地描述，“治宜伐肝泻火为要，不 可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故 凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当 疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。 ”
（二）病机
情志不畅
肝失条达
气阻络痹
跌仆损伤 饮食所伤
瘀血停滞 湿热内郁
痹阻胁络 肝胆失疏
胁痛
外感湿热
郁结少阳
肝失疏泄
劳欲久病
精血亏虚
肝络失养
1、情志不遂：
暴怒伤肝 抑郁忧思
肝失调达、疏泄不利、 气阻络痹，发为肝瘀
2、跌仆损伤：跌仆外伤 胁肋受伤、瘀血
不 通 则
强力负重 停着、阻塞胁络
痛
损伤脾胃、湿热内生、 3、饮食所伤：饮食不节 郁于肝胆、失于疏泄，
3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老 欲久病等病史。
（二）病证鉴别
与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为 饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰 ，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧 肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别 。
（三）相关检查
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝 胆疾患相关。
1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝 炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。
2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结 石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。
3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、 肝硬化等辅助诊断指标。
4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为 初步筛查肝内肿瘤的参考依据。
3、自觉症状：疼痛。
足
足
少
少
阳
阴
胆
肾
经
经
（二）文献摘要
1、病名和临床表现：
1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》。
2）《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人 善怒。”
2、病因病机：
1）《灵枢·五邪篇》云：“邪在肝，则两胁中痛。”
2）《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关： “胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。
第一节：胁痛
第四章：肝胆病证
一、概述：
（一）定义
胁痛：是因气滞、血瘀、湿热或肝阴不足，导致肝络失 和 ， 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。 既 可 以单独为病，又可以是肝胆病证伴有的一种常见自觉症 状。
1、 部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的 总称。
2、 经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。( 见图)
过食肥甘 胁痛
4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，疏泄失常
不
荣
5、劳欲久病：久病耗伤 精血亏虚，肝阴不足，血不
则
劳欲过度 养肝，脉络失养，拘急而痛。
痛
（三）病机小结
基本病机：肝络失和
病理变化 不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。
病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。
主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。 兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便
不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿
∆ 代表方：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。
∆ 方义:本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。