肝胆病证-胁痛

3、自觉症状：疼痛。
足
足
少
少
阳
阴
胆
肾
经
经
（二）文献摘要
1、病名和临床表现：
1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》。
2）《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人 善怒。”
2、病因病机：
1）《灵枢·五邪篇》云：“邪在肝，则两胁中痛。”
2）《诸病源候论》指出胁痛的发病主要与肝、胆、肾相关： “胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘敞也”。
（二）病机
情志不畅
肝失条达
气阻络痹
跌仆损伤 饮食所伤
瘀血停滞 湿热内郁
痹阻胁络 肝胆失疏
胁痛
外感湿热
郁结少阳
肝失疏泄
劳欲久病
精血亏虚
肝络失养
1、情志不遂：
暴怒伤肝 抑郁忧思
肝失调达、疏泄不利、 气阻络痹，发为肝瘀
2、跌仆损伤：跌仆外伤 胁肋受伤、瘀血
不 通 则
强力负重 停着、阻塞胁络
痛
损伤脾胃、湿热内生、 3、饮食所伤：饮食不节 郁于肝胆、失于疏泄，
第一节：胁痛
第四章：肝胆病证
一、概述：
（一）定义
胁痛：是因气滞、血瘀、湿热或肝阴不足，导致肝络失 和 ， 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。 既 可 以单独为病，又可以是肝胆病证伴有的一种常见自觉症 状。
1、 部位：胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的 总称。
2、 经络：肝胆肾三经循行于此，故病变与肝胆有关。( 见图)
（3）证见肠鸣，腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术；
（4）肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐。舌 红少津。脉细者，减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子；
（5）见胃失和降，恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜、旋覆花；
（6）气滞兼血瘀，加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索， 郁金。
辨证论治
2、肝胆湿热证
演变及转化：
病初在气，→气滞可转化为血瘀， 气滞日久化火 饮食所伤，湿热内伤，
耗伤阴津，阴血不 足，肝络失养。
三、诊断
（一）诊断要点
1 、 以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现，可以诊断为胁 痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝 痛等不同特点。
2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒 、口苦纳呆、厌食恶心等症。
四、辨证论治
（一）辩证要点
1、 辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症 状情终于情绪变化有关；
刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局 部拒按，入夜尤甚。
∆ 2、 辨属虚属实
∆ 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来 势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。
∆ 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵 绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之 证。
辨证论治
（二） 治疗原则 胁痛的治疗原则：疏肝和络止痛（通实养虚）
实证（通）：理气、活血、清利湿热； 虚证（补）：滋阴、养血、柔肝。
注意： 理气药多辛燥，不宜过量或长期使用
证治分类
（三）分证论治 1、 肝郁气滞证： 主证：胁肋胀痛，走窜不定，肾则引及胸背肩臂， 疼痛每因情志变化而增减； 兼证：胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒， 纳少口苦； 舌脉：舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和 治法： 疏肝理气
代表方： 柴胡疏肝散加减
方义：本方功用疏肝解郁、理气止痛，适用于肝郁气滞，
气机不畅之胁痛。
组成：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛；
∆
白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；
∆
川芎、郁金活血行气通络。
加减：
（1）胁痛甚，加青皮、元胡→理气止痛；
（2）气郁化火：证见胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便 秘，舌红苔黄者，减辛温之川芎，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯 草。
主证：胁肋胀痛或灼热疼痛。 兼证：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便
不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。 舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿
∆ 代表方：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。
∆ 方义:本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老 欲久病等病史。
（二）病证鉴别
与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为 饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰 ，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧 肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别 。
（三）相关检查
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝 胆疾患相关。
3）《严氏济生方》认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致 。
4 ） 《景岳全书》将胁痛分为外感与内伤两大类，指出其病 位主要在肝胆，但与他脏亦有关：“胁痛之病，本属肝胆 二经，以二经之脉皆循胁肋故也，然而心、肺、脾、胃、 肾与膀胱亦皆有胁痛之病。”
3 、治疗原则：《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原 则进行了较为全面系统地描述，“治宜伐肝泻火为要，不 可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故 凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当 疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。 ”
过食肥甘 胁痛
4、外感湿热：湿热郁介少阳，枢机不利，疏泄失常
不
荣
5、劳欲久病：久病耗伤 精血亏虚，肝阴不足，血不
则
劳欲过度 养肝，脉络失养，拘急而痛。
痛Hale Waihona Puke （三）病机小结基本病机：肝络失和
病理变化 不通则痛 → 实证：气滞、血瘀、湿热。 不荣则痛 → 虚证：肝络失养。
病变脏腑：主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。
（三）讨论范围：
胁痛是临床的常见病，可见于西医的 多种 疾病之中，如: 急慢性肝炎、胆囊炎、 胆系结石、
胆道蛔虫、肋间神经痛、神经官能症。
二、病因病机：
（一）病因：
1、情志不遂 2、跌仆损伤 3、饮食所伤 4、外感湿邪 5、劳欲久病
肝气郁结，肝失条达； 瘀血停着，痹阻胁络； 湿热蕴结，肝失疏泄； 肝阴不足，络脉失养等 诸多病理变化，最终导 致胁痛发生。
1、 检测肝功能指标以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝 炎病毒指标，有助于病毒性肝炎的诊断。
2、B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结 石、急慢性胆囊眼、脂肪肝等疾病的诊断依据。
3、检测血中胎甲球蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、 肝硬化等辅助诊断指标。
4、检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，亦作为 初步筛查肝内肿瘤的参考依据。