会阴裂伤

名：陈仕美住院号:0000051018
2009年01月06日03时00分首次病程记录
患者：陈仕美，女，34岁，因发现会阴二度裂伤1年。

于2009年01月06日11时45分入院
一、病史特点：
1、患者女性，34岁，已婚生育期女性。

，LMP：2008年12月28日。

2、8年前于家中自娩一活婴，重4000g，产时，产后无不适，2年后又于家中自娩一活婴，体重不详，无任何不适，无排便困难，1年前因外阴不适于本院发现会阴二度裂伤，当时未住院治疗，今就诊于本院，要求手术治疗，门诊以“会阴二度裂伤”收入院。

病来精神、饮食、睡眠好，大小便正常。

3.既往史：既往体健，无肝炎、伤寒、结核等传染病史。

无手术及外伤史。

3、体格检查：体温36.8℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压96/60mmHg，体重:52Kg，发育正常，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹部隆起，软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。

4、妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型，会阴见陈旧性二度裂伤，阴道畅，粘膜光滑，宫颈光滑，子宫平位，正常大小，质中，无压痛，双附件区未扪及包块，无压痛。

5、辅助检查：无。

二、初步诊断：
1、会阴陈旧性二度裂伤
三、诊断依据及鉴别诊断：
1.8年前患者有分娩巨大儿史。

2.妇检见会阴陈旧性二度裂伤。

鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。

四、初步诊疗计划：
1、积极完善各项辅助检查。

2、择期手术。