检验科门急诊报告时限PDCA
检验科危急值管理PDCA
危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即 复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验 科危急值登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病人ID号、科 室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时 间（min）、报告人、备注等项目。
A-action
总结经验：
比如经过以上的整改，危机值的管理得到了进一步 的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至 0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结 果可以通过图示表示，如下：
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
1
整改前漏报率 整改后漏报率
危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷
危
急
检验科
临床医师
与临床科 未引起足
值 落 实
不
到
位
设备陈旧,运
流程存在
行速度慢
缺陷
电脑运行缓
慢
方法
机器
柏拉图(其它的还有饼状图、曲线图、折线 图、柱状图等)
例次 百分比
危机值管理不到位原因分析
35
30
100
25
80
20
60
15
40
10
5
20
0
0
原因分类
间缺少沟通起足够重视程存在缺陷 人员紧张处理速度慢 工作量大
2015.1
2015.4
发现问题， 分析问题，制定 或修订目标，计 划，设计流程
D-DO C-Check
医务科危急值报告制度pdca
医务科危急值报告制度PDCA概述危急值报告制度是医疗机构的基本公共卫生服务体系之一。
其主要目的是为了保证病患的安全以及医院的服务质量。
而PDCA则是一个流程管理的常用方法，可以用来优化该制度的设计和实施。
本文将介绍医务科危急值报告制度PDCA。
PDCA是什么？PDCA，全称“Plan-Do-Check-Action”，中文名叫作“计划-执行-检查-行动”。
它是日本品质管理大师石川五右卫门教授在20世纪50年代提出的一种流程管理方法。
PDCA四个字母分别表示四个阶段：•Plan：计划，即明确目标，制定计划；•Do：执行，即按计划实施工作；•Check：检查，即检查工作是否按计划实施，是否达到预期；•Action：行动，即根据检查结果，采取措施，如纠正错误，持续改进。
用PDCA方法对医务科危急值报告制度进行管理，可以实现对过程的全面管理。
医务科危急值报告制度危急值定义危急值是指病患病情危急的指标，当这些指标达到一个预定的值时，医务人员需要立刻采取行动，以保障病患的生命安全。
危急值报告在医务科危急值报告制度中，当医务人员发现有病患的病情达到危急值时，需要立刻向医院管理员、主管医生进行报告，同时开始进行治疗和抢救。
医务科危急值报告制度是医疗机构的基本服务内容之一。
它贯穿整个医疗流程，并在医务人员的医疗救治行为中起着至关重要的作用。
采用PDCA方法对危急值报告制度进行管理，可以从制度的设计到执行进行全面管理，实现医疗服务的质量提高。
PDCA在危急值报告制度中的应用Plan：计划阶段•制定危急值的标准和分类；•设计危急值的流程和操作步骤；•制定危急值报告的流程和操作规范。
Do：执行阶段•培训医务人员了解危急值的定义、操作、报告流程；•给医疗设备和系统设置危急值的阈值和报告方式；•建立医务科危急值报告台账，记录危急值报告的情况。
Check：检查阶段•定期检查医务科危急值报告流程和标准是否符合规范；•检查危急值的报告是否及时、准确、完整；•经常性开展危急值报告的质量检查。
急诊pdca案例分析
急诊pdca案例分析急诊PDCA案例分析。
在医疗领域，PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种常见的管理方法，用于持续改进和问题解决。
下面我们将通过一个急诊PDCA案例来详细分析这一管理方法在实际应用中的效果。
首先，我们来看一位急诊科室的医生在实践中遇到的问题。
由于患者数量激增，医疗资源紧张，导致急诊科室排队等候时间过长，患者满意度下降，医护人员工作压力增大，甚至出现医疗事故的风险。
面对这一问题，医院决定采用PDCA循环进行持续改进。
首先，医院制定了计划（Plan）。
他们分析了急诊科室的工作流程，找出了瓶颈和问题所在，确定了缩短等候时间、提高患者满意度、减轻医护人员工作压力的目标。
然后，他们制定了具体的改进方案，包括增加急诊科室的医疗资源投入、优化流程、提高医护人员的工作效率等。
接着，医院开始执行（Do）这些改进方案。
他们增加了急诊科室的医疗设备和人员数量，优化了患者就诊流程，提高了医护人员的工作效率。
他们还加强了患者教育，引导患者正确使用医疗资源，减少不必要的就诊。
这些举措在一定程度上缩短了患者的等候时间，提高了患者满意度。
随后，医院进行了检查（Check）。
他们对改进方案的执行效果进行了评估，发现患者等候时间虽然有所缩短，但仍未达到预期目标，患者满意度虽有提高，但提升幅度不够大，医护人员工作压力仍然较大。
因此，他们意识到需要进一步改进。
最后，医院采取了行动（Act）。
他们对之前的改进方案进行了调整和优化，增加了更多的医疗资源投入，进一步优化了就诊流程，加强了患者教育和医护人员的培训。
经过这一轮的改进，急诊科室的患者等候时间得到了进一步缩短，患者满意度也得到了显著提高，医护人员的工作压力也有所减轻。
通过这个急诊PDCA案例分析，我们可以看到PDCA循环管理方法的有效性。
通过不断地循环执行PDCA，医院成功地解决了急诊科室排队等候时间过长、患者满意度下降、医护人员工作压力增大等问题，实现了持续改进和问题解决的目标。
医务科护理部检验科多部门运用PDCA循环提高危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率
提高危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率主题选定：患者李某某，女，69岁.20XX年5月因肾脏疾病住院。
住院第二天上午9点27分电解质检验报告血钾6.3mmo1∕1,此时主管医生正在参与病房医疗主任大查房，计划查房结束后立即处理。
到9点41分(大查房刚结束)，该患者突发严重心律失常、心室颤动，幸好医务人员及时抢救处理，没有出现严重后果。
从这件事情来看，临床主管医师没有在患者出现危急值时进行及时处理，存在医疗安全隐患，类似上述事件，临床中时有发生。
危急值(CriticaIVaIues)是指某项检验或检查结果异常，此时表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要快速得知检验或检查信息，并及时进行干预措施或治疗，否则极有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
由此可见，危急值从报告到开始处理历时越短越好。
为促进临床、医技等科室之间有效沟通与合作，消除医疗安全隐患，为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务，我院自20XX年8月起成立项目改进小组，启动“提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率”质量改进项目。
现况把握与原因分析:质量改进小组相关人员调查发现，在20XX年6—7月期间，医院各病区住院病人临床检验危急值，从检验师发现检验结果到临床医师开始处理的用时差异较大,平均时间较长,约32分钟,其中只有50.8%的病例符合危急值从报告到处理时间W25分钟，存在较大的医疗安全隐患，有明显的改进空间。
经小组成员多次讨论，决定自20XX年8月起开始在医院各病区执行“提高危急值处理时间W25分钟病例的符合率”质量改进项目，目标值设定为N80%。
经过原因分析，我们总结出危急值处理时间W25分钟病例符合率低主要取决于以下三个时间节点：检验师通知病区护士时间、病区护士通知医生时间、医生知情后开始处理时间（见鱼骨图）。
图：危急值处理时间小于等于25分钟病例符合率低的原因分析质量改进小组人员针对危急值处理时间符合率只有50.8%的原因,分别对上述三个环节进行详细分析：共性是认识不足，重视不够，没有及时通知报告，其中病区护士通知医生环节相对较好，其他两个环节略差。
PDCA循环在检验科危急值报告制度方面的应用
PDCA循环在检验科危急值报告制度方面的应用临床检验科的职能就是准确迅速、及时地为临床一线医生提供有价值的检验信息。
因此，异常检验结果的及时处理及“危急值”报告制度的建立就显得尤为重要。
随着医疗机构评审联合委员会国际部（joint commission international，JCI）认证和美国临床病理协会（CAP）认可以及推广，卫生部深入开展的医疗质量管理年活动和《医疗机构临床实验室管理办法》的实施，均要求建立检验科危急值报告制度[1-2]，并实行有效的管理。
现将我科按照PDCA循环管理办法进行危急值的建立及应用综述如下。
标签：危急值；报告制度；医学决定水平；PDCA循环PDCA循环又称为“戴明环”，是20世纪20年代由休哈特博士（美国贝尔实验室）首先开发，后经戴明博士（美国统计学家）广泛推广的一种科学的管理模式[3]。
ISO（国际标准化组织）充分肯定了PDCA循环模式。
此模式以其时效性、科学性、高效性而在全球得到大力推广[4]。
它是一个具有循环特色的程序，一个全面质量管理都应该遵循的科学程序，一个各级质量管理都有的PDCA循环，他们互为循环，环环相扣，大环套小环，相互制约、相互补充的有机整体；一般来说，在PDCA循环中，下一级循环是上一级循环的具体化和落实，上一级循环是下一级循环的凭据；A是一个在PDCA循环中的关键。
因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。
该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。
1 危急值报告的确定[Plan（计划）阶段]1.1危急值项目的确定检验危急值报告制度作为医疗质量的核心制度已得到广泛应用和重视，目前已经纳入卫生部医院等级评审的重要指标[5-6]。
关于“建立临床实验室危急值的报告制度（2007-2010年中国医院协会发布）”的患者安全目标中，再次明确指出：“危急值项目应该至少含有血糖、血气、血钙、血钾、白细胞计数、血小板计数、活化部分凝血活酶时间（APTY）、凝血酶原时间（PT）等”[7]。
检验科危急值管理PDCA
分值
效果 评估
1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分 2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制 处理。
第十六页，编辑于星期日：二十三点 五分。
A-action
总结经验：
比如经过以上的整改，危机值的管理得到了进一步的加 强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以 下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图 示表示，如下：
我院2014年9月份制定了新的危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 四 个 月 中,发现还存在危机值管理执行不 到位的情况,比如存在检验危机值未能 及时处理的情况.(经统计,漏报率在3% 左右.)
第四页，编辑于星期日：二十三点 五分。
P-plan
分析问题产生的原因
流程不合理? 制度不完善?
危急值PDCA循环的运用
第一页，编辑于星期日：二十三点 五分。
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时， 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和 报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围
第十页，编辑于星期日：二十三点 五分。
计划
针对前述的三个最主要可控制因素制定:
1、检验科与临床科室之间缺少沟通
解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会 ,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作 好会议记录(原始资料的积累)。
第十一页，编辑于星期日：二十三点 五分。
临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核， 将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落 实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗 纠纷的，严肃处理。
门急诊应急预案的PDCA
门急诊应急预案的PDCA引言门急诊是医疗机构中一个重要的环节，负责接诊和初步治疗患者，起到疾病早期防治和急救的作用。
但是，由于突发事件的发生和患者高峰期的集中就诊，门急诊也面临着一系列的应急情况。
为了提高门急诊的应急处理能力，制定门急诊应急预案是必不可少的。
本文将介绍门急诊应急预案的PDCA循环过程。
一、计划（Plan）门急诊应急预案的计划阶段是制定和完善应急预案的过程。
首先，需要建立一个由相关部门和人员组成的应急预案编制组，负责制定和修订应急预案。
该组应包括医生、护士、行政人员和相关科室的代表，以确保全方位的参与和统筹。
在计划阶段，应急预案编制组首先需要调研和分析可能发生的突发事件和应急情况，包括自然灾害、公共卫生事件和恶劣天气等。
然后，制定详细的应急预案，包括人员分工、应急设备和物资准备、危险源控制、应急处置及联络等。
二、执行（Do）门急诊应急预案的执行阶段是实施和操作应急预案的过程。
在突发事件发生或高峰期到来时，应急预案编制组成员需要按照预案要求进行操作和处置。
首先，根据预案分工，各岗位人员需及时到位并履职，确保人员的快速响应和任务分工的合理性。
其次，应急设备和物资应按照预案要求准备就绪，以保障医疗救治工作的顺利进行。
在执行阶段，应急预案编制组成员应密切关注突发事件的发展和变化，并及时采取相应的措施应对。
对于疑似传染病病例的处理，应采取隔离措施，确保患者与其他人员的安全。
同时，还需加强对患者和家属的宣传与教育工作，提醒他们注意个人卫生和防护措施，防止疾病传播。
三、检查（Check）门急诊应急预案的检查阶段是对应急预案执行情况的评估和检查。
在应急处置结束后，应急预案编制组需要对应急过程进行检查和总结。
首先，评估应急预案的完整性和实际可操作性，是否满足实际应急需求。
其次，分析应急过程中出现的问题和不足，并制定改进措施。
在检查阶段，应急预案编制组需要与各相关部门和人员进行沟通和反馈，倾听他们的意见和建议。
急诊科PDCA循环管理
急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景表一 2018年5月-9月份预检分诊情况急诊科预检分诊调查情况表时间内容门诊登记人数预检分诊人数率%分诊至其他科室人数率%预检分诊正确人数率%5月310 150 48.4 26 17.3 120 80.0 6月276 90 32.6 10 11.1 52 57.8 7月514 87 16.9 13 14.9 61 70.1 8月182 44 24.2 1 2.3 25 56.8 9月115 48 41.7 6 12.5 23 47.9 合计1397 419 30.0 56 13.4 281 67.1图一预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。
统计2018年5月- 9月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。
二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：张军（急诊科主任）组织实施副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计三、PDCA过程1、P阶段 - 制定时间表2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下：表二2、D阶段DO -（1）现场调研及原因分析图二调查问题分析系统图DO -（2）具体分析原因：1) 人员因素A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。
B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。
检验科等多部门运用PDCA循环提升急诊血常规和凝血报告的及时率
检验科提升急诊血常规和凝血报告的及时率主题选定：检验结果报告时间（turnaroundtime,TAT）,一般指的是从接收标本到发出报告所使用的时间，是目前反映临床实验室检测效率的最佳指标之一，其中急诊TAT尤其值得关注。
急诊病人的处理依赖于整个诊疗和检测过程的速度，临床医生不仅要求检验结果准确可靠，而且要求能够尽快地得到检验报告，以便及时制定治疗方案。
其过程包括医生提出合理的申请、标本的及时采集、转运、接收、检测、结果审核以及报告打印（电子接收）等。
我院急诊中心的业务量大，急诊检验作为急诊检查的基础环节，其业务量年年创新高（在检验项目无明显增加、项目收费未变的近5年基本保持16%~22%的业务增长率）。
临床科室与门诊急诊患者对急诊检验室时有抱怨，甚至投诉。
在三级医院评审标准中，要求医院对临床实验室检测服务质量进行持续改进。
现况把握与原因分析：检验科质量管理小组分析了20XX年1-3月急诊血常规和凝血报告的及时率，发现急诊血常规1—3月的及时率分别为:82.3%>81.8%和82.5%;急诊凝血的及时率为：83.9%、83.4%和84.2%。
这些数据均低于检验科报告及时率质量目标（90.0%）。
国内卫生行政部门对此及时率并没有特别的控制要求，但国家优质医院评审血常规TAT有明确规定，即不超过30分钟。
CNASISO15189与美国病理学家协会（CAP）提出过分析前、分析中以及分析后的关键指标监控要求。
TAT过程涵盖这3个过程，是目前反映临床实验室检测效率的常用指标，国内优秀医院也基本有类似的质量目标要求。
根据我院的自身要求和借鉴国内优秀同行的经验，参考《临床检验操作规程》，确定监控指标的目标值为工90.0%。
质量管理小组曾专门分析上述及时率不合格的原因（图1）。
PDCA循环：P我院检验科自20XX年第一季度起启动“提高急诊血常规和凝血报告及时率”的质量改进项目，成员来自质量管理办公室、护理部、医务部、后勤管理中心和信息科。
检验科报告时限PDCA
检验科报告时限（TAT）PDCA随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。
信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。
ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。
而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。
TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。
目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。
检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。
通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。
一、计划（Plan）1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。
《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。
根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。
【管理资料】检验科危急值管理PDCA汇编
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
1
整改前漏报率 整改后漏报率
危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷
遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。
19
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P-plan
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
召集检验科,临床科室主任,三级医师以及护士长等人 员会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
危机值管理不到位的原因
列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)
1个PDCA循环（5个月）
时间
P-PLAN
20 1 4 . 9 - 201 5 . 2 - 201 5 . 4 - 2015.5-2015.6
2015.1
2015.4
2015.5
发现问题， 分析问题，制定 或修订目标，计 划，设计流程
D-DO C-Check
医师培训 危机值考核 检验科与临床科 室定期沟通
临床科室危急值管理制度如下：
临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患 者姓名、病人ID号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字 ，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等 。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。
我院2014年9月份制定了新的危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 四 个 月 中,发现还存在危机值管理执 行不到位的情况,比如存在检验危机 值未能及时处理的情况.(经统计,漏报 率在3%左右.)
检验科门急诊报告时限PDCA
检验科门急诊报告时限PDCA随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。
信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。
ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。
而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。
TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。
目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。
检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。
通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。
一、计划（Plan）1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。
《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。
根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。
检验科危急值管理PDCA
计划
针对前述的三个最主要可控制因素制定:
1、检验科与临床科室之间缺少沟通
解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰 头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的 困难,作好会议记录(原始资料的积累)。
临床医师未引起足够的重视
医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核， 将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格 落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成 医疗纠纷的，严肃处理。
（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料 的累积）
流程存在缺陷
设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引 进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警 示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完 危机值后才能进行其它操作。
1个PDCA循环（5个月）
时间
P-PLAN
20 1 4 . 9 - 201 5 . 2 - 2015.4-2015.5 2015.5-2015.6
【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）
危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即 复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验 科危急值登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病人ID号、科 室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时 间（min）、报告人、备注等项目。
C-check
检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过 制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果 评价。
医院危机值检查表单
名称 制度知晓情况
项目
1.危机值流程的知晓程度（10分） 2.危机值内危机值的含义（10分）
检验科报告时限PDCA
检验科报告时限PDCA检验科报告时限PDCA是一种常用的质量管理方法。
PDCA即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Act（执行）的循环过程，用于不断改进和提高工作效率。
在检验科报告的时限管理中，通过PDCA循环，可以有效地控制报告的时限，提高工作效率和质量。
首先，P阶段即计划阶段。
在这个阶段，需要明确报告的目标和要求。
根据报告的内容和重要性，制定合理的时限。
同时，合理安排工作进度和任务分配，确保每个环节的顺利进行。
在制定计划时，需要考虑实际情况和可行性，避免过高或过低的计划目标。
其次，D阶段即执行阶段。
在这个阶段，根据制定的计划进行报告的各项工作。
在工作过程中，要确保操作规范、设备正常运行、数据准确性等，以保证报告的质量。
同时，要及时记录和反馈工作进展情况，及时发现和解决问题。
对于重要的工作环节，可以采取并行或分工处理的方式，提高工作效率。
然后，C阶段即检查阶段。
在这个阶段，对报告的各个环节进行检查和评估。
确保各项工作符合预期要求，并进行及时的纠正和调整。
在评估过程中，可以采用定量或定性的方法进行评估，如检查表、问卷调查等。
同时，可以借鉴其他相关经验，找出问题的根本原因，提出改进意见。
最后，A阶段即执行阶段。
在这个阶段，根据检查结果和评估意见，采取相应的改进措施。
对于存在的问题，要及时进行整改，调整计划和优化流程。
同时，要对改进措施进行跟踪和反馈，确保改进效果的实现。
在这个过程中，要及时总结经验，形成标准化的操作流程，提高工作效率和质量。
通过PDCA循环，可以实现对检验科报告时限的有效管理。
通过合理的计划、执行、检查和执行，能够提高工作效率和质量，确保报告的按时提交。
同时，通过不断循环和改进，可以逐步提高工作的标准化水平，实现持续改进和提升。
检验科危急值PDCAPPT课件
分值
效果 评估
1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分 2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任 制处理。
A-action
总结经验：
比如经过以上的整改，危机值的管理得到了进一 步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率 降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果 。结果可以通过图示表示，如下：
设计表单，进 行例行的危机值检 查，督促工作
A-action
效果评价，根据效果 将流程标准化推广，危机 值管理制度的补充。遗留 问题放在下一个PDCA循环 解决
C-check
检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定， 通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以 便进行效果评价。
医院危机值检查表单
3.2.3.1 有危急 值报告 制度与 处置流 程。
【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的
范围。（P）
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、 检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医 生报告，并做好记录。（D） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。(D) 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（D）
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
1
整改前漏报率 整改后漏报率
危机值引起的纠纷占 总的纠纷比例 PDCA后危机值引起的 纠纷占总的纠纷
遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
临床科室危急值管理制度如下：
PDCA在急诊预检分诊中的应用
PDCA在急诊预检分诊中的应用PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、实施（do）、确认（check）、处置（action）。
在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，这是质量管理的基本方法，也是企业管理各项工作的一般规律。
本科针对急诊预检分诊中误检，危重病人未得到正确分诊分流延误就诊时间，急诊病人生命体征测量不及时等情况，运用PDCA理论和方法开展活动，取得了满意结果，现报告如下。
1 一般资料1.1 人员组成由 1 名组长、3 名辅导员、8 名组员组成，工龄在 1~2 年，平均工龄6.5 年，护士 6名，护师 3名，主管护师 3 名，护士长 1 名。
组长负责计划、领导、组织安排，组员进行分工执行具体任务，组员中选定秘书做好记录整理工作，辅导员负责监督、指导、培训工作。
1.2 活动程序按照活动步骤P（plan计划）、D（do实施）、C（check 确认）、A（action 处置）制定工作流程方案，进行数据收集统计分析，组员运用头脑风暴制作对策方案，改善工作流程，实施后进行确认及总结。
2 方法2.1 主题选定召开组员会议，组员针对本科急需要解决的困难问题各自发表意见，采集不同意见，共列出 6 项主题，依据上级政策、可行性、迫切性、组员能力要素 4 点原则，通过讨论、投票评选出本次活动的主题—如何提高急诊危危重病人分诊的正确率。
确定该主题原因是危重病人在错误分诊指导下，不能及时救治，耽误救治时间，虽然是短短几分钟，却也是抢救病人的关键，严重的话会危及病人的生命安全，由于分诊人员不足，设备不齐全，不能及时快速做到正确分诊，分诊错误不仅影响危重病人的诊疗，还会增加病人的病死率，引起医疗纠纷的发生，因此提高预检分诊的正确率成为此次活动主题。
2.2 现状调查及原因分析根据现目前的急诊预检分诊流程进行分析，统计近 3 个月的分诊登记手册中出现分诊错误发生次数，分析出现危重病人分诊错误的原因有，病人先挂号后分诊病情未得到快速正确的评估，人员配备不足，未及时巡视，生命体征手写登记效率慢，工作台面乱，用物不足、丢失，生命体征测量不及时等。
检验危急值PDCA
3、门诊医师为了收治病人，过分强调专科诊断，
存在问题
1、询问病史不详细，过分强调本专科
疾病，忽视其它专科重要临床表现。
2、疏忽所管病人的病情演变。
3 、忽视住院第 3 天心电图检查报告及
心电图分析。
存在问题
1、上级医师查房流于形式，忽视心电图、胸部 CR、CT。死亡二天前心电图胸前导联ST段压低 最多达0.4mv。由于报告误差，没有引起临床 医师应有的警觉，致使诊断、治疗延误。 2、违反会诊制度，没有及时请相关专科会诊。
A—行动
检验危急值管理持续改进
A—行动
检验危急值管理持续改进来自8、把没有解决或新出现的问题转入下 一个PDCA循环中去解决。 第二个PDCA循环：
„„HIS系统自动报告及延误处置提醒
„„简化临床接获报告记录
P—计划
检验危急值管理持续改进
对检验危急值的管理，在施行过程中发 现两大问题： 1、电话报告繁琐，延误报告时间、浪 费报告人力。
等级医院评审项目
PDCA示例
检验危急值管理
P
检验危急值管理持续改进
1、分析现状、发现问题：据文献报告， 发达国家医院的住院患者不安全事件的 发生率达3.5%至16.6%，其中70% 的不安全事件导致暂时性失能、14%导 致死亡。
P
检验危急值管理持续改进
我国没有这方面翔实的数据，但不可 争辩的事实是，我国的“医疗不安全 事件”更多。
4、Brugada综合症；
制定“心电图危机值”
5、异常J波； 6、复杂性室性期前收缩、室性心 动过速；
7、Ⅱ度Ⅱ型、高度及Ⅲ度房室传
导阻滞；
制定“心电图危机值”
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检验科门急诊报告时限PDCA
检验科门急诊报告时限PDCA
随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。
信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。
ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。
而检验结果回报时间（turn-around time，TAT）它的及时性是影响检验质量的重要因素。
TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。
目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其
质量持续改进的观察指标。
检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。
通过PDCA 循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。
一、计划（Plan）
1、收集资料：将医院信息系统（Hospital Information System, HIS）和实验室信息系统（Laboratory Information System, LIS）无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS
系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、
核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。
《综合医院评价标
准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为W 30 min，生化、免疫等常规检验项目W1个工作日，微生物常规项目W4个工作日，时限符合率＞90%根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。
全血细胞分析的TAT目标值为30min,急诊生化、凝血、心肌损伤标志物检验的TAT目标值为60min。
急诊项目有：全血细胞常规分析、凝血检验包括凝血常规（PT，APTT）及DIC检查等项目、生化检验包括电解质（K、Na、Cl、Ca）、肾功检测（Urea，Cr）、血糖等检测项目。
2、分析原因：从2014年1月至12月开始收集检验科各检验项目的报告周
转时间，统计医嘱开立至条码时间 仃1）、条码至采样时间 仃2）、采样至送检时 间仃3）、送检开始至接收时间 仃4）、接收至核收时间 仃5）、核收至测试时间（T6）、 测试至结果时间（T7）、结果至审核时间（T8）及审核至报告时间（T9），这9 时间节点共同作用了检验结果回报时间，具体见下图：
得出以上变化图后，我们经过分别别对这
9个节点的主要的影响因素进行调
T6 T7 T8 T9
针对以上因素分析，我们得出了影响检验结果回报时间TAT的位居前列的主要
因素有运输延误、不合格标本、条码错误等。
3■确立目标：通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，从而优化流程,缩短TAT，提高报告及时率，实现了使临床和患者满意度提高的最终目的。
二、执行（Do）为能更好的推动检验结果报告时限的持续改进，有效降低检验结果回报时间TAT 中各个节点的周转时间，针对以上分析产生的原因及影响因素检验科从2015年1月开始采取了以下具体措施：
1■加强医护人员的沟通
与临床科室医护人员积极沟通，使其意识到使其意识到影响总报告周转时间首要关键因素在于护士执行医嘱的快慢，尤其对于延迟执行医嘱，或是遗漏执行医嘱，会直接导致T 1及T2时间延长。
每月进行统计，查找原因，对发生T 1、T2延迟较多的科室督促其改进，共同努力缩短报告周转时间。
2■加强运送中心规范化管理
对运送检验标本的护工进行岗位职责和责任心教育，规范化管理人员配送过程。
对运送过程产生中造成标本延误或遗失者进行追踪，责任落实到实际的人员上，对其进行教育和培训，避免不合格标本产生时相互推诿。
必要时增加高峰时段运送工人数，尽量缩短标本运送时间T3，减少标本转运途中的遗失与损坏，优化标本运输流程。
3.加强对检验科的内部管理
检验科进行规范交接班制度，值班人员所接收标本必须完成检验后才能交班，避免了交接班时的漏做与延迟。
仪器维护保养时间错开高峰时段，准备备用仪器，当仪器出现故障时可以替代使用。
组长安排好各组的质控工作，为了更好的开展一天的工作，安排人员提前到岗做好质控和仪器准备工作。
根据T4 延迟情况对节假日工作繁杂，负荷大的情况，加派人员减轻值班人员工作负荷，提高工作效率。
加强检验人员技能训练，熟练仪器操作及报告审核制度。
对实验室内工人组进行培训，使其知晓标本核收时间T4的重要性。
增加工作组人员，增加高峰时间的运送人员，加快实验室内的运送，改善实验室内T 5的合格率。
4.加强审核后危急值结果通报
对于检测结果达到危急值的患者，除了系统及短息通之外，报告审核者需要电话
及时通知给临床相关医护人员，敦促其及时查看报告，减少TAT周转时间，提高查阅速度。
三、检查(Chek)
检验科针对以上措施，积极实施改进计划，通过对2015年1月至7月检验
结果回报时间TAT统计后发现：
1■急诊检验各阶段TAT平均值改进前较依照计划措施改进后有明显改善，各阶段TAT时间(min)都同比下降
60
四、总结（Action）
报告周转时间是临床实验室分析后的重要质量指标，对指标的完善、调查、分析是临床实验室质量管理与控制指标体系的主要组成部分，也是完善我国医疗质量管理与控制指标体系的基础。
我们通过对TAT持续量化的监控，分析延迟原因，制定流程优化政策，缩短检验全程TAT。
通过PDCA循环针对检验报告时限进行的持续改进，我们总结了以下经验：
1.建立实验室内报告周转时间质量指标
2.通过对TAT的分析，制定了持续质量改进措施，加强同临床沟通，使医务人员的时间意识提高，努力缩短实验室外TAT 0
3.优化标本运输流程，对标本运送人员进行定期的培训教育，高峰期时增加标本运输人员与运输的次数，缩短标本运送时间。
4.对检验科内部人员进行培训教育，及时调整每日工作的人员数量、明确
各个岗位职责，使检验流程更加合理，同时缩短实验室内TAT o
5.PDCA循环运用到提升急诊检验报告时间符合率，通过每一次的循环，增强了检验人员对急诊检验报告及时性的重视程度，促进了临床医师合理使用
急诊资源。
在提升检验报告时限符合率的基础上，今后还可以把PDCA循环应
用到检验工作的其他领域中，不断持续改进，提升检验质量及服务水平。