正常颈部解剖

(四)颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例，可进行颈部肿块活检。一般均可在局
麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出。如切 除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取，活检切取组织时须有一定深度并 切忌挤压，术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。 (五)细针穿刺抽吸
根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细 胞癌分为高度、中度和低度分化三级。
２．腺癌 多来自粘膜的柱状上皮。高分化腺癌极少见，癌 细胞排列成腺泡状或腺腔样结构。低分化腺癌癌细胞排列成 不规则的索条状或片状，偶有腺腔样结构或形成腺腔的倾向。
３．未分化癌 主要有两个亚型。一型称泡状核细胞癌或大圆 形细胞癌，旧称淋巴上皮癌。癌巢大小不等，形状不规则， 与间质界限不很明显。癌细胞体积较大，胞浆丰富，细胞境 界不清，核大呈空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清楚，可见 1～2个大核仁。癌细胞间常见淋巴细胞浸润。另一型特点为 癌细胞较小，胞浆少，呈圆形或短梭形。癌细胞弥漫分布， 无明显癌巢形成。恶性度较高。
三、腺癌
鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见， 尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点，腺癌 必须是发源于腺体者。
a.高度分化的腺癌：癌实质与间质分界清楚，癌 巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状;有的排列成高 柱状导管样结构;有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构; 有的为单纯腺癌。
b.中分化腺癌：是指在癌组织中见到一定数量清 楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌结构的腺癌，它 们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果，因此 仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。
鼻咽癌的影像表现:肿瘤（腔内）
鼻咽部肿块
T2WI
T1WI
C+
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
侵犯途径
前：翼窝、翼颚窝、鼻腔和上 颌窦 后：咽基底筋膜至椎前肌，进 一步可累及椎体和脊髓（少见）
外：咽旁间隙、咬肌间隙(颞 下窝）、再后外至颈动脉鞘
鼻咽癌的影像表现: 超腔周围侵犯
侵犯途径
上：颅底、蝶窦和颅 内浸润 下： 口咽
口咽腔
咽旁间隙（腭帆提肌外侧）
边界清楚，内有咽静脉
翼内肌 软腭、上颌骨牙槽嵴
CT
T2WI
T1WI T1WI＋C
（三）咽周肌群与邻近结构 在轴位像上，圆枕前外侧为腭帆张肌，后外侧为腭帆 提肌。它们在鼻咽下部层面，汇合成单一肌性结构，称帕沙凡特嵴（Passavant ridge），投影于鼻咽前部及其两旁，呈中等稍低信号。在腭帆肌两侧，由内向外， 可见翼内肌、翼外肌、颞肌和嚼肌；后方有头长肌和头前直肌。这些肌肉均呈中 等信号。肌肉周围因有薄层筋膜包绕（呈稍低信号）或有少量脂肪（呈高或稍高 信号），故可分辨。
核内染色质较稀少，因而使核呈空泡状;染色 质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不 均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡 状核细胞癌，必须在切片中找到75%以上的癌细 胞核呈空泡状变。其余不到25%的癌细胞可以是 低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，将诊断泡状核 细胞癌的标准定为具有75%以上的呈空泡状变的 癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特 性，即放射治疗后预后较好。
③遗传因素 鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他
国家的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率， 这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。
病理变化 鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，
有时可多发。
肉眼观 鼻咽癌可呈结节型、菜花型、浸润型和溃疡型四种
形态，其中以结节型最常见，其次为菜花型。早期局部 粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜可完好，癌组 织在粘膜下浸润生长，以致于在原发癌未被发现前，已 发生颈部淋巴结转移。
五、未分化癌 癌细胞分布较弥散，常与间
质相混杂。细胞中等大小或偏小， 短梭型、椭圆型或不规则型，脑 浆少，略嗜碱性。核染色质增加， 颗粒状或块状，有时可见核仁。
扩散途径 1．直接蔓延 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏
最为多见。晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ对颅神经，出现相应症 状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后 侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。
后鼻孔、头长肌
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
后：茎突后区
肿
瘤
侵 犯
淋 巴
结
转
移
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
外至咽旁间隙 和颞下窝
T1W
T2W C+
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
下：口咽
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上至蝶窦
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上：枕骨斜坡、岩骨尖
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
超腔侵犯判断标准
侧、后壁超腔：UICC 1997规定超出咽颅底筋膜
MRI：显示咽颅底筋膜（周围肌肉、脂肪间隙、颈动脉鞘受累） CT：鼻咽部肿瘤未超出翼茎线（翼内板内侧与茎突外侧的连线）
前面超腔：肿瘤超过翼内板游离缘连线，侵犯后鼻孔
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 前至后鼻孔
c.低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构， 数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细 胞呈泡沫状泡浆，Alcian蓝染色为弱阴性。
四、泡状核细胞癌
大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称 为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以 及经放射治疗后预后较好，因此独立为一型。所 谓核的空泡状变，是说核大而圆或椭圆或呈肥梭 形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。
范围广泛鼻咽癌
鼻咽癌
中年男性多见，血涕、鼻塞、耳鸣等 多为鳞状细胞癌，最常发生于鼻咽部侧
壁和顶后壁 早期咽隐窝闭塞或饱满，两侧不对称 鼻咽部肿块，等密度或高密度，强化效
应明显 咽旁间隙变窄、消失 淋巴结转移
鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中 国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区， 男多于女。发病年龄大多为中年人，亦有青 少年患病者。病因与种族易感性(黄种人较 白种人患病多)、遗传因素及EB病毒感染等 有关。
MRI信号表现
Leabharlann Baidu
（一）骨骼 咽部MRI扫描，常可显示做为咽部支架的上下颌骨、颅底及 斜坡、颈椎、翼突及茎突的某一部分。这些骨性结构，其皮质部分因活 动性质于很少，故为低信号，只能借助周围的软组织信号，显示其轮廓； 伹含有脂肪的骨体，则呈高或稍高信号。茎突根部也含有骨髓，在轴位 像上可表现为点状稍高信号结构，若完全化骨，则为低信号，此时，与 其邻近的血管结构，只好按解剖部位加以识别。
检查 (一)前鼻孔镜检查
鼻粘膜收敛后经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部能发现侵入或 邻近鼻孔的癌肿。 (二)间接鼻咽镜检查
方法简便实用，应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两 侧咽隐窝要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或 孤立性结节更应引起注意。 (三)纤维鼻咽镜检查
进行纤维鼻咽镜检查，可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜、 扩张鼻道，再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻 腔插入，一面观察一面向前推进直到鼻咽腔。本法简便，镜子固定 好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。
组织学类型 鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备
细胞，该储备细胞是一种原始多能性细胞，可分化为 柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。
鼻咽癌常用的组织学类型如下： １．鳞状细胞癌 高分化的鳞状细胞癌癌巢细胞 分层明显，可见大量角化珠。低分化鳞状细胞癌常无 角化现象，癌细胞形成大小不等、形状不规则的癌巢， 癌细胞分层不明显。癌细胞呈多角形或卵圆形，胞浆 丰富，境界清楚，少数癌细胞尚可见细胞间桥。低分 化鳞癌多见。
二、浸润癌 (一)微小浸润癌 微小浸润癌是指基底膜被癌细胞破环，但
浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。 细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜 呈浸润性生长。
(二)鳞状细胞癌 虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮，但是大 多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。根据癌细胞鳞状 分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为 高度、中度和低度分化三级。
上：海绵窦
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
上：破裂孔
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
上：颈静脉孔、枕骨
枕骨 斜坡
颈静脉孔
舌肌 萎缩
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上前：翼颚窝
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上：海绵窦、脑膜、脑干
T2WI
T1WI C+
脑转移
范围广泛鼻咽癌
63610 鼻咽癌至鼻腔
②环境与饮食 环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因，在广东
调查发现，鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素 镍的含量较低发区高，在鼻咽癌患者的头发中镍的 含量亦较低发区高。动物实验表明：镍能促进亚硝 胺诱发鼻咽癌。生活中易接触甲醛的人群也容易患 鼻咽癌。也有报道说，食用咸鱼及腌制食物是中国 南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的 期限额度及烹调方法也有关。
①EB病毒感染 研究表明，EBV 感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大
部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细胞癌都有 EBV 的存在。全世界大部分人在儿童时期均感染过EBV， 但只有少部分人成年后有鼻咽癌的发生。EBV致病机理尚 不完全清楚。机体免疫系统对EBV感染的控制作用及EBV 逃避机体免疫应答的机制，是研究的重点。机体免疫系统 对EBV 感染的控制作用主要通过细胞免疫来实现，近几年 研究表明，EBV不仅能感染B淋巴细胞，还能感染T和／或 NK细胞，并产生大量的细胞因子
（二）咽腔 在不同层面和不同扫描方位上，形态各异。在轴位及冠状面扫
描时，均居于正中线上，且有两侧对称的特点。这在矢状面扫描时，于距 正中矢状面两侧相等的咽旁图像上，也可得到证实。咽腔因充满气体，与 蝶窦、上颌窦均为低信号。粘膜上皮，因T1、T2弛豫时间均延长，特别是 T2加权显示为高或稍高信号。圆枕是鼻咽部的重要标志，在轴位和冠状面 像上，均显示为突入咽腔的小结节状影，在T1和T2加权像上，呈中等或稍 高信号强度。轴位像其前方为咽鼓管咽口；冠状面像，咽口在圆枕下方， 呈对称的三角形切迹，与咽腔气体相通。咽隐窝因充有气体为低信号。咽 腔表面的粘膜和腺体，因含较多水份，具有稍长的T1值和明显延长的T2值； 在T2加权时，呈稍高信号，容易与周围的肌肉形成对比。粘膜若介于骨皮 质与咽腔气体之间（如冠状面或矢状面鼻咽顶部），因其两侧均为低信号， T1加权粘膜也可清晰显示。鼻咽顶部粘膜与骨板距离仅2～3mm。
正常解剖---鼻咽腔矢状面
正中
顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀
后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm
形态： 平直或微凹 向鼻咽腔突出属 于异常
T1WI T1WI＋C
正常解剖---鼻咽腔矢状面
旁正中
鼻咽顶后外侧 壁(粘膜.淋巴)
动眼神经 头长肌
T1WI T1WI＋C
SE序列分为五个等级信号差别，即高信号（脂肪）， 中等信号（肌肉）和低信号（咽腔气体、血管和骨皮 质）；在高、中信号之间者为稍高信号，在中、低信号 之间者为稍低信号
鼻咽癌的组织学分类 一、原位癌 原位癌是指癌细胞尚未冲破基底膜，原位癌细胞增生，
呈花蕾状或钉突状突向上皮下时，在癌细胞与其下的粘膜 固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的 诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学的排列和结 构。因此，必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准， 即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之 正常上皮细胞，核浆比例增大，即其核面积显著增大。
2．淋巴道转移 鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发 生淋巴道转移，约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。先转移到咽 后壁淋巴结，再到颈深上及其他颈部淋巴结，极少转移到颈浅淋巴结。颈部 淋巴结转移常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。
3．血道转移 常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。 按照中国的统一划分，鼻咽癌病理组织学类型分为未分化癌低、分化癌 （包括大圆形细胞癌多形细胞癌梭形细胞癌和混合细胞癌等）和较高分化癌 （包括鳞癌ⅠⅡ级腺癌等）。而世界卫生组织的分型则为角化型鳞癌、非角 化型鳞癌和未分化癌。
在冠状面像上，可明确显示翼内肌上方起自翼突内外板之间，向下呈带状肌束行 于咽腔两侧。翼外肌则呈块状投影于翼突的外下方。咀嚼肌群及其间隙，呈上下 走行。
软腭因含有较多脂肪，呈稍高信号；而舌的信号强度，通常高于咽部肌群。舌根 和口底部因腺体较多，常呈混杂信号。鼻甲在T1加权为中等信号；T2加权为稍高 或高信号。