正常颈部解剖

口咽腔
咽旁间隙（腭帆提肌外侧）
边界清楚，内有咽静脉
翼内肌 软腭、上颌骨牙槽嵴
CT
T2WI
T1WI T1WI＋C
（三）咽周肌群与邻近结构 在轴位像上，圆枕前外侧为腭帆张肌，后外侧为腭帆 提肌。它们在鼻咽下部层面，汇合成单一肌性结构，称帕沙凡特嵴（Passavant ridge），投影于鼻咽前部及其两旁，呈中等稍低信号。在腭帆肌两侧，由内向外， 可见翼内肌、翼外肌、颞肌和嚼肌；后方有头长肌和头前直肌。这些肌肉均呈中 等信号。肌肉周围因有薄层筋膜包绕（呈稍低信号）或有少量脂肪（呈高或稍高 信号），故可分辨。
③遗传因素 鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他
国家的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率， 这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。
病理变化 鼻咽癌最常见于鼻咽顶部，其次为侧壁和咽隐窝，
有时可多发。
肉眼观 鼻咽癌可呈结节型、菜花型、浸润型和溃疡型四种
形态，其中以结节型最常见，其次为菜花型。早期局部 粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜可完好，癌组 织在粘膜下浸润生长，以致于在原发癌未被发现前，已 发生颈部淋巴结转移。
正常解剖---鼻咽腔矢状面
正中
顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀
后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm
形态： 平直或微凹 向鼻咽腔突出属 于异常
T1WI T1WI＋C
正常解剖---鼻咽腔矢状面
旁正中
鼻咽顶后外侧 壁(粘膜.淋巴)
动眼神经 头长肌
T1WI T1WI＋C
SE序列分为五个等级信号差别，即高信号（脂肪）， 中等信号（肌肉）和低信号（咽腔气体、血管和骨皮 质）；在高、中信号之间者为稍高信号，在中、低信号 之间者为稍低信号
核内染色质较稀少，因而使核呈空泡状;染色 质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不 均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡 状核细胞癌，必须在切片中找到75%以上的癌细 胞核呈空泡状变。其余不到25%的癌细胞可以是 低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，将诊断泡状核 细胞癌的标准定为具有75%以上的呈空泡状变的 癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特 性，即放射治疗后预后较好。
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
超腔侵犯判断标准
侧、后壁超腔：UICC 1997规定超出咽颅底筋膜
MRI：显示咽颅底筋膜（周围肌肉、脂肪间隙、颈动脉鞘受累） CT：鼻咽部肿瘤未超出翼茎线（翼内板内侧与茎突外侧的连线）
前面超腔：肿瘤超过翼内板游离缘连线，侵犯后鼻孔
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 前至后鼻孔
在冠状面像上，可明确显示翼内肌上方起自翼突内板之间，向下呈带状肌束行 于咽腔两侧。翼外肌则呈块状投影于翼突的外下方。咀嚼肌群及其间隙，呈上下 走行。
软腭因含有较多脂肪，呈稍高信号；而舌的信号强度，通常高于咽部肌群。舌根 和口底部因腺体较多，常呈混杂信号。鼻甲在T1加权为中等信号；T2加权为稍高 或高信号。
鼻咽癌的组织学分类 一、原位癌 原位癌是指癌细胞尚未冲破基底膜，原位癌细胞增生，
呈花蕾状或钉突状突向上皮下时，在癌细胞与其下的粘膜 固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的 诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学的排列和结 构。因此，必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准， 即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之 正常上皮细胞，核浆比例增大，即其核面积显著增大。
（二）咽腔 在不同层面和不同扫描方位上，形态各异。在轴位及冠状面扫
描时，均居于正中线上，且有两侧对称的特点。这在矢状面扫描时，于距 正中矢状面两侧相等的咽旁图像上，也可得到证实。咽腔因充满气体，与 蝶窦、上颌窦均为低信号。粘膜上皮，因T1、T2弛豫时间均延长，特别是 T2加权显示为高或稍高信号。圆枕是鼻咽部的重要标志，在轴位和冠状面 像上，均显示为突入咽腔的小结节状影，在T1和T2加权像上，呈中等或稍 高信号强度。轴位像其前方为咽鼓管咽口；冠状面像，咽口在圆枕下方， 呈对称的三角形切迹，与咽腔气体相通。咽隐窝因充有气体为低信号。咽 腔表面的粘膜和腺体，因含较多水份，具有稍长的T1值和明显延长的T2值； 在T2加权时，呈稍高信号，容易与周围的肌肉形成对比。粘膜若介于骨皮 质与咽腔气体之间（如冠状面或矢状面鼻咽顶部），因其两侧均为低信号， T1加权粘膜也可清晰显示。鼻咽顶部粘膜与骨板距离仅2～3mm。
检查 (一)前鼻孔镜检查
鼻粘膜收敛后经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部能发现侵入或 邻近鼻孔的癌肿。 (二)间接鼻咽镜检查
方法简便实用，应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两 侧咽隐窝要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或 孤立性结节更应引起注意。 (三)纤维鼻咽镜检查
进行纤维鼻咽镜检查，可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜、 扩张鼻道，再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻 腔插入，一面观察一面向前推进直到鼻咽腔。本法简便，镜子固定 好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。
2．淋巴道转移 鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管，故本癌早期即可发 生淋巴道转移，约半数以上鼻咽癌患者以颈部淋巴结肿大就诊。先转移到咽 后壁淋巴结，再到颈深上及其他颈部淋巴结，极少转移到颈浅淋巴结。颈部 淋巴结转移常为同侧，其次为双侧，极少为对侧。
3．血道转移 常转移到肝、肺、骨，其次为肾、肾上腺及胰腺等处。 按照中国的统一划分，鼻咽癌病理组织学类型分为未分化癌低、分化癌 （包括大圆形细胞癌多形细胞癌梭形细胞癌和混合细胞癌等）和较高分化癌 （包括鳞癌ⅠⅡ级腺癌等）。而世界卫生组织的分型则为角化型鳞癌、非角 化型鳞癌和未分化癌。
鼻咽癌的影像表现:肿瘤（腔内）
鼻咽部肿块
T2WI
T1WI
C+
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
侵犯途径
前：翼窝、翼颚窝、鼻腔和上 颌窦 后：咽基底筋膜至椎前肌，进 一步可累及椎体和脊髓（少见）
外：咽旁间隙、咬肌间隙(颞 下窝）、再后外至颈动脉鞘
鼻咽癌的影像表现: 超腔周围侵犯
侵犯途径
上：颅底、蝶窦和颅 内浸润 下： 口咽
①EB病毒感染 研究表明，EBV 感染与鼻咽癌的发生密切相关，在大
部分角化鳞状细胞癌和几乎所有未分化的鳞状细胞癌都有 EBV 的存在。全世界大部分人在儿童时期均感染过EBV， 但只有少部分人成年后有鼻咽癌的发生。EBV致病机理尚 不完全清楚。机体免疫系统对EBV感染的控制作用及EBV 逃避机体免疫应答的机制，是研究的重点。机体免疫系统 对EBV 感染的控制作用主要通过细胞免疫来实现，近几年 研究表明，EBV不仅能感染B淋巴细胞，还能感染T和／或 NK细胞，并产生大量的细胞因子
上：海绵窦
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
上：破裂孔
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯
上：颈静脉孔、枕骨
枕骨 斜坡
颈静脉孔
舌肌 萎缩
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上前：翼颚窝
鼻咽癌的影像表现:超腔周围侵犯 上：海绵窦、脑膜、脑干
T2WI
T1WI C+
脑转移
范围广泛鼻咽癌
63610 鼻咽癌至鼻腔
MRI信号表现
（一）骨骼 咽部MRI扫描，常可显示做为咽部支架的上下颌骨、颅底及 斜坡、颈椎、翼突及茎突的某一部分。这些骨性结构，其皮质部分因活 动性质于很少，故为低信号，只能借助周围的软组织信号，显示其轮廓； 伹含有脂肪的骨体，则呈高或稍高信号。茎突根部也含有骨髓，在轴位 像上可表现为点状稍高信号结构，若完全化骨，则为低信号，此时，与 其邻近的血管结构，只好按解剖部位加以识别。
(四)颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例，可进行颈部肿块活检。一般均可在局
麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出。如切 除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取，活检切取组织时须有一定深度并 切忌挤压，术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。 (五)细针穿刺抽吸
②环境与饮食 环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因，在广东
调查发现，鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素 镍的含量较低发区高，在鼻咽癌患者的头发中镍的 含量亦较低发区高。动物实验表明：镍能促进亚硝 胺诱发鼻咽癌。生活中易接触甲醛的人群也容易患 鼻咽癌。也有报道说，食用咸鱼及腌制食物是中国 南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的 期限额度及烹调方法也有关。
二、浸润癌 (一)微小浸润癌 微小浸润癌是指基底膜被癌细胞破环，但
浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。 细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜 呈浸润性生长。
(二)鳞状细胞癌 虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮，但是大 多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。根据癌细胞鳞状 分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为 高度、中度和低度分化三级。
五、未分化癌 癌细胞分布较弥散，常与间
质相混杂。细胞中等大小或偏小， 短梭型、椭圆型或不规则型，脑 浆少，略嗜碱性。核染色质增加， 颗粒状或块状，有时可见核仁。
扩散途径 1．直接蔓延 肿瘤向上扩展可侵犯并破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏
最为多见。晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ对颅神经，出现相应症 状。肿瘤向下可侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后 侵犯颈椎，向外侧可侵犯耳咽管至中耳。
范围广泛鼻咽癌
鼻咽癌
中年男性多见，血涕、鼻塞、耳鸣等 多为鳞状细胞癌，最常发生于鼻咽部侧
壁和顶后壁 早期咽隐窝闭塞或饱满，两侧不对称 鼻咽部肿块，等密度或高密度，强化效
应明显 咽旁间隙变窄、消失 淋巴结转移
鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中 国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区， 男多于女。发病年龄大多为中年人，亦有青 少年患病者。病因与种族易感性(黄种人较 白种人患病多)、遗传因素及EB病毒感染等 有关。
根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细 胞癌分为高度、中度和低度分化三级。
２．腺癌 多来自粘膜的柱状上皮。高分化腺癌极少见，癌 细胞排列成腺泡状或腺腔样结构。低分化腺癌癌细胞排列成 不规则的索条状或片状，偶有腺腔样结构或形成腺腔的倾向。