--专家门诊申请表 - 360文档中心

慢性病申请表1

第二类：□13.冠心病（冠脉支架植入术后）；□14.慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；□15.慢性房颤；
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联系电话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书份 □门诊病历份 □出院小结份 □检查报告单份 □影像资料份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名

郑州市基本医疗保险申请表(重特大疾病门诊病种)

郑州市基本医疗保险申请表（重特大疾病门诊病种）
医院编号：
（盖章）
年
月
日
姓名
性别
年Байду номын сангаас龄
人员类别
身份证号
联系电话
选择定点医院
申请人签名
申请病种名称
申报病种情况（符合鉴定标准诊断、症状、体征、检查结果）
住院医院名称
病案号
出院时间
0000-00-00
初审专家签名：
鉴定结果
终审专家签名：年月日
审批意见
备注
注：
1、此表一式两份，由申报医院初审专家组医师根据申请人就医资料填写申报病种情况并签名;
2、此表只能填报一个病种，填报两个及以上病种的，视为无效申报。

专家门诊出诊及停诊补充管理办法

专家门诊出诊及停诊管理办法为加强出诊专家管理，确保专家门诊的出诊效率和质量，保证门诊的正常工作秩序，方便患者就诊，进一步落实北京市卫生局的有关规定，特制定本办法。

本办法现经院长办公会议讨论通过，并于公布之日起执行。

一、出诊管理：1、按照卫生局[京卫医字(2009)186号]文件的规定：外科系统正高出诊2次/周、副高出诊3次/周，内科系统正高出诊2次/周、副高出诊4次/周。

结合我院的实际情况，要求：我院正高出诊1次/周，外科系统副高出诊1-2次/周，内科系统副高出诊2-3次/周。

2、大科室周五专家门诊不得空缺。

3、医院建立专家门诊的准入、退出机制。

（1）出诊专家的准入以医科院职务聘任文件下发时间为准；（2）出诊专家调动科室后，应在重新安排出诊专业和时间；（3）出诊专家退休后，门诊部将按照人事处通知的该专家退休时间办理终止出诊手续。

如工作需要继续出诊，应在退休前一月内将医院或科室返聘证明文字材料（包括聘任年限）送交门诊部备案。

门诊部将根据具体情况，重新安排出诊时间。

二、停诊管理：1、出诊专家停诊应按规范的审批程序办理，并要求安排同专业、同级别的专家替诊或本人另行安排时间补诊。

2、停诊专家须填写书面“专家门诊停诊申请表”，并由替诊医生和所在科室正主任签字，经门诊部审批后方可生效。

科室正主任停诊需由门诊部主任签字备案。

停诊手续最迟提前一日办理。

3、对因个人原因未提前办理停诊手续造成不良后果的，将予以通报批评及视情节轻重给与经济处罚（200—500元）。

对多次发生类似情况者，将扣除科室奖金额度，并该科室当月绩效考核为不合格。

4、门诊部将逐月对各科专家出诊率作为医疗质控指标进行通报，并作为科室和个人年终考核指标。

凡不达标科室，将要求该科室增加普通门诊中副主任医师以上资格的医生的出诊人次。

5、以下情况产生的停诊可不需替诊或补诊，亦暂不列入统计指标：（1）专家支边、长期出国；（2）专家连续休工龄假、探亲假、事假；病假需提供保健室开据的病假条；（3）医院组织的重大活动（如职代会、临床工作会）等；（4）科室正主任因公≤1次/月停诊者。

2020年重症慢性病鉴定申请表

病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍；癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院院；四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）初审意见
公章
签字：年月日
县中医院复核意见
专家组人员签字：年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭住址性别
身份证号码
乡镇（办事处）
村
联系电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多两种疾性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类

兰州市医保长期门诊申请表

申报病种名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发作期）□重型系统性红斑狼疮注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办机构审核部
门意见
盖章：签字：盖章：签字：签字：
年月日年月日年月日年月日年月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属县（区））身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医疗机构医保
办意见
县（区）医保经办机构专家审核意
见
县（区）医保经办机构
意见
市医保经办机构专家审

停诊申请表

□补诊
□替诊
一周内午间补诊
□周二 □周三
□周四 □周五
其他时段补诊：
替诊医生：
补诊时间：11:30-13:30
诊室由门诊部安排
补诊时间及诊室由门诊部协调
同专业、不低于停诊医生级别
申请日期
主任签字
注：1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请；
2.拟安排补诊或替诊的，请在上表内勾选；
3.替诊或一个月内完成补诊的，停诊不计入科室绩效考核。
附件4门-004
专家门诊/特需专家门诊
停诊申请表
科室
专家姓名
门诊类别
□专家门诊 □特需专家门诊
停诊类别
□ 临时停诊（连续停诊不超过3次，累计不超过2周）
□ 短期停诊（连续停诊不超过6个月）
□ 长期停诊（连续停诊超过6个月）
ห้องสมุดไป่ตู้停诊时间
停诊原因
临时停诊的补诊、替诊
临时停诊需进行补诊，并尽量安排在一周内，以保障预约患者的就诊需求，补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择；停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的，其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。

湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表

附件5
湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格
认定申请表
姓名
性别
年龄
身份证件号码：
联系电话：
申请病种情况
1、申请慢特病病种：并发症（合பைடு நூலகம்症）
2、诊断依据
3、治疗情况（用药方案）：
医师签名：
受理意见
□同意受理以上资料已核实，真实有效。
□不同意受理
受理机构名称
（盖章）
年月日
初审意见
□初审通过
□初审不通过不通过原因：
初审医疗机构（盖章）
年月日
复核意见
专家复核意见：
专家1签名：专家2签名：
年月日
复核不通过原因：
信用承诺书
本人保证提供资料为本人看病就医资料，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。
申请人签名:

专家门诊申请表

XXXX医院专家门诊申请表
专家门诊管理制度
一、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。

二、专家门诊由各科科主任或总住院医师负责排班，并将排班表于每月28日前送门诊部办公室，由门诊部统一挂牌，挂号室负责分诊挂号。

专家看门诊时间一般不得随意变动，如因故不能按时应诊，必须提前二日通知门诊部调班或停止挂号。

三、专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，不得敷衍马虎，病历记录应合乎要求。

按规定门诊工作量挂号，不得超挂。

四、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神，做好专家门诊的宣传、配合工作。

如遇疑难患者挂普通门诊号就诊，首诊医师应热情接诊，先做好必要检查后，再请患者挂专家号，不得让患者重复挂号，增加负担。

已在专家门诊确定诊断的患者，可挂普通门诊号观察治疗，医护人员不得推诿患者。

五、各科要做好专家门诊的管理工作，认真考勤、考核。

医护人员要切实维持好秩序，指导患者就医。

专家座席处要设立姓名标志，以便患者监督。

六、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时，不需另行挂号。

慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者，可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。

七、专家每周安排两个半日门诊，除完成定量门诊外，要对低年资医师工作进行指导，专家看普通门诊≥2次／周以提高普通门诊的医疗技术水平。

八、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时，一律在专家门诊时间挂专家号就诊。

湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表

2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年月日签名：年月
社保局专家库专家初审意见
签名：年月日
社保局专家库专家复核意见
签名：年月日
社保局审批
意见
科长签名：年月日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”

大连特殊病门诊申请流程与注意事项

大连特殊病门诊申请流程与注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!大连特殊病门诊申请流程详解及注意事项在大连，对于患有特定疾病的患者，可以申请特殊病门诊（简称“门特”），以享受更便捷和专门的医疗服务。

大连特殊病门诊申请流程与注意事项

大连特殊病门诊申请流程与注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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门诊工作管理制度

门诊工作管理制度华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊工作管理制度（汇编）门诊办公室9月目录总则 ...................................................................... 错误!未定义书签。

协和医院门诊工作管理规定.................................... 错误!未定义书签。

协和医院专家门诊管理规定.................................... 错误!未定义书签。

协和医院多学科综合门诊管理办法（试行） ......... 错误!未定义书签。

协和医院门诊诊室管理制度.................................... 错误!未定义书签。

协和医院预约挂号管理办法.................................... 错误!未定义书签。

协和医院门诊排班制度 ........................................... 错误!未定义书签。

协和医院处方管理规定 ........................................... 错误!未定义书签。

协和医院门诊抗生素合理使用管理办法................. 错误!未定义书签。

协和医院门诊导诊分诊管理规定 ............................ 错误!未定义书签。

协和医院门诊挂号（办卡）处人员管理细则 ......... 错误!未定义书签。

协和医院门诊收费处人员管理细则 ........................ 错误!未定义书签。

协和医院门诊挂号、办卡、收费处奖惩考核方案实施细则错误!未定义书签。

协和医院门诊宣传张贴管理规定 ............................ 错误!未定义书签。

协和医院保洁、秩序维护、电梯运行、设备设施维护维修管理规定 ............................................................................. 错误!未定义书签。

复印病历材料申请表

复印病历材料申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
申请日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊日期：
病历号码：
主治医生：
申请复印病历材料的原因及目的：
申请复印的病历材料清单：
1. 门诊病历
- 门诊就诊记录
- 门诊检查结果
- 门诊化验报告
- 门诊医嘱单
2. 住院病历
- 住院摘要
- 住院医嘱单
- 住院费用清单
- 住院检查结果
- 住院化验报告
- 手术记录
- 病理报告
3. 检查报告
- X光片/CT/MRI等检查报告 - 心电图报告
- 病理学检查报告
4. 治疗记录
- 手术记录
- 手术视频/照片
- 输液记录
- 输血记录
- 疗程记录
5. 其他相关材料
- 专家会诊报告
- 处方笺
- 用药记录
- 过敏反应记录
申请人声明：
本人申请复印病历材料，保证所提供的信息真实有效，并承诺仅用于医疗目的。

在复印期间，将严格遵守有关保密法规，确保病历的安全性和机密性。

相关病历复印费用将按照医院规定支付。

申请人签名：
日期：。

门诊特殊病种申请流程

门诊特殊病种申请流程门诊特殊病种申请是指在就诊过程中，需要特殊的治疗、药物或者检查等情况下，患者需要向相应的医疗机构申请，以便获得相关的特殊病种待遇。

下面我们来详细介绍门诊特殊病种申请的流程。

首先，患者需要准备相应的申请材料。

常见的申请材料包括医生的门诊病历、相关检查报告、治疗方案等。

申请材料的准备要充分，并要确保准确、清晰，以便医疗机构能够详细了解患者的病情和治疗需求。

接下来，患者需要前往医疗机构的特殊病种科窗口进行申请。

在申请过程中，患者需要向工作人员提供申请材料，并填写相关的申请表格。

工作人员会审核申请材料的完整性和准确性。

如果申请材料不齐全或有错误的地方，工作人员可能会要求患者补充或更正相关材料。

在申请材料审核通过后，医疗机构的相关专家会仔细研究患者的病情和治疗需求。

他们会结合患者的具体情况，判断是否符合特殊病种诊疗管理的要求。

如果符合要求，专家会制定相应的治疗方案或开具特殊药物的处方。

随后，患者需要凭借医疗机构提供的相关证明和申请表格，前往所在社区的医保经办机构进行登记和备案。

医保经办机构会对患者的特殊病种情况进行核实，并根据相应的政策规定，确定患者是否符合特殊病种待遇的资格。

最后，患者可以凭借医疗机构提供的相关证明和申请表格，向指定的药店购买特殊药物，或者凭借相关证明和处方到医疗机构进行特殊治疗或检查。

需要注意的是，每个省市对于门诊特殊病种的管理办法可能会有所不同，因此患者在申请前最好咨询所在地区的医疗机构或社保经办机构，以获得准确的申请流程和要求。

总的来说，门诊特殊病种申请流程包括准备申请材料、前往医疗机构窗口进行申请、审核和评估、社保经办机构登记和备案，最后实施治疗或购买特殊药物。

这个流程的目的是确保患者能够获得符合他们特殊病种需求的适当治疗和药物。

医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度范本（3篇）

医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度范本一、背景随着人口老龄化趋势的加剧，医院面临的医疗需求日益增加。

为了更好地满足患者的诊疗需求，以及充分利用离退休专家人员的经验和知识，建立并完善医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度成为刻不容缓的任务。

二、准入制度1. 招募条件医院将依据专科医师的证书是否合法有效、年龄适宜、专业技术过硬等条件，招募离退休专家人员参与专家门诊工作。

2. 申请程序离退休专家人员需填写医院提供的申请表，详细填写个人基本信息、退休后的工作经历、专业技术水平等内容，并提供相关证书和材料。

3. 专家评审医院将组织由专家组成的评审委员会，对申请人的资料进行评审。

评审内容包括个人专业技术水平、工作经历、学术成就等。

评审委员会将根据评审结果，对符合条件的申请人进行审核。

4. 资格证书颁发医院将根据审核结果，对通过审核的申请人颁发相应的资格证书，同时将其纳入医院离退休返聘人员专家门诊的工作名单。

三、退出制度1. 申请程序离退休专家人员可随时向医院提交退出申请。

申请需书面提交，说明个人原因和意愿，及时将调整后的工作计划与医院协商。

2. 评估医院将组织工作人员对申请人的工作情况进行评估，包括近期的工作表现、经验技术水平等。

评估结果将作为退出的参考。

3. 确认退出医院将根据评估结果，与申请人进行沟通和协商，并最终确认退出决策。

4. 收回资格证书医院将在确认退出后，收回申请人的资格证书，并将其从医院离退休返聘人员专家门诊工作名单中删除。

四、工作安排1. 工作时间离退休专家人员可根据个人意愿和实际情况，安排自己的工作时间。

可选择全职参与专家门诊的工作，也可选择兼职参与。

2. 门诊时间医院将根据专家的安排和需求量，决定离退休专家人员专家门诊的开诊时间和工作量。

3. 工作内容离退休专家人员将参与医院专家门诊的诊疗工作，提供专业技术支持和医疗咨询，帮助患者解决各类疾病问题。

4. 薪酬待遇离退休专家人员将按照医院的规定和相关政策，享受相应的薪酬待遇。

医院离退休返聘人员专家门诊准入、退出制度范本（四篇）