宫颈癌治疗方法的进展

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（２００９—１１—１９收稿）（岳静玲编辑）
宫颈癌治疗方法的进展
王小艳税平梁楠楠
（河北省唐山钢铁公司医院妇产科河北唐山０６３０２０）
［关键词】宫颈癌放射治疗化学治疗热疗免疫治疗
［中图分类号】Ｒ７３７．３３［文献标识码】Ａ
【文章编号】１００８—６６３３（２０１０）０２—１８３—０３
宫颈癌是全球女性中仅次于乳腺癌的第２位的妇科恶性肿瘤。

全球子宫颈癌发患者数逐年增加，２００６年报道５６万…。

我国每年死于子宫颈癌人数约达５万。

随着患病人数的增加，患病妇女有年轻化的趋势。

ＷＨＯ指出，如果不尽快采取措施，在未来ｌＯ年子宫颈癌的死亡人数将上升２５％嶂Ｊ。

宫颈癌的早期诊断及合理有效的治疗显得尤为突出。

近年来，随着肿瘤临床研究的不断深化，治疗方法亦有很大的改进。

１宫颈癌治疗的基本原则
宫颈癌治疗强调个体化原则，根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素及并发症等决定治疗方案。

近年来，由于人们清楚认识到单一治疗方法的局限性，强化了肿瘤治疗的整体观念，打破了传统的治疗模式。

除了常规治疗方法外，由新辅助化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＡＣＴ）、同步放化疗、放射治疗和手术治疗等不同组合形成的综合治疗成为当今处理各期宫颈癌的一个重要策略，能在一定程度上提高疗效，改善患者生存质量，降低并发症和毒副作用。

２宫颈癌治疗的主要方式及原理
２．１手术治疗方式宫颈癌手术治疗的目的是切除宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织，减少并发症。

其原则是既要彻底清除病灶，又要防止不适当地扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。

目前应用较为广泛的是根据上海张惜阴教授提出的４级手术。

Ｉ级：筋膜外全子宫及附件切除术（年轻患者保留一侧卵巢）；ＩＩ级：扩大全子宫切除，阴道和宫旁
【作者简介】王小艳（１９６６一），女，本科，副主任医师。

主要研究方向：妇科肿瘤。

各切除ｌｃｍ；Ⅲ级：次广泛全子宫切除术，宫旁和阴道各切除２—３ｃｍ，适用Ｉａ期宫颈癌，一般不行盆腔淋巴切除术，但特殊情况除外；Ⅳ级：广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，官旁组织和阴道各切除至少３ｅｍ以上，适用于Ｉｂ和ＩＩａ期宫颈癌。

目前随着宫颈癌诊断技术进展和筛查工作的普及，早期官颈癌的比例越来越高，且近２０年来年轻育龄期妇女的发病率增高，宫颈癌的手术治疗也随之增加了２种新的模式，即前哨淋巴结活检术（Ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｒｎｐｈｎｏｄｅｓｂｉｏｐｓｙ，ＳＩＮＢ）；根治性宫颈切除术（ｒａｄｉｃａｌｔｒａｅｈｄｅｅｔｏｍｙ，ＲＴ）及盆腔淋巴结清扫术。

对于前哨淋巴结的部位，各家报道不一。

但普遍认为前哨淋巴结最常见部位在骼外动脉处，其次是骼总动脉处、官旁处。

前哨淋巴结未发生转移，则其它淋巴结发生转移的可能性小于ｌ％，可不行淋巴清扫。

从１９９９年Ｅｃｌａｔ【３ｏ的工作起，目前关于宫颈癌ＳＩＮＢ的研究有数百例报道，Ｉ．ｃｖｅｎｂａｃｋ报道前哨淋巴结切除活检的敏感度为８７％，阴性预测价值为９７％，假阴性率为１１％。

Ｙｉｎｇ等Ｍ１在他们的研究中报道，前哨淋巴结切除活检的敏感度，特异度和准确率分别为７５％、１００％和９５％，均初步认为ＳＩＮＢ是可行的。

根治性宫颈切除术是指切除峡部Ｉｅｍ以下的宫颈、部分主韧带、骶韧带及２—３ｃｍ阴道，结扎子宫动脉阴道支，将阴道与子宫峡部缝合，而保留了子宫体。

根治性官颈切除术有经腹腔、经阴道及腹腔镜下３种方式。

前哨淋巴结活检术保留了早期宫颈癌患者大部分正常的有免疫功能的淋巴结，而根治性宫颈切除术保留了子宫的生育功能。

两者均是手术治疗的一大革命。

但目前存在的问题是病例数偏少。

随访时间短，需大量的研究来证实其可行性及安全性…。

２．２放射治疗的主要方式放射治疗（简称放疗）作为妇科恶性肿瘤的３大治疗手段之一，在妇科肿瘤治疗领域中占有十分重要的地位。

ＦＩＧ０２００１年报总结认为：近５０％的妇科恶性肿瘤
．１８４．华北煤炭医学院学报２０１０年月第１２卷第２期ＪＮｏｒｔｈＣｈｉｎａＣｏａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ２０１０Ｍａｒｃｈ，１２（２）
治疗与放疗有关，其中近８０％的宫颈癌、子宫内膜癌治疗与放疗有关№Ｊ。

放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，适合于治疗临床各个期别的宫颈癌¨Ｊ。

如早期官颈癌不适合手术治疗者及中晚期患者的根治性治疗，作为综合治疗的一部分于手术前后补充治疗，晚期患者的姑息减状治疗等。

宫颈癌的放射治疗包括：近距离照射和体外远距离照射两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。

２．３化学治疗的主要方式放射治疗及手术治疗是两种主要治疗手段，它们对宫颈癌的治疗都取得较好的疗效。

但中、晚期宫颈癌的治疗效果迄今仍较差，长期生存率不超过４０％。

复发的生存率低，不超过３０％。

这主要是因为疾病的扩散与转移。

单纯手术、放疗或手术加放疗不能解决肿瘤的扩散与转移，因为手术或放疗毕竟皆属局部性治疗。

过去人们认为，宫颈属于对化疗药物治疗相对抗拒的肿瘤，对化疗药物治疗宫颈癌基本持否定的态度。

近来由于上述原因及某些经不规范治疗带来的未控、复发、转移等复杂病例困扰临床，人们对中晚期宫颈癌及高危患者的辅助化疗进行了广泛的临床探索。

７０年代以来，随着新的化疗药物和化学治疗途径的出现，化学治疗在官颈癌治疗中逐渐被重视，并取得定成效。

目前宫颈癌的化学治疗主要用于原发肿瘤直径大于４ｃｍ的ｌｂ２期，中、晚期或复发及非鳞癌（如宫颈腺癌；腺鳞癌；透明细胞癌及小细胞癌）等预后较差的病例ｐ１。

方法有：①辅助性化疗，即术后／放疗后补充化疗，这主要针具有高危因素的术后，放疗后病例。

②作为放疗增敏剂，用于同步放化疗。

③新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。

④姑息性化疗，针对晚期或己扩散，或针对复发及远处转移的病例。

２．４综合治疗的方式
２．４．１化疗与放疗的综合治疗。

晚期宫颈癌经放射治疗后，仍有２５％一６０％以上的肿瘤未控或复发。

化疗和放疗联合应用，可通过化疗药物降低肿瘤负荷和消灭微小转移灶，利于下一步放疗，并可增加放射的敏感性，从而控制局部病灶，降低远处转移提高生存率。

化放疗联用有以下方式：①放疗前先化疗即新辅助化疗。

其优点是患者的全身情况和骨髓功能均未受放射治疗影响，对化学治疗耐受性较好；肿瘤未先期放射治疗而无血供受阻，使化疗药物在肿瘤内的浓度较高；药物可作为放射治疗增敏剂提高放射敏感性，可消灭全身亚临床转移灶，使原发肿瘤体积缩小，为放疗创造条件。

最常用有５一Ｆｕ＋ＤＤＰ，有效率为５０％左右。

②放疗后化疗，即补充化疗。

目的是杀灭亚临床的转移灶，多为姑息治疗。

主要用于放射治疗后复发并有远处转移者及较晚期和复发可能性大的患者。

③化疗和放疗同时应用。

同时化疗和放疗可使肿瘤细胞同时暴露于细胞毒药物和放射线下，增加协同阻断细胞对致命性损伤的修复作用，而且不影响放射治疗起始时间，不延长放射治疗疗程，并可提高Ｉ～Ⅱ期宫颈癌的无瘤生存率和总体生存率。

美国ＮＣＩ¨。

进行的５个Ⅲ期临床试验结果表明，以铂类为基础的同步放化疗较单纯放疗能明显改善Ｉｂ～Ｉｒａ期患者的生存期，使宫颈癌复发危险度下降了４０％一６０％．死亡危险度下降了３０％～５０％。

虽然急性不良反应较重，但常为一过性，且远期不良反应大致相近，因而建议对于需要放疗的宫颈癌患者给予同步联合化疗。

不少研究认为，同时化疗、放疗具有下列优点：可使肿瘤迅速缩小，获得较好的效果，适用于瘤体较大、有区域性病变、且Ｐ８（体能状态）较佳能耐受放、化疗者。

鉴于以上优点，同步放化疗已成为中晚期子宫颈癌的标准化治疗模式。

２．４．２化疗与手术的综合治疗。

主要应用方法有：①术前化疗（术前新辅助化疗ＮＡＣＴ），适用于宫颈病灶局部较大或宫旁增厚明显，估计手术难以切除干净者；具有预后不良因素的高危宫颈癌患者。

如局部晚期的Ｉｂ２一ＩＩａ期，组织学分化差，宫颈腺癌、腺鳞癌、黏液腺癌、小细胞癌等特殊类型的宫颈癌等。

②术后化疗（补充化疗）：适用于有盆腔淋巴结转移、淋巴脉管浸润、阴道切缘阳性等术后不良因素者补充全身化疗２～３个疗程，再配合同期放疗。

２．４．３放疗与手术的综合治疗。

（１）术前放疗：其目的使肿瘤缩小，便于手术切除、减少手术时引起癌细胞播散。

以腔内放疗为主，其适应证为，Ｉｂ期宫颈癌有较大的外生性肿瘤；Ⅱ期宫颈癌累及阴道较多；病理活检为黏液腺癌、鳞腺癌及透明细胞癌等。

（２）术后放疗：主要是针对手术后的残留肿瘤或亚临床病灶。

其适应证为：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移者，盆腔脏器受累；手术不够彻底，术前诊断早期癌而术后病理证实浸润癌未作根治术；血管、淋巴管有癌栓及手术切缘有残存癌；②无论期别，伴以下预后不良因素者：肿瘤巨大；宫颈间质浸润深达肌层外１／３；血管淋巴管间隙受浸（ＬＶＳ）；隐匿性宫旁浸润；癌组织为非鳞癌，如腺癌、腺鳞癌及其他特殊类型等。

２．５热疗加温治疗是近２０年来再次兴起的治癌手段，它的出现无疑在癌症治疗上又增加了一种新的措施。

１９８３年，美国首先立法把加温治疗列为正式的治癌方法之一。

我国自１９８１年以来，已经举行过７次全国性的加温治癌会议，每届会上均有加温治疗宫颈癌的报道。

通过对这些病例的总结可以看出：宫颈癌腔内加温治疗的效果，不亚于有多年成熟经验的传统放疗方法，具有潜在的发展前途【９ｊ。

２．５．１温热疗法与放疗。

加温对肿瘤组织及正常组织都有放射增敏作用，高温与放射治疗应用于宫颈癌的治疗会起到取长补短的作用。

常规放疗并每周１次加温，肿瘤内温度在４２—４８％间，加温时间为３０一４０分钟。

多个机构的大样本研究资料显示，热放疗较单用放疗有效，总有效率前者为８７％，后者为５７％，３年生存率分别为５１％和２７％。

２．５．２温热疗法和化疗。

抗癌细胞毒作用随温度升高而增加ｊ研究表明，热疗可增加肿瘤细胞对ＤＤＰ的摄入以及由ＤＤＰ引发的自由基数量、部分或完全逆转细胞对ＤＤＰ的耐受，因此有助于提高疗效。

２．６免疫治疗的主要方式肿瘤的发生、发展和常规治疗后的预后与机体的免疫状态息息相关。

免疫系统的免疫监视作用可以杀伤个别突变细胞，肿瘤间质的浸润淋巴细胞的数量与肿瘤转移、复发呈负相关。

通过免疫干预可以打破免疫耐受，重新激发机体免疫系统清除肿瘤细胞的能力。

宫颈的免疫治疗总体上可分为被动免疫和主动免疫治疗。

其中被动免疫治疗主要包括单克隆抗体疗法和过继细胞免疫治疗：主动免疫治疗包括ＨＰＶｌ６的Ｅ６、Ｅ７载体重组病毒疫苗、ＨＰＶ多肤疫苗、基因修饰的肿瘤疫苗和树突状细胞疫苗（ＤＣ）等。

３宫颈癌治疗方法的选择及原理
３．１手术治疗方法的选择宫颈锥形切除术：此术式主要适用于早期宫颈癌的诊断或确定病变范围。

ＣＩＮⅢ级的患者需保留生育功能时，也可作治疗性锥形切除术。

要求是：病变必须在切除范围内，而且术后可进行随诊者。

①筋膜外子宫切除术（Ｉ型）：主要适用于Ｉａｌ期宫颈癌。

②改良根治性子宫切除术（Ⅱ型）：主要适用于Ｉａ２期宫颈癌。

③根治性子宫切除（Ⅲ型）：主要适用于Ｉｂ和Ⅱａ期宫颈癌。

④超根治性子宫切除术（Ⅳ型）：
华北煤炭医学院学报２０１０年月第１２卷第２期ＪＮｏ曲ＣｈｉｎａＣｏａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ２０１０Ｍａｒｃｈ，１２（２）．１８５．
主要用于放疗后较小的中心性复发癌。

⑤部分脏器切除术（Ｖ型）：适用于远端输尿管或膀胱的中心性复发者。

⑥前哨淋巴结活检术：主要适用于Ｉｂ—ＩＩａ期宫颈癌。

⑦根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术：主要适用于经宫颈活检或锥切证实的Ｆ１一ＧＯＩａ２一Ｉｂｌ期宫颈癌，并有强烈要求保留生育功能的愿望，无生育功能受损的患者。

３．２放射治疗方法的选择放射治疗适合于官颈癌各期，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。

不宜手术的早期官颈癌也可采用放射治疗，其疗效与手术相当。

个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则，应根据患者的具体情况和治疗设备进行调整设计治疗方案。

３．３化学治疗方法的选择目前宫颈癌的化疗主要包括４个方面的内容：术前或放疗前的新辅助化疗、同步放化疗、术后／放疗后的补充化疗、复发或转移性宫颈癌的姑息性化疗。

单一用药有效率较低，二般多采用联合化疗。

常用的单一有效药物有顺铂（ＤＤＰ）、卡铂（ＣＢＰ）、环磷酸胺（ＣＴＸ）、异环磷酸胺（ＩＦＯ）、５一氟尿嘧啶（５一ＦＵ）、博来霉素（ＢＬＭ）、丝裂霉素（ＭＭＣ）、长春新碱（ＶＣＲ）等，其中以顺铂效果较好。

其适应证主要有：Ｉｂ２一ＩＩａ期的局部晚期宫颈癌术前、放疗前新辅助化疗；ＩＩｂ～ＩＶ期中晚期宫颈癌的同步放化疗；Ｉｂ２一ＩＩａ期宫颈癌术后证实有盆腔淋巴结转移、淋巴管或脉管浸润、阴道切缘阳性、深部间质侵润、官旁侵润者、特殊类型的病理类型等高危因素者，术后予补充化疗，常与放疗同步进行；复发性、转移性、持续性宫颈癌的姑息性化疗。

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（２００９—１２—２３收稿）（岳静玲编辑）
１例头孢哌酮钠他唑巴坦钠致过敏性紫癜的抢救及护理
陈跃红彭菊花路亚娟
（河南省平顶山市平煤集团总医院神经内科三区河南平顶山４６７０００）
【关键词】头孢哌酮钠他哇巴坦钠过敏性紫痰护理
［中图分类号】Ｒ４７３．５［文献标识码】Ｂ
［文章编号】１００８—６６３３（２０ＬＯ）０２—１８５—０１
１病历报告
患者，男，６８岁，以意识模糊伴发热２周收入院。

入院诊断：脑梗死、肺部感染，给予头孢地嗪静滴２天后效果不佳，调整为头孢哌酮钠他唑巴坦钠静滴，用药半小时后患者出现寒战，恶心，呕吐咖啡色液体１５０ｍＬ。

测Ｔ３９．９ｃＣ，Ｐ１５８０ｃ／ｍｉｎ，Ｈ３０次／ｍｉｎ，ＢＰ２２０／１１０ｍｍＨｇ，ＳＰ０２８８％。

患者双上肢、躯干部出现大片紫癜，四肢末梢紫绀明显，诊断为过敏性紫癜。

停输头孢哌酮钠他唑巴坦钠，立即给予双鼻塞吸氧４Ｌ／ｒａｉｎ，肌肉注射盐酸异丙嚷２５ｍｇ，立止血１ｋｕ，爱茂尔２ｍＬ；泮托拉唑４０ｒａｇ加入生理盐水中静滴。

给予多功能监护，２０分钟后患者寒战缓解。

给予冰块物理降温。

急查血常规示正常，胃内容物潜血阳性，窦性心动过速，不排除输液反应的可能。

在输液对侧肢体采血与停用药物一同送检作细菌培养，同时静注地塞米松５ｍｇ。

４０分钟后测Ｔ３９．２℃，Ｐ１３５次／ｍｉｎ，Ｒ２４次／ｍｉｎ，ＢＰ１９８／１０７ｍｍＨｇ．ＳＰＯ：９４％。

患者四肢末梢紫绀减轻，双上肢及躯干部紫癜未再加重，患者无再呕吐，体温、血压、心率逐渐好转，直至稳定。

细菌培养的结果排除输液反应的可能，确诊为过敏性紫癜。

１０天后患者体温降至正常，感染控制，双上肢及躯干部紫癜消失痊愈。

２护理２．１加强用药观察头孢类抗生素使用过程中偶有皮疹、皮肤瘙痒、发热等过敏史，该患者也曾有青霉素、磺胺类变态反应，为过敏体质，提示护理人员应引起重视。

药物使用前要认真阅读说明书及有关资料，掌握其不良反应，对过敏体质要慎重用药，尤其是第１次用药３０分钟密切观察患者，以便及时处理。

２．２做好抢救护理记录，防范医疗纠纷在抢救过程中，反复多次用药，护士执行的是口头医嘱，容易造成记忆混淆。

因此，在观察记录生命体征的同时还要详细、准确记录用药的时间及剂量，便于及时、准确的处理异常情况。

随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒置的实施，一切医疗护理行为应准确、全面、真实地记录拉１，以利于举证。

法律规定患者享有知情同意权、生命健康权、安全权、选择权等多种权力，护士在告之药物的作用及用法时，也应说明药物的不良反应，以减少医疗纠纷。

２．３健康教育在对患者进行出院指导时，强调禁止再次使用此类药物，并建立一张药物过敏卡交付患者，叮嘱以后每次就诊时都要及时告知医护人员，有助于用药参考。

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