大药房有限公司定点医保制度

***********大药房有限公司定点药店医疗保险管理制度

医保工作岗位职责制度

1.目的：

为进一步规范和加强本公司医保定点零售药店基础业务工作，严格遵守医疗保险各项规定制度，杜绝一切医保违规行为的发生，特制定药店医保工作岗位相关人员职责制度。

2.适用范围：本制度适用于全体人员。

3.职责：医保岗位相关人员

4.内容：

4. 1.医保领导小组的职责：

4. 1. 1.建立由医保管理负责人店长、药师、物价收费员、计算机信息员等人员组成的管理网络小组及医保服务质量考核小组。负责建立健全本药店的医保服务管理制度和医保业务质量考核体系。

4. 1. 2.制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。有专人搞好医保药品库的维护和管理。

4. 2.质量经理职责：对本药店的所有的医保事务负责。

4. 3.门店以店长为医保责任人职责：负责对本店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

4. 3. 1.认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，按时与市社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。

4.3.2.规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡、病历，杜绝冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

4. 3. 3. 严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保专用处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售，并在病历上记载配药情况。

4. 3. 4.应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品，同时必须提供24小时配药服务，做好夜间服务情况登记。

4. 3. 4.收费人员持证上岗，规范电脑操作，按时接收、上传各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

4.3.5本公司遵守职业道德，不得以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不得以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。

4.3.6严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭配药、以药易药、以药易物等违规行为。

4.3.7加强医疗保险政策宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉、努力化解矛盾。

服务管理制度

1.目的：

为规范参保人员配购药品，提倡文明服务，特制定本制度

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4. 1.应加强管理，优化服务，做好基本用药目录缺药登记，以方便参保人员为出发点。

4. 2.按规定设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务。

4. 3.在显著位置悬挂医保定点药店标牌。

4.4.营业员在岗时应穿着整洁，统一着装，佩带有照片、姓名、技术职称、工作岗位等内容的服务卡上岗，微笑迎客、站立服务。

4. 5 . 营业场所应挂牌明示执业药师在岗或不在岗的药监指示牌。

4. 6. 营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

4. 7.应在药品标价签上盖上医保“甲类”和“乙类”，方便参保人员购药。

4. 8.店堂内所有商品实行明码标价，货真价实，让顾客明明白白消费。

4.9.销售药品时应向顾客提供销售凭证，内容应包括药品名称、生产厂商、数量、价格、批号、规格等。

4. 10.发药时核对姓名、药名、数量、讲清用法用量。

4. 11.参保人员购买医保范围内的非处方药时，药师要做好用药指导和审核工作，推荐使用同效低价药品。

4. 12.建立医保配药记录登记本，登记配药日期、单位、顾客姓名、年龄、性别、配药明细、自付比例、联系方式等，以便上级部门检查核。

4.13.要讲究职业道德，介绍药品应对症下药，实事求是，不得以夸大、欺骗手段强买强卖。药品销售过程中，营业员应如实介绍药品的性能、用途、用法用量、禁忌症和注意事项等，不得虚假夸大宣传和误导消费者，损害消费者的利益。

4. 14.加强医疗保险征策宣传、解释，公布监督电话，公示诚信服务承诺。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。

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5.严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝不规范的配药行为。

医保退费管理制度

1.目的：

重视退费管理，为了堵塞经济漏洞，防止本公司医保定点药店收入流失，使本店经营活动合法、有序、规范地运行。

2.适用范围：

本制度适用于全体人员。

3.职责：

医保定点药店医保岗位相关人员

4.内容：

4. 1.及时发现计算机程序的缺陷，防止医保收费人员利用软件缺陷，创造本医保定点药店退费的犯罪记录。在不断维护的过程中获得不断完善，对计算机的一些特殊功能应设置权限，限制收费人员退款。

4.2.一经销售出去的医保品种，若无质量问题一律不予退货，具体按照《药品质量管理制度》中（药品退货管理制度）执行。退费须凭本店的销售凭证，按退货流程管理制度报告到位，防止某些居心不良的人创造机会，利用顾客遗弃的发票，进行退费，获取不正当的收入。

4. 3.退费涉及原因的多样化至使系统数据自动冲红；有的是销售发票打印出来，而患者所带钱款不足，未付款，造成退费；还有药品规格的更换，记费员记账错误等，造成了系列退费。对发票重打设置标识，并在程序中添加功能控制重打发票作废，如果遇到特殊原因，确需退款，须经店长负责人审核确认放权，方可作废。防止收费人员利用重打发票作废，套取现金。并在退费处理程序中，增加退费申请功能和店长确认退费确认功能，控制收费员退费的随意性。

4.4.加强收费人员的职业道德教育和法制教育。通过教育，强化法制观念，树立以法律为准绳的理念，约束自我、规范自我，严格执行各项规章制度，减少违法犯罪行为的发生。同时对记费人员开展持续有效的专业知识培训，使收费人员能严格执行物价政策，熟悉收费流程，提高收费技能和业务水平，降低记费差错率，减少退费机率，为本医保定点药店树立良好的形象。不断提高道德素养，为药店建立健全内部控制制度献计献策，发挥其应有的作用。

4. 5.优化部门管理，统一认识，建立一套相互监督、相互制约、相互联系的内部控制方法。明确岗位分工和职责权限，确保退费审批与门店退费、退费审核与退费经办、票据保管与使用等不相容职务相分离。各部门在做好本职工作的同时，加强协作和监督，防止收入流失，确保收入全过程得到有效控制。

4.6.优化退费流程，健全退费管理制度，优化退费流程，使整个流程更具严谨性，而又不失其合理性、可操作性。共同参与，细化各个环节，并从方便患者原则出发，制定既简便，又易于管理的退费制度。对退费程序、审批权限、单据要求、退款方法、收款票据处理及核对工作等做出明确规定。对各项退费，必须凭退货凭证，并写明退费理由，质量负责人和店长等在退单上审核签字，并由患者提供原始发票等有效证明，收费员方可办理退费手续。收费人员每日收款结束后，将退款凭证附在收入日报表中，经专人审核后，上交财务部门存档。本公司各医保定点药店严格执行相关条款，违者必究。

4.7.加强票据管理，票据是反映本医保定点药店收入最真实的凭据，加强票据管理，堵塞财务漏洞，不断提高财务管理职能。财务部门设专人对票据进行保管、领用、核销、遗失处理、稽查、归档管理。票据管理人员应审核票据是否顺号使用，有无跳号，作废发票手续