体外诊断试剂临床试验过程记录表单：编盲、揭盲等
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
试验试剂运送交接记录表临床试验名称：
试剂运输工具：
试剂冷藏方式：
试剂存储温度要求：
物品名称生产厂家规格/使用截止日期批号/数量储存
位置
备注
申办方：有限公司发货人签名：日期：研究单位：接收人签名：日期：附件：冷链运输相关文件
耗材交接记录表
日期：年月研究中心：********医院
项目名称
申办者：******科技有限公司冰箱/柜型号：
日期温度记录员签名备注
9：0015：00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日期：2018年月研究中心：******医院
项目名称
申办者：*******科技有限公司冰箱/柜型号：
日期温度记录员签名备注
上午下午
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
样本筛选记录表
项目名称申办方研究单位
序号样本条码号有无患者信息
(有：√；无：
×)
样本类型(不加抗
凝剂采血管收集的
全血：√)
目测样本足够
(是：√；否：×)
样本是否新
鲜无凝块无
气泡(是：
√；否×)
是否根据医院检测的
项目参考范围筛选
(是：√；否×)；根
据其他：请备注
是否入选
(是：√；否
×)
1
入选样本
数量
样本保存位置筛选时间筛选人备注说明
1
临床试验样本使用记录表
项目名称：
研究中心：
申办方：
序号样本编盲号使用后处理备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
使用人（签字）：使用日期：
第1页共1页
试剂发放保存记录表
项目名称：
临床试验研究机构/科室：
主要研究者：
试剂名称：
批号：保存地点：
日期出/入库+数量剩余数量发放人领用人备注：完整试剂开封使用后，如有剩余试剂未使用，当天试验完成后继续入库保存
试剂使用记录表
项目名称：
研究机构/科室：
主要研究者：
试剂名称：
使用日期批号型号规格使用数量使用人（签字）备注
仪器使用记录表
试验名称：研究中心：
仪器名称/型号：仪器编号：
序号使用日期开关机时间段仪器运行状态使用者1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
试验试剂及相关物资的回收记录表
临床试验原始数据记录表
日期项目名称
试验试剂名称
样本编盲号
临床试验数据记录表日期项目名称
临床试验单位
临床试验操作者（签名）复核者（签名）试验仪器信息
试验试剂名称
试验试剂批号
样本编盲号