2017年医疗质控方案
2017年围手术期管理质控标准
10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。
检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行：
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容，扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份扣3分。
6、查看手术通知单，未提前通知手术的，每例扣1分；术前护理工作准备不完善的，每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室会诊的，每份扣1分。
7、临床科室无正当理由随意暂停手术、调换手术台次每次扣5分。造成不良后果者扣20分。
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。
5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
2017年医疗质量计划方案
2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。
为能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》要求，结合我院实际制订本方案。
一、指导思想（一）按照《医疗质量管理办法》要求，实行全面质量与安全管理和全程质量控制。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。
（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。
强化医疗核心制度监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量与安全管理小组。
（一）医疗质量与安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。
2．制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。
3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。
4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。
5．医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。
6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量与安全指标进行分析，促进改（二）科室医疗质量与安全管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。
优质护理质量控制措施[修改版]
![优质护理质量控制措施[修改版]](https://img.taocdn.com/s3/m/8dc500c3f111f18582d05a75.png)
第一篇：优质护理质量控制措施2017年儿科一区护理质量控制措施一、建立科室质控体系，实行护士长-质控小组-护士自控三级质控方法。
1.成立儿科一区质量控制体系：护士长全面控制，下设急救物品管理（由药疗班负责）、仪器设备管理（有行政班负责）、基础护理（张淼淼负责）、危重患者护理管理（高宝珠负责）、文书书写（护士长负责）五个质控小组，另有科室总带教老师负责新技术新项目新知识培训，保证专科护理质量。
2.各个质控小组各自掌握标准，采取随时督导方式每周检查2次，每周一科室召开质控小组会议，各组向护士长提交质量反馈表，督导内容纳入护士绩效考核工资量化，并写出整改措施，进入下一步持续质量改进循环，不断提升护理效果；每月召开全科护士质量控制会议，护士长对各小组检查出的问题进行通报，由大家分析原因，讨论、更新工作方法和流程，全科通过后贯彻实行。
二、全面掌握专科知识技能，保证护理效果1.制定儿科一区一般护理常规及雾化吸入、注射泵、微量泵、吸氧、头皮静脉留置针技术、简易呼吸气囊使用等专科护理常规，要求护士人人掌握并运用护理程序对患者实施整体责任制护理。
2.护士掌握中心吸引等各项急救技能，制定心跳呼吸骤停、过敏反应抢救流程，每位护士掌握并熟知小儿常见病的应急处理，人人会操作雾化吸入、氧气吸入及常见故障排除。
3.每月组织专科知识业务学习，通过晨起提问、闭卷考试等形式检验掌握情况；每月有总带教老师进行专科操作及急救技能培训，护士长考核。
晨间提问每次提问回答不出扣5分，理论考试及操作考试未及格扣50元。
三、切实做好安全管理，保障患者安全。
1.建立科室设备安全检查本，每月由责3班将所有仪器设备检查，排查安全隐患，调试处于备用状态。
2.按照医院安全管理目标正确识别病人。
3.科室医护人员团结协作，保证沟通有效性。
4.改善输液泵的使用安全：使用输液泵的，交代患儿家属不要自行调节滴速；输液泵刚开始启动输液时剂量不均匀，输液严格控制滴速的液体，必须先在体外把泵开机输注一分钟速度稳定后再连接输液针；使用过程中及时排除故障，随时观察，及时处理。
2017年围手术期管理质控标准
1、患者身份识别及手术部位标识、唱对2、术前准备情况3、手术人员术前准备情况4、手术过程中术者及助手的责任5、术中出现异常情况应及时与患者家属沟通6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。7、术中切除的病理标本的送检情况8、术中严格执行各项医疗技术操作常规9、无菌技术监督10、严格进行手术前后清点
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
8、高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、完善术前准备：
（1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检查。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
2017年医疗质量与安全管理控制计划
2017年眼科医疗质量与安全控制计划及实施方案为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识,持续发展:崔云主任、张钢琴护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。
每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成.三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准,每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，并结果与科室个人奖金挂钩。
2、健全落实科室各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内48小时谈话，手术前后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开科室质控会议，对存在问题分析,整改,持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组监控。
科室病历质控医师每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养科室每个医师的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到给本人，避免同样错误发生,使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见,实施改时，起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、科室实施奖惩结合制度,科室病历质控医师每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级病历，本科室记录并予以适当经济处罚，且作为年终评优秀和先进的考核项目之一。
质控计划表
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
2017单病种质量管理和控制工作方案报告.docx
WORD 资料下载可编辑单病种质量管理与控制工作实施方案（2016 年）为进一步推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院近5年的开展情况，特制订本方案。
一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、工作目标在巩固 2012 年至 2015 年单病种质控工作成果的基础上，继续深入开展单病种质量管理与控制工作。
通过加强医院科学管理，规医疗服务行为，严格执行单病种质量控制标准，逐步扩展单病种病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。
三、组织机构及职责为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开展，成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组，负责制定工作方案并组织实施。
（详见附件）四、工作围及病种围（一）工作围：全院各相关职能科室和我院单病种管理病种涉及的临床科室。
临床科室包括：呼吸科、普外科、神经科、神经外科、骨科、心科、妇产科、儿科、手术室等（二）病种围：含第一批、第二批和第三批纳入全国单病种质量管理控制工作的20 个病种，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，儿童肺炎，慢性阻塞性肺疾病，剖宫产术，围手术期预防感染（适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，腹股沟疝单侧，双侧修补术，乳房切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切除术，动脉膜切除术，足和踝关节固定术和关节制动术，其他颅骨切开术，椎间盘切除术或破坏术），围手术期预防深静脉血栓栓塞。
五、单病种的实施（一）以 20 个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题。
召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。
院科三级质控指标的控制办法2017
东乡第三医院院科三级质控指标的控制办法
为了使全院性质控指标和科室质控指标落实到实处，体现持续改
进，现将院科三级质控指标的控制办法规定如下：
1、针对全院性指标，对职能部门亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10%或年统计的的不达标，由院分管领导为整改责任人，负责追踪，
督促相关负责人开展根本原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时不达标），职能部门负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关负责人
开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至绿牌状态；
连续三个月或以上，上述指标达标，可以不做持续改进，
但职能部门定期关注（检查或统计或总结性分析）。
2、针对科室层面指标，对科室亮牌：红牌、黄牌、绿牌。
质控指标持续三个月不达标的或在原有基础上一次超过
10% 或年统计的指标不达标，职能部门负责人为整改责任人，负责追
踪，督促相关负责人开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续
改进，直至绿牌状态；
在连续三个月内，上述指标有波动（即有时达标，有时，科室负责人为整改责任人，负责追踪，督促相关科室质控
小组成员开展数据收集或原因分析并启动整改，进行持续改进，直至
绿牌状态；
连续三个月或以上达标的指标，可以不做持续改进，但质控小组负责人定期关注（检查或统计或总结性分析）
3、此规定从发文之日起开始执行。
2017年围手术期管理质控标准
句容市人民医院临床科室围手术期管理质控及考核标准（100 分）管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注1、保障手术安全术前2、减少手管理术并发症30的发生。
分（共 100分）1、是否完善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
采取手术当日前往手术室现场检查或1、完善术前准备：检查科室术后运行病历的方式：（ 1）必查内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸1、术前检查每缺少一项扣 1 分。
片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应（ 2）其他必要的检验、检查。
用不符合规格的每份扣 1 分。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发4、手术分级管理制度完善（重大手术及探查类手术经由副主任以现越级手术者，每份扣 1 分。
上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）4、协议书无手术者签字，每份扣 1 分，同5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病时询问病人及家属，是否由手术者亲自与人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手病人及家属谈话，如协议书中有手术者签术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、字，实际手术者未谈话扣 1 分；询问病人替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权及家属是否告知其：病人病情、手术方式、代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手未告知的，每份扣 1 分；特殊材料及植入术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
2017年三网质控计划及总结
2017年XXXXXX三网质控工作计划为了加强本中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保数据准确可靠,提高妇幼保健工作，优生优育，准确地上报育龄妇女死亡，孕产妇死亡监测是妇儿保工作人员的一项重要任务。
根据市县下达的文件精神。
结合本辖区婴儿活产数及孕产妇死亡补漏调查方案，我们作如下计划：1．成立领导小组及宣传发动。
成立以马善军院长为组长，妇儿保人员（XXX/XXX/XXX）为组员的三网质控小组。
2．明确调查范围及对象。
范围：香江社区、XXXXXX村、网疃村、XXXXXX社区、石棚山村、范庄村、许庄村、白虎山村、丁庄村、锦化社区、西门村、园林村。
对象：新生儿、孕产妇、育龄妇女、5岁以下儿童。
3．监测内容：孕产妇死亡监测、出生缺陷监测、地区活产数监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、5岁以下儿童死亡监测、出生缺陷儿监测。
4．多渠道、多部门联合核对：到辖区各卫生室、社区查找死亡记录进行核对，到民政部门、计生办、派出所、殡葬办及各分娩单位，查找迟报、漏报情况，进一步提高妇幼卫生“三网监测”工作水平.XXXXXX社区卫生服务中心2017年1月1日2017年XXXXXX三网质控工作总结为了加强我中心妇幼卫生监测工作，提高监测数据质量，确保监测数据准确，根据海州区妇幼保健所妇幼三网监测任务。
本中心对我辖区孕产妇进行孕产妇死亡监测、5岁以下儿童生命监测、出生缺陷监测、围产儿死亡监测、育龄妇女死亡监测、计划生育死亡情况监测。
现将2017年三网监测质控工作小结如下：一、本中心主管领导高度重视，村医十分配合，三网监测方案通畅实施，多年的监测工作得到了上级领导的肯定。
二、三网监测工作现状：是由多部门合作完成的，村社区卫生服务站能结合实际，制订了适合本村的监测方案和漏报调查方案并组织实施，本中心妇保医生对各种监测资料收集，整理归档，对监测表格登记、运作非常熟悉，资料归档较好。
儿科危重病人转诊登记有追踪。
2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区15-49岁育龄妇女共计6924人，育龄妇女死亡5人，2016年10月1日-2017年9月30日，本辖区5岁以下儿童 3290人，5岁以下儿童死亡4人，，2016年10月1日-2017年9月30日，活产数767人，围产儿死亡4人。
2017年某市口腔质控中心工作计划
2017年某市口腔质控中心工作计划
市口腔质控中心在省质控中心的指导下，根据卫生行政部门要求，巩固过去取得的成绩，努力把口腔质量控制做得更深入更细致。
制定本工作计划如下：
深入学习有关质控管理规范文件精神，认真落实省口腔质控中心部署的业务任务，做好口腔质控各项工作。
明确责任，层层落实，抓出效果，达到“诚信服务，医患和谐”目的。
计划主要是进一步推广口腔治疗前知情告知书，完善医患沟通制度，规范口腔医疗服务。
为进一步提高口腔医疗质量，计划在本年度邀请国内知名专家、学者来湖讲学1～2次。
根据省口腔质控中心制定的规范，在去年工作的基础上，继续加强口腔单病种规范管理工作，认真总结经验，适当推广。
通过多种途径加强口腔门诊的感染控制，组织相关医护人员认真学习卫生部的消毒技术及诊疗操作规范，并切实做好口腔门诊感染控制的督查工作。
完成市卫生行政部门布置的专项检查任务。
为促进口腔医疗质量的切实提升，计划开展多种竞赛活动。
包括：根管治疗比赛、病历书写比赛及科研论文比赛。
给予优胜者以适当奖励，并与考核挂钩。
健全口腔质控网络，定期举行某市口腔医师沙龙，交流
经验，互通有无。
2017年质控方案
量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作 为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣 罚分值由考核小组自拟）。
18
4.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议 内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对 发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后 三位的整改措施进行汇报。 5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感 、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务 保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（ 3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常 20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质 控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度 质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。
13
2016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良 事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了 第一件“护理不良事件”，截止 2016年12.9全院共上报不良事件333件， 同比上升226%，截止11月份奖励上报金额 9090 元。全年全院不良事件平 均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、 纠纷事件共计 44件 ，上报不良事件 仅2 件。
7
月度
科室
排名
扣分
月度
科室
排名
扣分
2016.1
2016.2
2017年围手术期管理质控标准
临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手术安全2、减少手术并发症的发生。
（共100分）术前管理30分1、是否元善术前准备。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。
3、是否严格按照手术分级管理制度实施手术。
4、手术前手术者及麻醉医师杳看情况，告知情况，协议书签字情况。
5、手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。
1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸片、乙肝两对半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。
（2）其他必要的检验、检杳。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、术前小结、手术审批。
4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。
）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。
6、凡属于《江苏省手术分级管理规范（2010）版》中三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。
7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。
&高值耗材使用必须签订同意书，特殊材料及植入物需另备协议。
9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊，并执行会诊意见。
10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前2小时，填写书面《暂停手术通知单》交麻醉科、手术室。
2017年围手术期管理质控标准
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理,标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规.术中不谈论与手术无关的事情.术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》.
10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的,扣1分
11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人,扣1分
管理目标
检查内容
检查标准
检查方法及扣分标准
1、保障手术安全
2、减少手术并发症的发生。
术后管理
20分
1、术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况
2、术后手术者应认真查看病人并做好记录
2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分;抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的，每份扣1分;未摘除假牙或者有其他不完善情况的，每份扣1分。
3、现场查看当日手术病例，手术人员未提前进入手术室的，扣1分；术前无手术相关问题讲述的，扣1分；未准时开始手术的,扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分.
检查科室术后运行病历
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分.
3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1分。
5、抽查麻醉科术后访视记录,未按规定进行访视，一份扣1分;检查术后病历,查看交接记录及签字,无记录及签字者，每份扣1分；
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竹溪县中医院2017年医疗质控方案这次会议，既是绩效考核落实会，也是2017年的医疗质控会。
2016年医务管理工作在院领导的正确领导下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成绩：一是健全了质控组织，组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织；二是质控到位，坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查，达到全覆盖，共组织检查活动达40余次，并及时召开医疗质量通报会，对我院的医疗质量有了积极的促进作用。
三是管理下沉，充分发挥了二级质控作用，坚持每月对各科室进行考核，坚持每月出一期质量通报，使科室管理工作逐步规范；四是以病历质量为抓手，抓好环节质量和终末质量控制，全年共检查的病历300余份，发现问题病历100余份，对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分，并进行了督导整改，使我院的甲级病历率逐步提高。
五是组织培训到位，组织全院医师参加院级培训三次，组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。
以科室为单位经常性的组织业务学习，讲座，年轻医师的三基水平得到了很大提高，今年考过执业医师达5人，执业助理医师达6人。
六是医疗安全得到保证，降低不良安全事件的发生，召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会，医疗纠纷发生率比往年大幅度下降，今年共发生纠纷4起，医疗投诉11次，都得到了有效妥善的处置。
虽然取得了一定的成绩，但也存在了诸多不足，主要是制度落实不足，执行力不强，奖惩兑现不到位。
2017年的医务管理工作到底怎么进行；医疗质量如何保证；如何确保医疗安全；医院绩效考核办法怎么落实；省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓；我们医院的突出问题怎么整改；管理制度、执行力如何着陆。
是这次会的主要议题：我认为：开展如何工作，归根结底就是游戏规则，只有定好的游戏规则，操作起来才便于执行。
【玩有玩的规则：比如：打牌有打牌的规则：10元还是20元，上楼还是不上楼，查叫还是不查叫等等，这些规则都要提起讲好，操作起来就不会赖皮。
】【管理有管理的规则：如来自管理思维中，一个小聪明毁掉的前程的小故事：“有个女孩刚毕业就去了法国，开始了半工半读的留学生活，渐渐地，她发现当地的公共交通系统的售票处是自助的，也就是你想到那个地方，根据目的地自行买票，车站几乎是开放式的，不设检票口，也没有检票员，甚至连随机性的抽查都非常的少。
她发现了这个管理上的漏洞，或者说以他的思维方式看来是漏洞，凭着自己的才聪明劲，精确地估算了这样的一个概率：逃票而被查到的比例大约仅为万分之三。
从此之后，她便经常逃票上车。
四年过去了，名牌大学的金字招牌和优秀的学业成绩让她充满了信心，开始频频的进入巴黎一些跨国公司的大门，推销自己。
这些公司先是热情有加，然而数日后，却又婉言相拒，一次次失败，是她愤怒。
最后一次，她冲进了某公司人力资源部经理办公室，要求经理对于不录用给一个合理的理由，然而，结局却是她始料不及。
因为查了她的信用记录，发现有三次乘公交车逃票被处罚的记录，给出的结论是，不尊重规则，且善于发现规则中的漏洞并恶意使用，不值得信任。
”】第一个例子，就是要提前制定规则，大家在一起才会玩的开心，不会扯皮。
今天我们在这说的就是制定规则的过程；第二个例子，就是要遵守规则，发现漏洞不要恶意使用。
在今后的医务管理中，就是要遵守规则，就不存在得罪人了。
同时，更不要发现漏洞不要恶意使用。
在以前的检查中，就有这样的现象发生，这个星期到我们科室检查了，下个星期就不会来检查，质量开始下滑，书写不及时。
为了堵住这个漏洞，今年的检查实行随意性和随机性，不定时。
对于工作不配合的，也可以盯着某一个科室，直到消灭漏洞为止。
上午我在办公室看电子病历，下午到科室抽查纸质病历，指着靶子打。
而且到那个科室没有规律。
也就是说，既然到了某个科室，是带着问题去的，也必然会查到问题。
当然，这个游戏规则也包括我们的执行者，如果不能严格执行，就会失去制定规则的意义。
今天，我们探讨的是我们医院在医务管理上的规则。
2017年的医务管理工作：是以质量管理为主线，以《医院绩效考核办法》为蓝本，以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院存在的突出问题。
重点是强化落实。
强化执行力度。
尊重游戏规则，尊重管理规则。
《医院绩效考核办法》中，对于医疗质量考核给了8分值，如何运用好这8分值，是2017年医疗质量管理工作的重点，也是制度落实的关键点。
对于医疗环节指标中的10分值，医务管理也占了很大的分值，如运行病历上交及时性，出院7日内未上交扣0.1分，一月内仍未上交扣1分，实际是扣1.1分，占了很大的份额；抗生素使用达标率（住院病人不超过60%，门诊病人不超过20%），随机抽查10归档病历，（几率还是相当的高）每上升1%扣0.1分；工作纪律对于医务部分主要是各种培训，迟到、早退扣0.1分，缺席再扣0.1分。
临时性任务不服从安排的一次扣0.5分。
医疗质量考核8分值将以月考核、病历质量及核心医疗制度执行考核为主。
一是加强月考核，主要考核科室的质量管理，以落实科室几大质控的记录本为主。
每月20日科室考核。
满分100分，占绩效考核分值的20%。
1）、医疗质量持续改进记录本：（25分）要求：质控记录完整，无缺项。
每周科内质控检查一次，内容完整，检查涉及科室管理方方面面，改进措施得力，操作性强，有对上周的改进效果评价分析。
处罚：缺一周未记录扣8分，缺一项扣2分，记录不符合要求每项扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，扣25分。
2）、会诊记录本：（5分）要求：会诊记录登记完整，会诊医师处未填写，扣申请科室的分值。
处罚：缺一项扣1分，一月内无会诊病例不得分。
考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。
3）、交接班记录本：（15分）要求：每天对交接班一般项目填写完整，对于新入院、手术、分娩、危急重病人做到班班有交接，内容必须包括主诉，生命体征及体格检查，处理及观察和注意事项等。
交接班记录做到医护相符。
处罚：整天无交接记录扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一个病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般项目漏填每处扣0.5分。
考核时找不到记录本或未在住院科室，扣15分。
4）、疑难病例讨论记录（5分）要求：病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”，参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员，记录本有讨论记录。
（要有分人意见、总结结论），记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论（无疑难病例，轻重找重病历，每月必须有一例进行讨论）。
科主任或具副主任医师以上职称医师主持。
内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。
记录应有主治医师以上人员审核签名。
处罚：记录一处不符合要求扣0.5分，一月内无讨论病例扣5分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。
5）、死亡病例讨论记录（5分）要求：病区设“死亡病历讨论记录本”。
死亡病例均有讨论记录。
死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。
死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。
内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。
处罚：记录一处不符合要求扣0.5分，有死亡病例未讨论一例病例扣5分，超过一周扣3分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。
6）、危急值管理：（10分）要求：科内设“危急值登记本”。
接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
并正确执行。
同时，要对危急值进行处理、分析及效果评价，并在病程中记录。
处罚：漏登1人次扣4分,登记不规范、漏项、错项每处扣2分，未在病程中记录扣5分，记录不到位每处扣2分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣10分。
7）、病案质量管理（20分）要求：科室设有病历检查记录本，按病历质量评价标准，每月对运行病历和终末病历进行质控检查，各不少于20份；处罚：无运行病历和终末病历检查记录本，不得分，缺一份扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。
8）、医疗纠纷及投诉管理（15分）要求：应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确。
及时报告，及时处置医疗不良事件。
积极全程配合处理发生的医疗纠纷。
处罚：无医疗差错事故记录本不得分，记录不完整扣4分，未及时报告扣4分，未及时处理扣4分，不配合处理扣6分，未全程参加，缺一次扣3分。
考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。
二是以病历质量为抓手，不断提高医疗质量，对运行病历和终末病历进行不定期检查，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分。
实行量化考核。
逐步消灭丙级病历，减少乙级病历，达到提高甲级病历率的目的。
（未按时完成的病历重点查，完成了的病历重点查病历的逻辑性，主要治理乱检查乱治疗问题，表现在病程记录的书写上，未防止病程记录粘贴复制，应付完成病历书写，对病程记录书写情况重点检查，病程记录要做到一问一答，重点检查，重点治疗要有医嘱，病程中要记录为什么要检查，治疗，结果要有记录、分析。
凡是复制粘贴，不符合逻辑的病程记录，视为未书写病程【符合逻辑的病程基本要求：医嘱上的内容诊疗在病程中有记录分析。
必须做检查、治疗要与医嘱一致，医嘱与收费一致，并在病程记录中进行记录并分析】）满分100分，占绩效考核分值的40%。
1）、抽查发现丙级病历，给予重处，一份丙级病历扣5分，同时，书写者本人脱产科室到医务科上班一周，如一个科室出现2份以上丙级病历，2人同时到医务科上班，科室排不开班次的，主任、副主任亲自上一线班，参加排班，主要是因为未履行管理职能不到位。
2）抽查发现乙级病历，扣3分，3）随机抽取归档病历和日常随时检查运行病历，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分，甲级病历率为达到90%，每下降1%扣2分。
注：病历的完成及时性，是以书写打印的为准，只完成电子病历而未打印的视为未及时完成；病历是指运行病历和归档病历；检查方式是不定期、定时，随机抽取科室。
三是加强核心制度落实，对于违反核心医疗质量或执行制度不到位进行考核。
主要以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院的重点问题1）依法执业的问题：主要表现在签字与冠签方面。
一是该患者或是患者家属需要签字的地方，无患者签字，或签字不符合逻辑的（主要表现为张冠李戴、无委托签字、按指印无注明）每处扣2分，医务人员代签的发现一次扣5分；二是病历书写者该签字而未签字的一处扣2分，签字不易辨认的一处扣1分；三是无执业资质，需要有执业资质及时冠签而未冠签的，每处扣3分，有执业资质，需要上级医师签字而未签字的每处扣1.5分。
未签时间或时间签写不完整，每处扣1分。
2、三级医师查房制度：三级医师查房包括主治医师查房记录、医师日常查房记录、副主任或主任医师查房记录。