三级医院科室自评表
三级甲等综合医院自评报告书
三级甲等综合医院自评报告书同志们:一八九六年，在我们脚下的这块土地上，西医被首次引进，为乐山的民众带来了福音。
一九一一年，在这里建起了乐山的首家医院，近百年来，先辈们，还有我们，“仁爱济世，精诚行医”，在这家医院救治了无数的病患者，在乐山百姓中逐渐形成了良好的口碑。
近年来，通过你们的努力，医院管理、技术水平、医疗质量、医疗安全、教学科研等各方面有了长足的进步，已经基本达到了最新的三级甲等医院的标准要求。
但是，我们还没有正式拿到三级甲等医院的牌牌～我们还不是区域内名正言顺的最高等级医院的员工～同志们，我们就甘于这样吗, 不!我知道，你们不会甘于这样～全院员工都不会甘于这样～在医院第六届四次职代会上职工代表们已经提出了强烈的要求，要求全院职工齐心协力，在今年通过省卫生厅的三级甲等医院评审验收。
医院办公会研究后决定:从今天起正式启动创三甲评审验收冲刺阶段的工作。
一、为什么要创建三甲医院,经过上百年洗礼，无数先辈的辛劳，我院已经发展成为乐山市最大的综合性公立医院，事实上全面承担起了乐山市境内及周边地区急、危、重、疑难病人的救治任务。
随着我国经济的发展、医疗保障制度的建立与完善，人民群众的健康意识、健康需求日益增加。
乐山市现有350多万人口，随着人类疾病谱的变化和人口老龄化，乐山区域内慢性病、老年病及各种急、危、重症病人呈逐年上升趋势，就医人群、就医需求，尤其对优质医疗资源的需求明显增加。
国家下一步将设立区域性医学中心，在政策和投入等多方面重点支持。
目前，四川省卫生厅、乐山市卫生局已将我院作为政府主管的三级甲等综合医院纳入了省、市医疗卫生资源区域规划。
我们必须要通过三级甲等医院评审验收。
才能名正言顺地作为乐山市医疗、教学、科研的中心。
因此，通过三级甲等医院评审验收是乐山市医疗卫生事业发展的需要～是着力满足乐山民众日益增长的健康需求的需要～我院在第一评审周期内的1990年、1999年通过了“二甲”、“三乙”医院评审，2004年通过了“三乙”医院复审。
三甲复审自评报告明细
自评报告明细第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2014年10月1日，医院正式迁至占地183亩现代化新院区。
按照卫生行政部门设定的三级医院标准开展医疗服务，医院保持适度规模发展。
临床科室主任、护理人员、工程技术人员配比标准均达到卫生行政部门设置标准。
医院所有诊疗科目均符合卫生行政部门规定，对照三级眼科评审标准，一二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门设定的标准，科室总数54个，临床科室数量21个，医技科室数量8个。
除眼科外，设耳鼻喉、口腔颌面外科各1个病区。
中医眼科被国家中医药管理局“十二五”评定为重点专科。
医技科室人员、设施、技术等符合省级卫生行政部门标准。
主要问题：十三个重点病种与八种手术质量与其他专科医院无对标数据，手术统计编码正确率有待提高。
二、科学规范的医院内部管理机制医院坚持公益性发展，始终将“防盲剔苦、治病救人”宗旨贯彻整个医疗当中，自1995年至今，医院被河北省卫生厅指定为视中培训基地，开展了全省眼科师资队伍的培训，先后两次承担了国家卫计委主办的全国眼科流行病学调查工作，并获得一手资料。
为2020年我国实现可避免盲（白内障、青光眼、屈光不正、斜弱视、沙眼）做了大量的基础工作。
医院每年都获得市级文明单位称号，2015年获得“全国文明单位”称号。
医院被河北省验收定位眼科临床住院医师培训基地。
我院作为公立医院改革试点医院，2011年参加了卫生部临床路径工作试点，眼科6种常见病纳入临床路径管理。
2015年，将全院30%的病种纳入临床路径管理。
计划到2017年实现70%以上病种实现临床路径软件管理，有6个眼科病种实行单病种质量控制。
医院以中华医学会编著的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》和协和医科大学编著的《眼科、口腔、耳鼻喉诊疗常规》作为临床诊治的指南和规范；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准，制定本院《护理技术操作流程及评价标准》、《疾病护理常规》和《护理技术操作并发症预防措施及应急处理》。
2013病案科三级医院评审自评表
平谷区医院三级医院评审自评表
检查标准
检查要点
【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽 可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规 范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量。 【Ｃ】 1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科 别等基本信息。 2．为急诊留观患者建立留观病历。 3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持 续改进病历质量。 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、 性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2．有唯一识别病案资料的病案号。 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时 对所需病案的可及性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。
检查要点
自评结果
2．保证病案的完整性、连续性。 3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问 题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范， 调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要 求，体现三级医师负责制。 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操 作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 4．27．2．4住院病案首页应有主管 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依 医师签字，应列出患者所有与本次诊 据。 疗相关的诊断与手术、操作名称。 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不 良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地 填写在病案首页中，无遗漏。 4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持 续改进有成效。 【Ｃ】 1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范 》。 2．相关人员知晓岗位职责。 4．27．2．5病程记录及时、完整、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 准确，符合卫生部《病历书写基本规 1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析 范》。 、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进 提高病程记录质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。 【Ｃ】 1．保持病案的可获得性。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
重点专科-自评模版
三级中医医院评审中医特色部分---重点专科自评模版（2012年版）**医院等级评审办公室3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表注：（一）中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。
（二）临床科室命名可采用以下方式：1．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。
2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。
3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。
（三）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。
临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。
（四）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。
（五）3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。
专家签名：检查时间：年月日3.2临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院科室注：1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。
当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。
专家签名：检查时间：年月日中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
医院职能科室月度工作计划、目标及总结自评表
医院职能科室月度工作计划、目标及总结自评表医院职能科室月度工作计划、目标及总结自评表职能科室月度工作计划、目标及总结自评表部门：自评人：202*年月日类别工作计划内容完成情况整体工作自评标准完成工作数量日常超额完成工作工作量饱和工作量不饱和工作量严重不饱和服务质量完成工作质量专业高于目标要求管理符合目标要求与目标要求有一定距离与目标差距较大科室管理工作整体难度学习难度较大培训难度适中整体比较容易没有难度易其他本月工作总结及建议：分管院长阅后意见：说明：1、完成情况分“已完成”、“未完成”、“进行中”、“未开展”三种情况。
2、自评人根据当月工作完成的数量、质量、难度三种情况客观评价3、每月初（不超出五个工作日）将上月自评表交医院办公室。
自评医院质量管理202*年度月、周重点工作计划安排医院质量管理202*年度月、周重点工作计划安排一月份：1、2、3、4、5、6、7、8、督促召开全院评审工作任务落实工作会议。
完成202*年度科室资料归档，完善各级质量管理组织，结构名单，制度，职责文件的存档。
起草迎接评审“应知应会知识手册”的编写工作。
编辑评审自评条款项目书，起草申报二甲评审报告。
完成对各职能科室的月工作总结指导，意见反馈工作。
编写完成月“质量管理简报”工作。
督促护理部规范各护理单元急救药品备存种类、数量、规格工作，将配备记录表报质量管理科备案。
二月份：1、参加全院评审工作任务完成情况汇报工作会议，记录完成信息，形成上报材料。
2、统计向评审领导小组报告，医院目前不能落实的专业项目，商定解决措施。
3、落实督查“危急值”报告登记，处理、记录情况，4、抽查门诊工作，门诊病历书写情况。
5、建立医疗、医技、护理各专业“技术标准”，“疾病诊疗规范”和“技术操作指南”。
6、抽查医疗、护理人员“三基三严”，进行闭卷考试。
7、完成对各职能科室的月工作总结指导，意见反馈工作。
8、编写完成月“质量管理简报”工作。
三月份：1、参加全院评审工作任务完成情况汇报工作会议，记录完成信息，形成上报材料。
三级医院评审自评报告
综合医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系邮政编码..目录1、第一部分医院综合管理情况报告2、第二部分医院基本情况3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标⑵单病种质量指标⑶实施临床路径病种一览表⑷重症医学（ICU）质量监测指标⑸医院感染控制质量监测指标⑹自评结果一览表⑺自评结果汇总表..第一部分医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）..第二部分医院基本情况..............................第三部分医院评审涉及的基本数据表1住院患者医疗质量与安全监测指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第二节（住院患者医疗质量与安全监测指标）解读进行统计。
....z.表1-1.... z.....表1-2........表1-32012年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3椎管麻醉1-3-1-4神经阻滞麻醉1-3-1-5其它麻醉合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年....1-3-3由麻醉医师实施心肺复治疗例数/季/年1-3-4麻醉复（Ｓｔｅｗａｒｄ醒评分）管理例数/季/年....1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年....表1-42012年手术并发症与患者安全指标1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度........1-4-2 医院跌倒/坠床发生率及伤害严重程度....1—4—3 择期手术后并发症：择期手术后并发症发生率 %，并发症例择期手术例1—4—3—1 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡1—4—3—2手术后伤口裂开1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓1—4—3—4手术后出血或血肿1—4—3—5 手术后髋关节骨折1—4—3—6 手术后生理与代紊乱1—4—3—7 手术后呼吸衰竭1—4—3—8 手术后败血症1—4—4 产伤发生率1—4—4—1产伤——新生儿1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率1—4—6输血∕输液反应发生率....1—4—7手术过程中异物遗留发生率1—4—8医源性气胸发生率1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生....表22012年单病种质量指标注：请依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章（日常统计学评价）第三节（单病种质量指标）解读进行统计。
三级医院评审病理科自评报告范文
三级医院评审病理科自评报告范文英文回答：Self-Assessment Report: Pathology.Introduction.The Department of Pathology is a key component of the hospital's clinical diagnostic and research capabilities. The department has a team of experienced and highly skilled pathologists and technical staff dedicated to providing high-quality, accurate, and timely diagnostic services to patients.Scope of Services.The department offers a comprehensive range of pathology services, including:Histopathology.Cytopathology.Hematopathology.Forensic pathology.Clinical chemistry.Microbiology.Molecular pathology.Quality Management.The department is committed to providing high-quality services that meet the needs of patients and clinicians. The department has implemented a comprehensive quality management program that includes:Regular internal audits.External proficiency testing.Continuous education and training for staff.Equipment.The department is equipped with state-of-the-art equipment, including:Automated tissue processors.Immunohistochemical staining systems.Fluorescence microscopes.Molecular diagnostic platforms.Research.The department is actively involved in research to improve diagnostic methods and develop new therapies for diseases. The department collaborates with otherdepartments within the hospital and with external research institutions.Education.The department provides training to medical students and pathology residents. The department also offers continuing medical education courses for practicing pathologists and clinicians.Staff.The department has a team of experienced and highly skilled pathologists and technical staff. The pathologists are board-certified and have expertise in a variety of subspecialties. The technical staff is trained and experienced in performing a wide range of laboratory tests.Conclusion.The Department of Pathology is a vital part of the hospital's clinical and research capabilities. Thedepartment is committed to providing high-quality, accurate, and timely diagnostic services to patients. The departmentis well-equipped and staffed to meet the needs of patients and clinicians.中文回答：三级医院评审病理科自评报告。
2013病理科三级医院评审自评表
操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。
2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：
（1）核对申请单与涂片是否相符。
（2）细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例
4．17．4．4有保证细胞学 诊断规范、准确的相关制度 。
除外。 （3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审 签字发出。
4．17．5．2支持下级医院 解决病理诊断问题。
3．能够开展病理医师住院医师规范化培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
临床医师随时沟通的相关制 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
度与流程，解释病理检查结 1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
术方案提供支持。
2．定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
【Ａ】符合“Ｂ”，并临床科室对病理科的满意度高。
【Ｃ】
1．有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。
2．开展与下级医院日常病理会诊。
4．17．1．1病理科应具有 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章
与其功能和任务相适应的服 、标准的要求。
务项目。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医
疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款 。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。 【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
【Ｃ】
1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形
式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通
知临床医生。
三级医院评审病理科自评报告范文
三级医院评审病理科自评报告范文一、前言病理科是医院重要的医技科室之一，主要负责对临床手术、活检、脱落细胞等生物样本进行病理学检查和诊断。
病理科的工作质量直接影响到临床诊断和治疗，对患者生命安全具有重要意义。
为了提高病理科工作质量，确保医院达到三级医院评审标准，我们对病理科进行自我评估，查找存在的问题，并提出改进措施。
二、自评内容1.组织架构与人员配置病理科设有病理诊断室、技术室、取材室、免疫组化室等部门，部门设置合理。
病理科现有专业技术人员15人，其中高级职称4人，中级职称6人，初级职称5人。
人员配置满足工作需要，具备较强的专业技术能力。
2.设备与设施病理科拥有先进的病理设备，包括全自动染色机、切片机、显微镜、病理图文系统等。
同时，病理科设有独立的病理档案室，档案管理规范，便于查阅和借阅。
3.工作流程与质量控制病理科严格遵循国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病案质量控制标准（试行）》的要求，制定了一系列工作流程和质量控制措施。
例如，术中快速冰冻病理诊断工作制度、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度等。
在工作中，病理科加强环节质控，确保病理诊断报告的准确性和及时性。
4.培训与教育病理科重视员工的培训与教育，积极参加各类学术活动，提高业务水平。
近三年，病理科组织业务学习培训20余次，参加国家级、省级、市级学术会议30余人次。
此外，病理科还与国内知名病理专家开展合作，邀请专家授课，提升科室整体实力。
5.临床沟通与会诊病理科注重与临床科室的沟通与协作，建立了一套完善的临床沟通制度。
对于疑难病例，病理科积极组织多学科会诊，提高诊断准确性。
同时，病理科还开展远程病理诊断服务，为基层医疗机构提供技术支持。
6.安全管理与感染控制病理科高度重视安全管理与感染控制工作，制定了一系列规章制度，确保实验室安全。
例如，病理科安全管理规范、病理科消毒隔离制度等。
科室定期进行安全检查，加强生物安全、化学安全、物理安全等方面的管理。
三级公立医院绩效考核自评报告(2020 版)
三级公立医院绩效考核自评报告（2020 版）
（参考提纲）
一、医院基本情况
医院提供考核年度与数据分析密切相关的主要信息，如医院性质、编制床位数、实际开放床位、编制人数、合同制人数、医药护技人数，麻醉、儿科、重症、病理、中医医师的占比等。
二、考核指标自评情况
（一）简述医院在绩效考核工作中如何组织实施。
（二）对照三级公立医院绩效考核指标（见附表），分析医院管理工作亮点，指标结果情况以及存在问题等。
三、绩效考核工作意见建议
通过自评，针对绩效考核实施过程遇到的困难和问题，提出对下一步绩效考核工作的意见建议。
附表：三级公立医院绩效考核指标统计表
153
附表
三级公立医院绩效考核指标统计表
154
155
156
注：每个指标均以10 分为满分，总分应当为560 分。
“—”线对应的指标，只需填写自评得分，不需填报数值。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
5分
抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2—5维护和尊重患者的合法权益
10分
2—5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。
4分
未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分
查阅近三年有关资料,现场调查门诊或住院患者20人
2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。
随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果
2—3—3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。
5分
无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分,举报电话无记录或记录不详的扣2分,对意见或举报事项无调查处理结果扣3分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1—1—1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理.
三级公立医院绩效考核自评报告
三级公立医院绩效考核自评报告一、引言作为一家三级公立医院，我院一直致力于提供优质的医疗服务，不断提高医疗技术水平和管理效率。
本文将就我院的绩效考核情况进行自评，并提出改进方案，以进一步提升绩效水平。
二、医疗服务绩效评估1. 治疗效果评估我院积极采用先进的医疗技术和设备，全面提升医生的医疗水平。
通过严格的病历管理和术后随访，有效提高了治疗效果评估的准确性和客观性。
2. 患者满意度评估为了更好地满足患者的需求，我院加强了患者服务意识的培养和团队协作能力的提升。
通过定期开展患者满意度调查，识别问题并及时解决，有效提高了患者满意度评估的水平。
3. 医疗质量评估我院建立了严格的医疗质量管理体系，并加强各个环节的监控与改进。
通过病案质量评估、手术风险评估等方式，有效提高了医疗质量评估的科学性和客观性。
三、经济效益绩效评估1. 成本控制评估我院注重资源的合理配置和成本的控制，通过制定合理的采购计划、节约能源用品等措施，有效控制了医疗服务成本，提高了经济效益绩效评估的水平。
2. 医疗服务收入评估我院加强了医疗服务价格的合理制定和收费规范的执行，通过优化收费结构和提高服务质量，有效提高了医疗服务收入评估的水平。
四、科研创新绩效评估1. 科研项目评估我院积极推动科研项目的开展，加强了科研项目的管理和评估。
通过对科研成果的转化和应用，有效提高了科研项目评估的水平。
2. 创新技术评估我院重视创新技术的引进和应用，积极开展学术交流和合作研究，通过提升技术水平和引入新技术，有效提高了创新技术评估的水平。
五、绩效考核改进方案1. 进一步完善医疗服务质量管理体系，加强对医疗质量的监控和评估，提高医疗服务质量评估的准确性和客观性。
2. 加强患者满意度调查和问题解决，注重患者需求的反馈和改进，提高患者满意度评估的水平。
3. 加强医疗服务成本的控制和管理，优化资源的配置和利用，提高成本控制评估的水平。
4. 提高科研项目的管理和评估水平，加大对科研成果的转化和应用力度，提高科研创新绩效评估的水平。
三级公立医院绩效考核指标自评报告
三级公立医院绩效考核指标自评报告一、前言随着医疗卫生体制改革的不断深入，我国对公立医院绩效考核工作给予了高度重视。
为了进一步提高医疗服务质量，提升医院管理水平，确保医院可持续发展，本报告依据《三级公立医院绩效考核指标体系》的要求，对我院过去一年的绩效考核指标进行自评。
现将自评情况报告如下。
二、医院基本情况（一）医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等公立医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX 平方米。
现有编制床位XX张，实际开放床位XX张。
设有临床、医技、行政等XX个科室，拥有在职职工XX人，其中卫生技术人员XX人，高级职称人员XX人。
（二）医疗服务能力1. 医疗服务量：过去一年，我院门诊量为XX人次，住院患者数为XX人次，手术量为XX台。
2. 专业技术水平：我院具备较强的专业技术水平，开展了XX项新技术、新项目，其中XX项达到国内领先水平。
3. 医疗质量：我院严格执行医疗质量控制制度，加强内涵建设，医疗质量持续提升。
三、绩效考核指标自评（一）医疗质量指标1. 患者满意度：通过问卷调查、现场访谈等方式，对患者满意度进行测评，结果显示，患者总体满意度为XX%，较去年同期提高XX%。
2. 医疗安全：加强医疗安全管理，降低医疗差错事故发生，医疗安全指标达到XX%，较去年同期下降XX%。
3. 诊断准确率：提高诊断准确率，诊断准确率达到XX%，较去年同期提高XX%。
4. 治疗有效率：加强治疗管理，提高治疗有效率，治疗有效率达到XX%，较去年同期提高XX%。
（二）运营效率指标1. 床位周转率：加强床位管理，提高床位周转率，床位周转率达到XX次/床，较去年同期提高XX%。
2. 平均住院日：缩短平均住院日，提高医疗服务效率，平均住院日为XX天，较去年同期缩短XX天。
3. 医疗收入结构：优化医疗收入结构，提高医疗技术收入，医疗技术收入占比达到XX%，较去年同期提高XX%。
4. 成本控制：加强成本控制，降低医疗成本，成本利润率为XX%，较去年同期下降XX%。
三级医院评审自评表
逐条对照自评表—药事部分
评审
标准
评
级Hale Waihona Puke 评审要点逐条对照自评编号
达标
存在问题
解决存在问题的建议
途径
责任人
【评审标准：x.x.x.x；评级：A（达到评审要点中A款要求，B、C类推）、B、C、D（评审要点C款要求中有一点或以上未达到）；编号：C、C1、B、B1、A等；达标：Y（是）/N（否）；问题和解决建议均可多行，宜详尽。若存在问题可以在班组内部消化，要在建议中注明解决期限；途径：指解决存在问题的途径，选填B（班组消化）K（科室解决）Y（院部协调）N（目前难以解决）；责任人：要求手写签名，落实到评审要点具体要求点。】
三级医院科室自评表
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
《三级医院评审标准》科室自评表Fra bibliotek
医院各科室自我鉴定范文
医院各科室自我鉴定范文
尊敬的领导：
您好！我是XX医院XX科的一名医生，我非常荣幸有机会向您展示我们科室的自我鉴定。
作为医院的重要组成部分，我们一直致力于提供高水平的医疗服务和优质的护理工作。
首先，我们科室拥有一支高素质、专业技术过硬的医护团队。
所有团队成员具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，持续学习和自我提升是我们的信念。
我们在学术研究方面积极探索，注重与其他科室的交流合作，以进一步提高我们的医疗水平。
其次，我们拥有先进的医疗设备和设施。
科技的不断发展使我们能够提供更精准、更高效的医疗服务。
我们不断更新设备，并进行维护和质量监控，以确保设备的正常运转和安全使用。
第三，我们积极开展科室内外的各项工作。
在科室内部，我们注重团队合作和沟通，每周定期举行科研讨论和病例讨论，以促进知识的分享和技术的提升。
在科室外部，我们积极参与医院的各项活动和公益活动，以回报社会和服务患者。
最后，我们时刻关注患者的需求，并全心全意为患者提供安全、舒适的医疗环境和高品质的医疗服务。
我们尊重患者的选择和意见，积极倾听和解答患者的问题，为患者提供全方位的医疗保健服务。
在今后的工作中，我们将继续不断提高自身素质，加强团队合作，提升医疗技术和服务水平，以更好地回应各类需求，实现医院整体发展目标。
在这里，我代表XX科的全体医护人员向领导表示衷心的感谢！感谢您对我们工作的关心和支持！我们一定会争取更好的成绩，奉献更好的医疗服务。
再次感谢！
此致
敬礼
XX医院XX科全体医护人员。
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有
培
训
记
录
。
未进行详细分析汇总。
有记录。
1 、有制度。2 、无考核总 结评价。
有会议记录及台账记录。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.4.1 医院与科室领导掌握现 行的有关法律法规和部 门规章，并能够定期参 加 管理技能培训，掌握管 理 技能。
评审要点
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
【C】 1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培 训。 2.相关管理人员接受培训人数不少于 80%，培训时数每人每年不少于 12 A 个学 时。 【B】符合“C”，并 医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具 。 【C】 6.2.5.1 有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院 建立医院运行与医疗业 工作需 务指标体系，定期进行 B 要定期报告。 分 【B】符合“C”，并 析、检查、改进管理工 能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、 作。 检查。
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
有制度可寻，有查房记录台 账 ， 有 会 议 记 录 。
A
A
有会议记录及台账记录。
A
有 组 织 结 构 图 。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.2.2 依据医院组织架构，制 定 全院性工作制度和流 程，明确各部门职能划 分，体现分层管理。各 部 门据此制定内部工作制 度和流程。
评审要点
【C】 1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相 关问题。 3.院领导深入科室，开展行政查房。 4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 【B】符合“C”，并 院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。 【A】符合“B”，并 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使 用等事 项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示 。 【B】符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 【C】 有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 【B】符合“C”，并 组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。 【A】符合“B”，并 医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准
6.2.1.1 实行院长负责制，院级 领 导应把主要精力用于医 院管理工作，职责范围 明 确，认真履责。 6.2.1.2 医院应对重大决策、重 要 干部任免、重大项目投 资、大额资金使用等事 项 （三重一大）须经集体 讨 论，集体决策并按管理 权 6.2.2.1 医院有明确的组织架构 图，能清楚反映医院组 织 架构。
评审要点
自选结果 通
过
依
据未 通 过 原 因
6.2.2.3 加强管理部门的效能建 设，实行目标管理责任 制。
6.2.3.1 部门内或部门间建立恰 当的信息传达和沟通协 调机制，建立多部门共 同 参与的联席会议制度， 定 期召开会议并有记录。
【C】 1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。 2.有各部门工作制度和流程。 3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。 【B】符合“C”，并 A 1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。 2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。 【A】符合“B”，并 管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率 100%，并自 【C】 1.实行目标管理责任制，有考核办法。 2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。 3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。 B 【B】符合“C”，并 1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。 2.落实目标考核奖惩措施。 【A】符合“B”，并 实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。 【C】 1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作 会议（如 职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机 制。 2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项 A 贯彻落 实及协调等工作，每季度至少召开 1-2 次，并有记录查询。 3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。 【B】符合“C”，并 1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。